鄭進(jìn)財，鐘麗虹，梁仕輝，黃希勤，張思平

（東莞市清溪醫(yī)院 手外科，廣東 東莞 523660）

指皮膚、血管、神經(jīng)、肌腱缺損是一種常見的手外傷，由于此種手術(shù)需要借助血管、神經(jīng)、肌腱、皮瓣轉(zhuǎn)位或移植來進(jìn)行修復(fù)，因而使得治療存在較大的困難[1]。由于缺少相關(guān)的手術(shù)治療技術(shù)，以往所使用的傳統(tǒng)方式需要進(jìn)行分次手術(shù)，多處組織移植重建修復(fù)，臨床實踐證明，傳統(tǒng)手術(shù)方式有供區(qū)損傷大、手術(shù)繁瑣等缺點，且對美觀產(chǎn)生較大不良影響[2]。近年來，隨著游離穿支皮瓣技術(shù)的發(fā)展，在修復(fù)軟組織缺損同時，可利用帶血運(yùn)肌腱修復(fù)受區(qū)肌腱缺損[3]。但通過查找目前的臨床報道，該種手術(shù)方式多被用于大型血流穿支皮瓣修復(fù)四肢皮膚合并動脈缺損創(chuàng)面，因此關(guān)于該手術(shù)技術(shù)應(yīng)用于指皮膚血管神經(jīng)肌腱缺損方面并未有較多報道[4]。本文將探討帶掌長肌腱橈動脈腕橫紋掌淺支穿支皮瓣修復(fù)指皮膚、血管、神經(jīng)、肌腱缺損的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月-2020年3月在我院接受帶掌長肌腱橈動脈腕橫紋掌淺支穿支皮瓣修復(fù)術(shù)的患者65例，男62例，女3例；年齡 18～55歲，平均（27.5±4.9）歲。致傷原因：化學(xué)燒傷16例，熱壓傷49例。損傷指別與部位：拇指19例，均為近節(jié)近端以遠(yuǎn)離斷背側(cè)；示指31例，均為中節(jié)背側(cè)；中指15例，為近、中節(jié)背側(cè)。受傷至手術(shù)時間1 h～5 d，平均（2.5±0.1）d。無菌直尺測量血管、神經(jīng)、肌腱缺損長度和皮膚軟組織缺損面積。皮膚缺損：2.5 cm×1.0 cm～5.5 cm×3.0 cm；肌腱缺損 1.0～3.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，于上臂中上1/3處置氣性止血帶，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)。受區(qū)清創(chuàng)，了解肌腱、血管、神經(jīng)情況，形成一個新鮮創(chuàng)面。在手舟骨結(jié)節(jié)近側(cè)1.0 cm與腕橫紋的平行線，以此線作皮瓣的縱軸線；以橈骨莖突近側(cè)2.0cm橈動脈搏動處與舟骨結(jié)節(jié)尺側(cè)緣連線為血管蒂投影線，結(jié)合術(shù)前多普勒定位，以穿皮點為皮瓣中心，按缺損面積放大10%設(shè)計皮瓣。先于皮瓣近側(cè)切開，保留足夠長度的皮下靜脈，于近端切斷結(jié)扎，顯露橈動脈，于其尺側(cè)細(xì)心分離顯露掌淺支，于掌長肌腱深層向遠(yuǎn)端分離掀起皮瓣，確認(rèn)其血管皮支入皮，皮瓣可攜帶分布其中的正中神經(jīng)掌淺支或橈神經(jīng)淺支，沿設(shè)計線切開皮瓣周邊，遠(yuǎn)近側(cè)皮下靜脈均予保留，松止血帶確定皮瓣血運(yùn)良好，切斷結(jié)扎血管蒂，切下皮瓣；將皮瓣內(nèi)掌長肌腱與缺損肌腱近遠(yuǎn)端縫合，縫合固定皮瓣邊緣與受區(qū)皮緣。顯微鏡下皮瓣掌淺支動脈與缺損的指固有動脈端端吻合，皮瓣皮下靜脈可與指背皮下靜脈吻合，動靜脈比例為1∶1或1∶2。皮瓣攜帶的正中神經(jīng)掌淺支與受區(qū)指背神經(jīng)接合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后予抗生素預(yù)防感染治療24 h，常規(guī)抗凝、抗痙攣治療7 d。3周后指導(dǎo)患者進(jìn)行指主動功能訓(xùn)練，促進(jìn)患指功能恢復(fù)。術(shù)后隨訪觀察皮瓣色澤、彈性、質(zhì)地及指體外形、功能、痛覺或觸覺的恢復(fù)。

2 結(jié)果

本組65例，其中1例在術(shù)后第2天出現(xiàn)皮瓣青紫，給予拆除部分縫線、換藥處理后色澤逐漸正常，其余64例均順利愈合。術(shù)后進(jìn)行3～12個月隨訪，皮瓣色澤正常，外形美觀，質(zhì)地柔軟，活動正常，供區(qū)僅遺留線性瘢痕。指功能依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，優(yōu)64例，良1例；顯效64例，有效1例。

典型病例：患者 男，43歲，因左中指化學(xué)燒傷兩周入院。入院診斷：左中指化學(xué)燒傷并感染；左中指皮膚、伸肌腱壞死。入院后予換藥、抗感染治療，細(xì)菌培養(yǎng)陰性后，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行擴(kuò)創(chuàng)后見左中指近節(jié)指間關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚、伸肌腱壞死，關(guān)節(jié)腔及骨質(zhì)外露。術(shù)中根據(jù)缺損創(chuàng)面及伸肌腱缺損長度，在左腕橫紋處設(shè)計皮瓣。根據(jù)皮瓣設(shè)計切取帶掌長肌腱橈動脈腕橫紋穿支復(fù)合組織瓣游離移植至左中指缺損創(chuàng)面，一期修復(fù)。供區(qū)直接間斷縫合。術(shù)后皮瓣一期愈合，早期恢復(fù)伸指功能（圖1-5）。

圖1 左中指創(chuàng)面壞死

圖2 創(chuàng)面清創(chuàng)

圖3 皮瓣設(shè)計

圖4 皮瓣切取

圖5 皮瓣修復(fù)

3 討論

手指軟組織缺損在臨床較為常見，在較大程度上影響正常手指功能的發(fā)揮，并且對手指的健康產(chǎn)生較大的不良影響，因此只有予以及時有效的治療，才能有效地促進(jìn)手指功能的恢復(fù)。目前臨床多采用手術(shù)方式進(jìn)行治療[5]。但由于受到治療技術(shù)條件的限制，以往僅能夠使用常規(guī)的方式進(jìn)行治療，但傳統(tǒng)的手術(shù)方式具有復(fù)雜繁瑣的特點，即需要對患者進(jìn)行多次的手術(shù)治療，在一定程度上增加不良損傷，并且將對患者的手部美觀造成較大的不良影響[6]，因此需要使用一種更加有效的方式進(jìn)行治療。

3.1 該術(shù)式的優(yōu)缺點

伴隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步與治療技術(shù)的不斷改進(jìn)，目前臨床上開始采用橈動脈腕橫紋掌淺支穿支皮瓣帶掌長肌腱的方式進(jìn)行治療。臨床實踐證明，該種手術(shù)方式能夠有效地對皮膚軟組織、血管、神經(jīng)、肌腱缺損組織進(jìn)行修復(fù)，重建手指功能，使指體保持最大程度功能性及完整性[7]，具有簡化手術(shù)操作、減少供區(qū)損傷、皮瓣質(zhì)地好的優(yōu)點，并且可以攜帶帶血運(yùn)肌腱重建手指功能[8]。隨著應(yīng)用范圍的不斷增加，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)該種手術(shù)方式具有如下優(yōu)勢：⑴橈動脈掌淺支直徑與指動脈的直徑及皮下淺靜脈直徑與指背靜脈的直徑幾乎一致，因而易于吻合成功，從而確保手術(shù)獲得良好的效果[9]；⑵該皮瓣包含掌長肌腱可一期同時修復(fù)缺損肌腱，無需額外取肌腱或二期移植肌腱，達(dá)到肌腱早期愈合、早期功能鍛煉的目的。橈神經(jīng)淺支的分支及正中神經(jīng)掌淺支與指背神經(jīng)接合，利于恢復(fù)手部的部分感覺功能；⑶該皮瓣質(zhì)地較薄，成活后與指背皮膚的厚度相當(dāng)；⑷該手術(shù)在同一麻醉下進(jìn)行，因而使得術(shù)野較為接近，能夠有效縮短手術(shù)時間；⑸供區(qū)可直接拉攏縫合，無需進(jìn)行植皮，從而降低對患者造成的創(chuàng)傷[10]；⑹該皮瓣鄰近缺損區(qū)，色澤相似，且皮瓣厚薄合適，術(shù)中操作方便，可獲得良好的皮瓣外形。

3.2 手術(shù)注意事項

⑴在切取時應(yīng)注意，若設(shè)計的皮瓣內(nèi)未發(fā)現(xiàn)皮支，想獲得高位穿支，則需要向近側(cè)解剖橈動脈掌淺支[11]；⑵需要對皮瓣內(nèi)的橈神經(jīng)淺支掌側(cè)的分支予以仔細(xì)辨認(rèn)，以便能夠有效地保留進(jìn)入皮瓣的分支；⑶在進(jìn)行神經(jīng)接合時建議皮瓣神經(jīng)與指神經(jīng)采用端側(cè)接合；⑷由于該皮瓣切取面積有限，因此在進(jìn)行皮瓣切取時需要依據(jù)患者的實際情況進(jìn)行切取；⑸若皮瓣較長，則應(yīng)盡量向橈側(cè)方向進(jìn)行切取，確保皮瓣擁有正常的血供，以橈動脈掌淺支位于皮瓣中央為宜[12]；⑹術(shù)后早期進(jìn)行手指功能鍛煉，提升手指功能的恢復(fù)效果。

本組術(shù)后傷指皮瓣色澤正常，外形美觀，質(zhì)地柔軟，活動正常，供區(qū)僅遺留線性瘢痕，原因在于臨床醫(yī)生能夠依據(jù)患者的實際傷情設(shè)計皮瓣，同時攜帶相應(yīng)肌腱、神經(jīng)，切取時加強(qiáng)注意、觀察，從而降低對周圍組織造成的不良損傷，較為精準(zhǔn)地實施手術(shù)治療；除此之外，對患者進(jìn)行長時間的隨訪觀察，能夠有效地提升患者的治療效果，恢復(fù)正常的手指功能。