謝 武 覃武海 林麗云 楊壽松 陸石俊 易敏銘
非酒精性脂肪性肝病(Nonalcoholic fatty liver dis-ease,NAFLD)是指除外酒精和其他因素導(dǎo)致肝損害,以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征[1]。NAFLD是目前我國(guó)常見的慢性肝病之一,隨著近幾十年來我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展,物質(zhì)豐富,飲食結(jié)構(gòu)改變,導(dǎo)致NAFLD的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。由于NAFLD起病隱匿,發(fā)展緩慢,常無癥狀,病情易反復(fù),因此NAFLD的早期干預(yù)具有重要意義。本研究基于紅外熱成像特征圖判定非酒精性脂肪性肝病患者體質(zhì),并使用中藥辨證進(jìn)行干預(yù),效果顯著?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料將2018年10月—2019年10月就診于我院肝病科門診的60例非酒精性脂肪性肝病患者行肝區(qū)紅外熱像檢查,并根據(jù)體質(zhì)進(jìn)行中藥治療;受試者性別、年齡、病程比較,均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡在18~65歲,性別不限;③知情同意,自愿受試,知情同意過程符合藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范(GCP)的規(guī)定。NAFLD西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組修訂的《非酒精性脂肪性肝病診療指南 (2018年修訂版)》[2]。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①酒精、藥物、妊娠等及病毒性肝炎所致肝損傷;②心、腦、腎、肺等生命活動(dòng)重要臟器有嚴(yán)重的原發(fā)性疾病患者;③妊娠期、哺乳期婦女;無獨(dú)立行為能力的患者;④根據(jù)研究者的判斷,會(huì)導(dǎo)致降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他病變;⑤過敏體質(zhì),或已知對(duì)使用中的藥物成分過敏者;⑥正在參加可能干擾結(jié)論的其他藥物臨床試驗(yàn)的患者;⑦嚴(yán)重精神疾病或有自殺傾向的患者。
1.3 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)
1.3.1 剔除標(biāo)準(zhǔn)①入組后未曾使用試驗(yàn)用藥者;②試驗(yàn)期間因其他疾病而影響藥物療效判斷者;③合并使用本方案之外的中西藥或中途自行換藥。統(tǒng)計(jì)分析前,由統(tǒng)計(jì)人員及主要研究者討論判斷病例是否剔除。
1.3.2 脫落標(biāo)準(zhǔn)已入組的受試者無論因何退出,只要沒有完成治療周期,均歸為脫落病例。①受試者依從性差;②觀察中自然脫落,失訪、臨床數(shù)據(jù)不全等原因影響療效和安全性判斷;③發(fā)生嚴(yán)重不良事件與并發(fā)癥,不宜繼續(xù)接受臨床研究而被中止。
1.4 研究方法根據(jù)上述納入標(biāo)準(zhǔn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),將60例NAFLD患者行右脅肋區(qū)紅外熱像檢查,記錄右脅肋病變區(qū)域與正常區(qū)域之間的溫差為T1,統(tǒng)計(jì)NAFLD患者中醫(yī)證型;中藥辨證治療4周,治療結(jié)束后再次進(jìn)行右脅肋紅外熱像檢測(cè),再次統(tǒng)計(jì)NAFLD患者中醫(yī)證型;記錄右脅肋病變區(qū)域與正常區(qū)域之間的溫差T2。由同一名有經(jīng)驗(yàn)的具備紅外熱像檢測(cè)資質(zhì)的主治醫(yī)師進(jìn)行紅外熱像儀的操作及結(jié)果判讀。并于治療前后行中醫(yī)證候積分評(píng)價(jià),評(píng)估中藥干預(yù)療效。NAFLD中醫(yī)治療參考《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療共識(shí)意見》制定:①痰濕證。治法:祛濕化濁。主方:胃苓湯加減。藥物:陳皮6 g,厚樸12 g,蒼術(shù)12 g,白術(shù)12 g,豬苓12 g,茯苓15 g,桂枝6 g,澤瀉12 g,炙甘草6 g。②氣郁質(zhì)。治法:疏肝健脾。主方:逍遙散加減。藥物:柴胡12 g,白術(shù)12 g,白芍15 g,當(dāng)歸12 g,茯苓15 g,薄荷12 g,生姜6 g,生甘草6 g。③濕熱質(zhì)。治法:清熱化濕。主方:三仁湯合茵陳五苓散加減。藥物:杏仁12 g,白蔻仁12 g,生薏苡仁 12 g,厚樸12 g,通草10 g,滑石12 g,法半夏12 g,茵陳15 g,茯苓15 g,豬苓12 g,澤瀉12 g,白術(shù)12 g,金錢草15 g,生甘草6 g。④瘀血質(zhì)。治法:活血化瘀。主方:血府逐瘀湯合二陳湯加減。藥物:赤芍12 g,川芎 12 g,桃仁12 g,紅花6 g,當(dāng)歸12 g,柴胡12 g,枳殼 12 g,桔梗12 g,甘草6 g,丹參15 g,法半夏12 g,陳皮6 g,茯苓15 g。
1.5 觀察指標(biāo)觀察患者治療前、治療結(jié)束后的紅外熱像圖右脅肋區(qū)溫差、體質(zhì)變化、癥狀、中醫(yī)證候積分。
1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)正常人群紅外熱像圖右脅肋區(qū)溫差≤0.4 ℃,紅外熱像的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為:治愈:T2≤0.4 ℃;顯效:T1>T2≥0.5 ℃;無效:T1≤T2。有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。
1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料(%)采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 非酒精性脂肪性肝病患者體質(zhì)情況觀察的60例患者中,濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)是非酒精性脂肪性肝病患者中為最常見體質(zhì)類型。見表 1。
表1 非酒精性脂肪肝患者體質(zhì)情況 (例,%)
2.2 治療前后受試者右脅肋區(qū)紅外熱像溫差變化比較經(jīng)治療后患者紅外熱成像溫差變化顯著,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表 2。
表2 治療前后受試者肝區(qū)紅外熱像溫差變化比較 (例,
2.3 受試者治療前后中醫(yī)證候積分比較治療后證候積分變化明顯,說明采用中醫(yī)辨證論治能顯著改善患者的癥狀。見表3。
表3 受試者治療前后中醫(yī)證候積分改善情況比較 (例,
2.4 治療后非酒精性脂肪性肝病患者體質(zhì)情況治療后患者體質(zhì)改善;濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)明顯減少,平和質(zhì)增加。見表4。
表4 治療結(jié)束后非酒精性脂肪肝患者體質(zhì)情況 (例,%)
2.5 非酒精性脂肪性肝病患者治療后臨床療效治療后,60例患者中治愈20例(33.3%),顯效36例(60.0%),無效4例(6.7%),總有效率為93.3%。
NAFLD是引起肝功能異常的常見病,目前在我國(guó)肝臟疾病中居于首位,因此,NAFLD的診斷和治療逐漸被臨床所重視,成為近年來的研究重點(diǎn)。NAFLD是一種與胰島素抵抗(IR)和遺傳易感性密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷,是以肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪蓄積為病理特征,但無過量飲酒史的臨床綜合征,其發(fā)病機(jī)制未明,多數(shù)學(xué)者將其機(jī)制集中在“二次打擊”學(xué)說[3,4]。西醫(yī)對(duì)于此病的治療,主要包括生活調(diào)節(jié)、患者教育、病因治療以及藥物治療等方面,其中控制飲食和增加運(yùn)動(dòng)是NAFLD防治的有效措施。胰島素受體增敏劑有助于改善胰島素抵抗、降低血糖、輔助減肥,多用于合并有糖尿病的NAFLD患者;對(duì)于合并代謝綜合征的NAFLD患者,常常使用多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素(賓)、維生素E等抗氧化保肝藥或他汀類降脂藥物[2]。目前對(duì)于NAFLD尚無特效藥物,西藥治療NAFLD多從機(jī)制上進(jìn)行干預(yù),無法從患者體質(zhì)特點(diǎn)等多角度進(jìn)行干預(yù),因此,療效多不穩(wěn)定,易出現(xiàn)反復(fù),長(zhǎng)期使用他汀類降脂藥物甚至有導(dǎo)致肝功能損害加重或消化性潰瘍等風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)藥對(duì)于疾病的診治,多以整體觀念為基礎(chǔ)、辨證論治為方法,針對(duì)疾病的不同階段和不同體質(zhì)采取相應(yīng)的治療手段。故中醫(yī)藥在治療NAFLD上具有一定的優(yōu)勢(shì),根據(jù)辨證論治,采用中藥組方以及中醫(yī)外治等手段,能顯著改善患者癥狀,并具有不良作用少、不易反彈、遠(yuǎn)期效果確定等特點(diǎn)。
中醫(yī)學(xué)根據(jù)其特點(diǎn),將本病歸屬于“肥氣”“積證”“脅痛”“痰證”等范疇[5]。古代先賢認(rèn)為其病的成因多與情志、飲食、痰濕及瘀血有關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為,本病的形成是肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào),加之痰濕熱邪蘊(yùn)結(jié)于肝而發(fā)[6]。中醫(yī)特色的辨病、辨證體系,對(duì)于不同人群,不同年齡層的患者而言,每種致病因素所起的作用程度不同[7]。中醫(yī)將NAFLD的病程分為早、中、后3期,不同的時(shí)期,其病因病機(jī)的表現(xiàn)也不相同,早期多以氣積、食積為主;中期以脂積、氣積和痰積多見;后期以痰積和瘀積為主要表現(xiàn),本病多以實(shí)證為主,可見本虛標(biāo)實(shí),而瘀、痰、食、脂、氣等積滯之實(shí)貫穿于疾病始終[8]。中醫(yī)將NAFLD的主要病因病機(jī)歸屬為痰濕、瘀血、肝郁、脾虛。將其辨證分為:肝郁脾虛、痰濕阻滯證;痰阻血瘀、濕郁化熱證;濕郁血瘀、肝陰不足證。治療上以化痰祛瘀、清熱化濕、健脾疏肝、補(bǔ)益肝腎方面進(jìn)行論治[9-12]。醫(yī)家用藥、遣方多以此為基礎(chǔ),往往療效顯著。
紅外熱成像技術(shù)是近年來出現(xiàn)的一種新型醫(yī)學(xué)診斷、評(píng)估及檢測(cè)技術(shù),其具有操作簡(jiǎn)便、精確度高、對(duì)人體無損傷等優(yōu)點(diǎn),通過動(dòng)態(tài)全程觀察體表溫度變化,反映組織功能代謝狀態(tài)。因此,紅外熱成像技術(shù)廣泛應(yīng)用于健康評(píng)估、疾病診斷、療效評(píng)價(jià)、針灸經(jīng)絡(luò)研究、中醫(yī)診法及療法的研究等諸多領(lǐng)域。紅外熱成像技術(shù)是將物體體表輻射的功率信號(hào)通過紅外線探測(cè)器轉(zhuǎn)換成電信號(hào)后,將其轉(zhuǎn)化成圖像,在顯示屏上顯示出生成與物體表面熱分布相應(yīng)的熱成像圖[13]。紅外熱成像對(duì)中醫(yī)辨證有高度準(zhǔn)確性及靈敏性,主要體現(xiàn):①紅外熱成像輔助臟腑辨證:正常情況下,機(jī)體的代謝狀況和熱分布情況是有一定規(guī)律的,當(dāng)機(jī)體的臟腑代謝水平出現(xiàn)異常時(shí),就可能導(dǎo)致疾病的發(fā)生。紅外熱成像圖上顯示的臟腑熱能量高低,直接反映了相應(yīng)臟腑功能狀態(tài)。②紅外熱成像輔助六經(jīng)辨證:采用紅外熱成像儀探索皮溫?zé)嵯駡D熱態(tài)分布特點(diǎn)顯示相應(yīng)經(jīng)絡(luò)的病變狀態(tài)。③紅外熱成像輔助辨證,指導(dǎo)治療,為辨證施治提供了一個(gè)較為可靠的客觀依據(jù)[14]。
筆者所居之地地處嶺南,具有熱帶、亞熱帶氣候特點(diǎn),氣候炎熱,降水較多,因此氣候濕潤(rùn),使得濕熱邪氣重,易出現(xiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰濕互結(jié)體質(zhì)。本研究通過紅外熱成像檢查亦發(fā)現(xiàn)濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)是本地區(qū)非酒精性脂肪性肝病的主要體質(zhì)。濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰濕互結(jié)易使人體脾胃失調(diào),無法運(yùn)化身體津液而導(dǎo)致水濕內(nèi)停,使人感重濁黏滯而加重脾胃虛弱。脾為后天之本,運(yùn)化之機(jī),脾胃功能強(qiáng)弱對(duì)于機(jī)體具有重要作用,脾虛胃弱則代謝功能下降,脂質(zhì)代償不佳,使得脂肪堆積肝內(nèi),形成脂肪性肝病,病情反復(fù),逐漸進(jìn)展而成為脂肪性肝炎、肝硬化等嚴(yán)重階段?;诩t外熱成像結(jié)論判定患者體質(zhì)的不同,并根據(jù)體質(zhì)采用中藥干預(yù)具有臨床指導(dǎo)意義,我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)干預(yù)后轉(zhuǎn)歸為平和體質(zhì)的患者數(shù)量明顯增加,治療后中醫(yī)證候積分與治療前比較明顯改善(P<0.01),說明通過調(diào)節(jié)非酒精性脂肪肝患者的體質(zhì),患者的臨床癥狀明顯改善,病情也能得到進(jìn)一步的控制。