顧洪清

子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)是臨床高發(fā)婦科疾病，該癥以異位內(nèi)膜周期性出血及其周圍組織纖維化為主要病理改變，患者常見痛經(jīng)、月經(jīng)異常、異位結(jié)節(jié)等癥狀。研究表明，EMT是造成育齡期女性不孕主要原因之一，EMT中不孕發(fā)生率高達(dá)40%[1]。目前臨床治療EMT方法包括期待療法、藥物治療、外科手術(shù)治療等，對(duì)于病情輕者多以保守治療為主。EMT存在激素依賴性，采用GnRHa治療可減少垂體分泌的促性腺激素，降低雌激素水平，控制病情發(fā)展[2]。但長期使用GnRHa可引起低雌激素狀態(tài)，繼而出現(xiàn)骨質(zhì)丟失、陰道干燥、潮熱等不良反應(yīng)。坤泰膠囊有滋陰清熱、安神除煩等作用，現(xiàn)多用于治療各類絕經(jīng)期前后病癥，且效果顯著[3]。為探討坤泰膠囊聯(lián)合GnRHa治療EMT的臨床效果，現(xiàn)選擇300例患者進(jìn)行觀察，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年3月—2020年3月收治的300例EMT患者作為觀察對(duì)象，按隨機(jī)抽簽法將患者分為2組。觀察組150例，年齡24～38歲，平均年齡(31.25±4.24)歲；病程1～4年，平均病程(2.53±0.56)年；經(jīng)期5～8 d，平均(6.52±0.71)d；美國生育學(xué)會(huì)提出的EM分期法(r-AFS)分期：Ⅰ期89例，Ⅱ期61例。對(duì)照組150例，年齡23～37歲，平均年齡(30.92±4.13)歲；病程1～5年，平均病程(2.64±0.69)年；經(jīng)期5～7 d，平均(6.32±0.63)d；美國生育學(xué)會(huì)提出的EM分期法(r-AFS)分期：Ⅰ期82例，Ⅱ期68例。2組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合EMT診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②近3個(gè)月無激素類藥物治療史；③無其他子宮內(nèi)膜相關(guān)疾??；④無慢性、急性炎癥病史；⑤患者對(duì)研究知情，簽署知情同意書；⑥獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管??；②合并子宮肌瘤、惡性腫瘤；③伴肝、腎等免疫系統(tǒng)異常；④合并糖尿病，高血壓等；⑤對(duì)本研究藥物過敏者。

1.3 治療方法對(duì)照組患者在月經(jīng)周期第1日，深部肌肉注射GnRHa(曲普瑞林，長春金賽藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20044922)，3.75 mg/次，每4周注射1次，若無月經(jīng)來潮則每間隔28 d注射1次，治療周期為3個(gè)月。觀察組在GnRHa治療基礎(chǔ)上口服坤泰膠囊(貴陽新天藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字Z20000083)，于第2次注射GnRHa時(shí)開始服用，4粒/次，3次/d，共治療2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)①體液免疫功能：于治療前、治療3個(gè)月采集患者早晨空腹肘靜脈血3 ml，按3000 r/min轉(zhuǎn)速離心5 min，取上清液，采用散射比濁法測免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)補(bǔ)體C3水平，試劑盒購自Sigma公司。②性激素水平：于治療前、治療3個(gè)月采集患者空腹肘靜脈血，按3000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取上清液放置在-70 ℃冰箱中，待檢。采用UniCel DxI800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)檢測卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)。③不良反應(yīng)：記錄患者治療期間不良反應(yīng)。

1.5 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參考《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效，①痊愈：臨床癥狀、體征完全消失，盆腔包塊局部特征消失；②顯效：癥狀及體征顯著改善，盆腔包塊較治療前顯著縮小；③有效：癥狀及體征有所改善，盆腔包塊較治療前有一定程度縮?。虎軣o效：癥狀及體征無改善或加重，盆腔包塊與治療前比無改變。治療總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果觀察組治療總有效率96.00%與對(duì)照組88.67%比較，明顯更高(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療總有效率對(duì)比 (例，%)

2.2 體液免疫功能2組治療前IgM、IgG、補(bǔ)體C3水平比較，無明顯差異(P>0.05)；治療3個(gè)月，2組IgM、IgG水平比較，無明顯差異(P>0.05)，觀察組補(bǔ)體C3與對(duì)照組比較，明顯更低(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前、治療3個(gè)月體液免疫功能對(duì)比 (例，

2.3 性激素水平2組治療前FSH、LH、E2水平比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療3個(gè)月，觀察組性激素指標(biāo)與對(duì)照組比較，明顯更低(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前、治療3個(gè)月性激素指標(biāo)對(duì)比 (例，

2.4 不良反應(yīng)觀察組不良反應(yīng)率4.67%與對(duì)照組5.33%對(duì)比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比 (例，%)

3 討論

EMT是臨床常見婦科疾病，近年來發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，該癥雖為良性疾病，但可發(fā)生浸潤、增殖、轉(zhuǎn)移等，以盆腔、卵巢、腹膜等為高發(fā)部位，可造成廣泛、致密黏連，導(dǎo)致卵巢及內(nèi)分泌異常。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，EMT以25～45歲育齡女性為高發(fā)群體，在所有EMT患者中，25～45歲患者占79%[6]。由于多數(shù)育齡女性有保留子宮及卵巢功能需求，故針對(duì)病情輕者，臨床多以保守治療為主。

GnRHa作為人工合成的十肽化合物，可有效治療EMT。天然GnRHa經(jīng)下丘腦弓狀核合成分泌而來，并可通過門脈進(jìn)入系統(tǒng)促進(jìn)FSH、LH等激素釋放，大劑量注射GnRHa可引起調(diào)節(jié)及脫敏作用，下調(diào)FHS、LH、E2等性激素水平，從而改善EMT癥狀；另外，GnRHa可與機(jī)體促性腺激素釋放的激素受體結(jié)合，抑制垂體分泌促性腺激素繼而改善卵巢功能，降低卵巢激素水平。褚媛媛等[7]研究顯示，EMT患者在腹腔鏡手術(shù)后應(yīng)用GnRHa治療可顯著改善患者卵巢功能，預(yù)防EMT復(fù)發(fā)。GnRHa雖能有效控制病灶及殘存病灶發(fā)展，但長期應(yīng)用GnRHa可引起低雌激素狀態(tài)，而低雌激素狀態(tài)會(huì)影響卵巢儲(chǔ)備功能，繼而出現(xiàn)圍絕經(jīng)癥狀，如潮熱、骨質(zhì)丟失、性欲減退等。研究表明，反向添加預(yù)防低雌激素狀態(tài)藥物，可進(jìn)一步提高治療效果。目前，臨床反向添加藥物包括孕激素、避孕藥、中成藥等，孕激素和避孕藥存在一定不良反應(yīng)，中成藥因不良作用小而更有優(yōu)勢(shì)[8]。

中醫(yī)學(xué)將EMT歸入“痛經(jīng)”“血瘕”“不孕”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，EMT以腎虛為本，瘀血內(nèi)阻為標(biāo)，腎氣不足則難鼓舞全身之氣血，胞宮胞絡(luò)失養(yǎng)致氣血運(yùn)行乏力，精血聚集使瘀血阻滯，脈絡(luò)不通則加重腎虛。因此，治療EMT應(yīng)以活血化瘀、補(bǔ)腎益氣為原則。坤泰膠囊由黃連、熟地黃、阿膠等成分組成，熟地黃有滋陰、補(bǔ)血功效；黃連有清熱燥濕、瀉火解毒之效；白芍有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗之功；黃芩可清熱燥濕、瀉火解毒；阿膠能滋陰補(bǔ)血；茯苓有利水滲濕、寧心健脾之效，故坤泰膠囊有滋陰清熱、安神除煩、調(diào)節(jié)陰陽平衡功效，臨床多用于卵巢功能衰退引起的并發(fā)癥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪有抗菌及抗應(yīng)激作用，且能提高機(jī)體免疫力，調(diào)節(jié)血糖，并延緩細(xì)胞衰老；而熟地黃可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，提高外周白細(xì)胞水平；黃連有抗病毒、抗真菌及解熱等多重藥理作用[9]。周鑫等[10]運(yùn)用坤泰膠囊聯(lián)合GnRHa治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫療效較單獨(dú)使用GnRHa更顯著，并更有效改善因GnRHa引起的低雌激素癥狀，改善卵巢儲(chǔ)備功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，表明坤泰膠囊聯(lián)合GnRHa治療EMT療效顯著，分析原因是聯(lián)合坤泰膠囊可緩解因長期使用GnRHa引起的低雌激素狀態(tài)所致的圍絕經(jīng)期癥狀，延長GnRHa作用時(shí)間，從而提高療效。

EMT發(fā)生是遺傳、免疫、內(nèi)分泌等多重因素共同協(xié)作的結(jié)果，EMT患者多伴全身、局部細(xì)胞及體液免疫功能缺陷。B細(xì)胞作為介導(dǎo)體液免疫應(yīng)答的重要細(xì)胞，可產(chǎn)生IgG、IgM等免疫球蛋白，其另一重要組成為補(bǔ)體分子C3，其參與了炎性反應(yīng)發(fā)生。龐佳歡等[11]研究指出，EMT患者存在B細(xì)胞活性異常，子宮內(nèi)膜中可見自身抗體及補(bǔ)體C3沉積。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療3個(gè)月IgG、IgM與對(duì)照組比較，無明顯改變，而觀察組治療3個(gè)月補(bǔ)體C3水平較對(duì)照組明顯降低，提示坤泰膠囊聯(lián)合GnHRa可降低補(bǔ)體C3水平，一定程度改善體液免疫功能，分析原因可能與坤泰膠囊中黃芪、熟地黃成分增強(qiáng)免疫功能有關(guān)。EMT患者因卵巢功能改變而造成性激素紊亂，F(xiàn)SH和E2可反映卵巢儲(chǔ)備功能，LH則可維持排卵及黃體形成，通過檢測FSH、E2、LH可反映EMT患者性激素水平[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療3個(gè)月FSH、E2、LH水平與對(duì)照組比較，明顯降低，表明坤泰膠囊聯(lián)合GnRHa可改善EMT患者性激素水平，其研究結(jié)果與蘇惠文等[13]結(jié)果相符。分析原因是坤泰膠囊通過抑制異位內(nèi)膜生長，調(diào)節(jié)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)及神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，起到修復(fù)受損卵巢組織作用，從而改善性激素水平。觀察組不良反應(yīng)率與對(duì)照組比較，無明顯差異，提示聯(lián)合用藥并未增加不良反應(yīng)，用藥安全。

綜上所述，坤泰膠囊聯(lián)合GnRHa可降低EMT患者補(bǔ)體C3，改善性激素水平，療效顯著，安全性高。