徐 力

腰椎管狹窄癥(Lumbar spinal stenosis， LSS)是指由于先天或后天因素所致的腰椎椎管或椎間孔狹窄，進(jìn)而引起腰椎神經(jīng)組織受壓、血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)以臀部或下肢疼痛、間歇性跛行、壓迫馬尾、神經(jīng)根或血管而產(chǎn)生臨床癥狀的綜合性癥候群。腰椎管狹窄癥可分中央椎管狹窄和椎間管狹窄，腰椎管狹窄可表現(xiàn)為單處或多處椎管狹窄向后壓迫馬尾神經(jīng)或者神經(jīng)根產(chǎn)生的臨床癥候群。腰椎管狹窄中央型多表現(xiàn)為馬尾神經(jīng)壓迫癥候群。腰椎管狹窄癥椎間管狹窄多為神經(jīng)根型癥候群，臨床上常見為混合型壓迫癥候群。本病多見于31～70歲的青中、老年人，起病比較緩慢，患者中多數(shù)有長期腰背部、骶部、臀下部及患側(cè)下肢體后部的疼痛史，日深月久逐漸出現(xiàn)間歇性跛行，多有下肢放射性串痛，患側(cè)肌力下降及肌肉萎縮，骶鞍區(qū)麻木伴腱反射減弱，也可伴大小便功能障礙等癥狀。患者站立體位或行走時，脊柱腰腿痛癥狀加重，行走50 m后，即可感到腰痛及下肢放射性疼痛、患肢沉重?zé)o力。深蹲或稍坐后腰腿痛癥狀即可緩解。本病近年來有年輕化趨勢，目前中西醫(yī)都尚無特效療法，中藥經(jīng)方加溫針在本病的治療上日益顯露出其優(yōu)勢，本研究采用身痛逐瘀湯配合溫針法治療本病取得良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取腰椎疼痛并伴有間歇性跛行者 144例， 其中， 男性患者 89 例， 女性患者55 例；年齡31～70歲；腰椎管狹窄癥病程最短1個月，最長10年。所有病例符合國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。①臨床表現(xiàn)：患者訴腰背部疼痛及針刺燒灼樣下肢放射性串痛，并伴有皮膚感覺異常，局部有蟻行狀麻木、患肢酸脹和肢體發(fā)涼等。疼痛性質(zhì)為脹痛、針刺疼或燒灼痛，向大腿外側(cè)或脛骨前等處放射，單側(cè)多發(fā)，部分患者可出現(xiàn)大小便異常或功能障礙。腰部疼痛多出現(xiàn)于站立位或行走過久，伴有針刺樣下肢放射痛。下蹲、低位休息及騎車時腰痛多自行消失。腰部疼痛為持續(xù)性酸痛，大多數(shù)患者有長期胸背部、腰骶部及大腿后放射性串痛史。并隨病程加重出現(xiàn)間歇性跛行、下肢肌力減退、腱反射減弱、骶鞍區(qū)麻木等癥狀。深蹲或低位坐位時， 臨床癥狀有明顯好轉(zhuǎn)或消失。體格檢查：直腿抬高試驗陽性，直腿抬高加強(qiáng)試驗陽性，腰背伸試驗陽性。本次選取的腰椎管狹窄癥的三大典型癥狀中下腰腿痛、間歇性跛行、患肢感覺障礙患者分別占全組的100%、89%、78%，有54例出現(xiàn)不同程度的肌萎縮，有17例因痹痛而不能步行，有38例雙下肢痹痛或交替性發(fā)作。俯臥腰脊柱伸展加壓試驗陽性者65例，屈頸試驗陽性者46例，直腿抬高試驗陽性者68例，直腿抬高加強(qiáng)試驗陽性者36例，骶鞍區(qū)麻木者24例，肛門括約肌功能障礙者16例。②影像學(xué)表現(xiàn)：放射影像X線片、電子計算機(jī)體層掃描與核磁共振影像(CT、MRI)和腰椎管造影是重要的臨床診斷工具。 放射影像X線片：顯示脊柱基本形態(tài)，腰椎序列輕度側(cè)彎，上下關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)間距變小，脊柱退行性改變。放射影像X線片還可發(fā)現(xiàn)椎管中央矢狀徑大小改變，臨床上<15 mm就有可能狹窄。 電子計算機(jī)體層掃描與核磁共振影像(CT及 MRI)上可見黃韌帶增厚，椎體上、下緣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)突增生，從而壓迫神經(jīng)根或硬膜囊。鞘膜囊和骨性椎二者大小比例改變，三葉狀椎管、弓間韌帶、后縱韌帶肥厚，硬膜外脂肪“真空征”或片狀減少，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)改變致側(cè)隱窩或椎管相對空間變窄。MRI檢查為腰椎曲度改變，椎體段上、下終板信號改變，病變椎間盤信號減低。電子計算機(jī)體層掃描與核磁共振影像(CT、MRI)未見明顯異常，腰椎管造影也是選項之一，注射后可見硬膜囊或神經(jīng)根袖造影劑充盈、缺損或欠佳，如動力位造影時，不同體位下硬膜囊及神經(jīng)根受壓情況清晰可見。腰椎管狹窄癥分原發(fā)型和繼發(fā)型2大類，從解剖學(xué)中分為中央型狹窄和側(cè)方型狹窄。放射影像X片或電子計算機(jī)體層掃描斷面上測量其前后徑， 正常值范圍15～25 mm， 如<11 mm 即為腰椎管狹窄; 側(cè)隱窩在椎弓根上緣處其前后徑最窄<3 mm 即為腰椎管狹窄。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組①身痛逐瘀湯治療：清代王清任所著《醫(yī)林改錯》之身痛逐瘀湯為五逐瘀湯之一：“身痛逐瘀湯，秦艽一錢，川芎二錢，桃仁三錢，紅花三錢，甘草二錢，羌活一錢，沒藥二錢，當(dāng)歸三錢，靈脂(炒)二錢，香附一錢，牛膝三錢，地龍(去土)二錢。 水煎服。 若微熱，加蒼術(shù)、黃柏；若虛弱，加黃芪一二兩。 ” 其功效為行氣通絡(luò)， 活血祛瘀， 行痹鎮(zhèn)痛。臨床加減：伴氣血不足者，加黃芪、丹參、熟地黃；腰部冷痛重著，受寒及陰雨加重者加細(xì)辛、肉桂、獨活、桂枝、炮附片溫經(jīng)散寒；腰痛酸軟無力明顯者加炒杜仲、枸杞子、女貞子、鹿角膠、懷山藥、炒白術(shù)；腰酸痛膝乏力，易疲勞更甚者加肉蓯蓉、巴戟天以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；腰痛如刺拒按者加延胡索、五靈脂、紅花；痛有定處、舌質(zhì)紫黯或有瘀斑者加牡丹皮、三七；腰痛有熱感，口苦煩熱者，加蒼術(shù)、黃柏、木瓜、防己、龜甲。 煎藥方法：用清水浸泡1 h，再加水1碗，武火煎15 min，文火煎15 min，取汁半碗(200 ml)，再加水1碗，文、武火煎藥取汁半碗(200 ml)，合并煎液，分為2次量，飯后半小時服用，日2次，每次200 ml。20 d為一個療程，連續(xù)2個療程，用藥期間囑臥硬板床休息。②溫針治療：針刺療法通過針灸經(jīng)穴而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)局部血液循環(huán)，消除炎癥反應(yīng)，調(diào)整椎體周圍韌帶肌肉的功能狀態(tài)，利于還納椎間盤，糾正腰椎功能失調(diào)狀態(tài)，調(diào)節(jié)血管周圍交感神經(jīng)及肌肉纖維興奮性。 針刺后輔以TDP溫?zé)岷婵?，外罩隔熱罩，能增?qiáng)針刺感，加速氣血流通，從而達(dá)到事半功倍的作用。溫針選取足太陽膀胱經(jīng)，足少陽膽經(jīng)，足陽明胃經(jīng)經(jīng)穴為主。穴位選擇： 第1組：腎俞、腰奇、環(huán)跳、陰陵泉、陽陵泉、三陰交、委中、昆侖。 第2組：膀胱俞、命門、腰陽關(guān)、秩邊、足三里、承扶、承山、太溪等。每組每天選用 7穴，針法先上后下進(jìn)針，得氣換穴，選其中針感較強(qiáng)一組進(jìn)行溫針法治療30 min。 每日1組， 隔日另組。 20 d為一個療程，連續(xù)2個療程。

1.2.2 對照組溫針治療方法同治療組。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)按照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評定。治愈：脊柱腰腿痛消失或略有輕微腰、骶、下肢麻木感， 直腿抬高試驗值80°以上，腰部活動正常; 顯效：脊柱腰腿痛明顯減輕，做直腿抬高試驗 60°以上， 腰椎活動基本正常；有效：脊柱腰腿痛減輕，下肢體征和疼痛有不同程度改善;無效：治療后臨床癥狀群無明顯變化， 雖有暫時減輕， 短時間其臨床癥候群又出現(xiàn)并加重。

2 結(jié)果

治療后，治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.070,P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

腰椎管狹窄癥的病因多為骨性椎管或硬膜囊狹窄引起，黃韌帶亦可發(fā)生骨化、鈣化、透明變性、囊性變、增生等病理改變，都可引起較嚴(yán)重的神經(jīng)根管狹窄。而造成腰椎管狹窄的另一個原因為腰椎間盤損害和退變，腰椎間盤髓核和纖維環(huán)的退行性變于30歲后已經(jīng)開始退變，勞損和外傷因素大大加速了其退變的進(jìn)程。椎管狹窄的影像學(xué)定義為矢狀徑<13 mm， 橫徑<18 mm； 矢狀徑<10 mm 則為絕對狹窄。腰椎管狹窄癥屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”“腰腿痛”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病內(nèi)在致病因素為肝腎虛寒，勞損和外感風(fēng)寒濕熱之邪流注經(jīng)絡(luò)以及腰椎退變則是其外部誘因。內(nèi)外因相互作用導(dǎo)致腰椎管的狹窄。素體為先天腎氣不足、后天脾胃失調(diào)，五勞傷腎，腎氣衰弱。外為筋骨錯傷、勞損累積加之七情簌變，營衛(wèi)失調(diào)。病機(jī)為腎虛難固本，肝郁夾氣滯，筋萎耗髓枯，筋骨松易動，腰椎椎體失衡，椎體關(guān)節(jié)突代償性無序增生，導(dǎo)致腰椎管中央矢狀徑椎管狹小。嚴(yán)重者可引起尿頻或排尿困難。 腰椎管狹窄癥的中藥加溫針的無創(chuàng)治療的基礎(chǔ)是絕大部分患者不接受手術(shù)治療，其中大多數(shù)病例通過中醫(yī)藥辨證治療基本達(dá)到臨床治愈，不用手術(shù)治療。身痛逐瘀湯善治瘀血痹阻經(jīng)脈，長于調(diào)整肢節(jié)或周身疼痛。 方中以桃仁、當(dāng)歸、川芎活血祛瘀；五靈脂、紅花、香附、沒藥理氣化瘀止痛； 羌活祛風(fēng)除濕止痛； 秦艽祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)； 地龍通經(jīng)絡(luò)而利關(guān)節(jié)； 懷牛膝活血祛瘀、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨； 當(dāng)歸補(bǔ)血； 甘草調(diào)和諸藥。該方通過改善微循環(huán)， 從而消除神經(jīng)水腫，降低毛細(xì)血管通透性， 解除肌肉痙攣， 達(dá)到“通則不痛”。身痛逐瘀湯對寒濕或濕熱之邪侵襲所致腰椎管內(nèi)經(jīng)脈瘀滯，通過散寒活血，通經(jīng)活絡(luò)，改善微循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性，從而消除神經(jīng)水腫及肌肉痙攣等作用而達(dá)到理想的臨床效果。 身痛逐瘀湯配合溫針法治療腰椎管狹窄癥的優(yōu)勢是施法簡單、安全可靠、療效確切，治療方案簡便，患者可以選擇不住院治療， 在門診即可完成全部治療，大大減少了患者的治療時間和費用。