李玉鑫，方永剛，劉紅超

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第988醫(yī)院焦作院區(qū) 骨科二區(qū)，河南 焦作 454000）

后踝骨折是臨床上常見的骨科疾病之一，其發(fā)病率約占踝關節(jié)骨折的13%左右[1]。其中后Pilon骨折是較特殊的一種骨折類型，后Pilon骨折特點是骨折線從冠狀面上一直延伸到內(nèi)踝后丘，往往合并踝關節(jié)面塌陷骨塊及踝關節(jié)后脫位[2]。治療后Pilon骨折常用的固定方法包括支撐鋼板固定、螺釘固定和螺釘聯(lián)合鋼板固定。向前螺釘內(nèi)固定的臨床報道較少，臨床骨科醫(yī)師多采用后側支撐鋼板固定[3]。我科室采用兩種固定方法治療后Pilon骨折多年，積累了一定的臨床資料，本研究通過回顧性分析2015年12月—2019年3月收治的58例后Pilon骨折臨床資料，比較兩種手術方法的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月-2019年3月收治的后Pilon骨折患者58例?；颊呷朐呵?，均予閉合復位，石膏托外固定，急診入院后，給予抬高患肢、局部冰敷、抗凝及消腫等治療。8例患者軟組織水腫嚴重，合并出現(xiàn)水皰，給予抽吸水皰內(nèi)液體、跟骨牽引、創(chuàng)面覆蓋酒精紗布以預防感染。囑患者進行踝關節(jié)及足趾背伸活動，同時積極處理患者合并內(nèi)科疾病，完善術前檢查，待局部組織消腫后進行手術。30例采用向前螺釘內(nèi)固定治療，將其作為對照組，28例采用支撐鋼板內(nèi)固定治療，將其作為觀察組。

對照組30例，男20例，女10例，年齡20～75歲，平均（45.2±12.4）歲，左側 12例，右側 18 例；受傷原因：高處墜落傷8例，交通事故傷16例，摔傷6例。骨折標準分型：Ⅰ型10例、Ⅱ型14例、Ⅲ型6例；合并外傷：內(nèi)踝骨折26例，多發(fā)肋骨骨折4例，椎體壓縮性骨折2例；合并疾?。盒穆适С?例，高血壓4例，糖尿病2例，冠心病2例；病程2～12 d，平均（6.2±2.3）d。

觀察組28例，男16例，女12例，年齡21～74歲，平均（44.7±12.5）歲，左側 16例，右側 12例；受傷原因：高處墜落傷10例，交通事故傷12例，摔傷6例。骨折標準分型：Ⅰ型12例、Ⅱ型8例、Ⅲ型8例；合并外傷：內(nèi)踝骨折26例，多發(fā)肋骨骨折2例，椎體壓縮性骨折2例，肩胛骨骨折1例；合并疾?。焊哐獕?例，糖尿病4例，冠心病4例；病程2～11 d，平均（6.1±2.4）d。兩組性別、年齡、病程、受傷原因、骨折分型、合并癥等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準

⑴年齡≥20歲；⑵骨折類型為新鮮閉合性骨折；⑶診斷為后Pilon骨折，并且合并有外踝骨折；⑷患者受傷前踝關節(jié)活動正常；⑸術后進行為期1年的隨訪。

1.3 排除標準

⑴陳舊性骨折；⑵Pilon骨折或三踝骨折；⑶合并有血管神經(jīng)損傷；⑷既往存在踝關節(jié)外傷史。

1.4 手術方法

采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或全身麻醉，俯臥位，采用氣囊止血帶。手術入路選擇踝關節(jié)后外側，在跟腱外側緣與腓骨后緣之間開7～9 cm縱形切口，逐層分離皮下組織、肌肉、筋膜，術中注意保護小隱靜脈及腓腸神經(jīng)，在長屈肌與腓骨短肌間隙進入，牽拉長屈肌充分暴露后Pilon骨折塊，從內(nèi)向外將外側骨折塊掀開，若關節(jié)面存在塌陷及時進行撬撥復位，并進行X線檢查確保關節(jié)面平整。若后外側入路無法顯露后內(nèi)側骨折塊，可臨時增加后內(nèi)側入路，切口遠端與脛后肌腱平行，近端與脛骨后內(nèi)側平行，術中避免傷及脛后血管神經(jīng)束，后內(nèi)側及后外側骨折塊均要進行臨時固定，避免骨折塊間形成臺階，在X線下確保復位成功后采用支撐鋼板或向前螺釘固定。術后對下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性進行Cotton試驗，存在下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定，采用下脛腓螺釘固定。

1.5 術后處理

兩組術后常規(guī)給予抗感染、鎮(zhèn)痛泵、消腫脫水、預防下肢靜脈血栓、抬高患肢等措施，術后48 h內(nèi)根據(jù)引流情況拔出引流管。術后2 d可進行足部功能康復訓練。螺釘內(nèi)固定患者術后采用石膏托固定4周，支撐鋼板內(nèi)固定患者術后未采用石膏托固定。術后影像學檢查提示骨折端存在連續(xù)性骨痂生長時，囑咐患者及時進行負重功能康復訓練。

1.6 觀察指標

收集兩組臨床資料，比較兩組骨折愈合時間、踝關節(jié)功能評分（AOFAS）、踝關節(jié)活動度、VAS疼痛評分及OA評分。

1.7 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件包進行分析，計數(shù)資料符合正態(tài)分布采用（±s）表示，兩組間的比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用Fisher檢驗。

2 結果

58例后Pilon骨折均得到一期愈合，骨折獲得解剖復位，兩組術后無深部感染、傷口滲液及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。58例均順利隨訪，隨訪時間（13.5±2.3）個月。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗或螺釘斷裂松動，無骨折畸形愈合、踝關節(jié)僵硬及踝關節(jié)畸形。兩組患者在骨折愈合時間、踝關節(jié)功能評分（AOFAS）、踝關節(jié)活動度、VAS疼痛評分及OA評分方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組后Pilon骨折術后觀察指標的比較（±s）

表1 兩組后Pilon骨折術后觀察指標的比較（±s）

組別 n 骨折愈合時間（周） 踝關節(jié)背伸活動度(°) 踝關節(jié)趾屈活動度(°) A O F A S評分 V A S評分 O A評分對照組 3 0 1 5.5±2.6 2 4.7±2.8 3 2.4±3.1 8 5.7±3.8 1.1±0.9 0.8±0.4觀察組 2 8 1 5.4±2.5 2 5.3±3.5 3 2.4±3.2 8 6.3±5.4 0.9±0.8 0.7±0.5 t值 0.3 3 2 -0.5 1 3 -0.1 4 0 -0.7 1 2 0.3 2 7 0.2 3 6 P值 0.7 4 7 0.6 1 9 0.8 7 1 0.4 7 7 0.7 4 4 0.7 0 6

3 討論

后Pilon骨折常被誤診為三踝骨折，然其損傷機制不同于三踝骨折，與經(jīng)典Pilon骨折也不盡相同[4]。傳統(tǒng)的三踝骨折是由于低能量旋轉暴力所致，而Pilon骨折是由于高能量垂直暴力導致，后Pilon骨折是介于兩者之間，垂直暴力與旋轉暴力共同作用所致[5]。因此后Pilon骨折的特點表現(xiàn)為后踝骨折線從冠狀面上一直延伸到內(nèi)踝后丘，往往合并有踝關節(jié)面塌陷及踝關節(jié)后脫位[6]。目前，后Pilon骨折的治療原則是早期進行切開復位內(nèi)固定，內(nèi)固定的方法包括支撐鋼板固定、螺釘固定和螺釘聯(lián)合鋼板固定[7]。

治療后Pilon骨折選擇拉力螺釘固定，骨折塊之間的壓力維持主要依靠拉力螺釘，有時前向后拉力螺釘不能有效抵抗踝關節(jié)跖屈時產(chǎn)生的剪切力，存在骨折塊移位和內(nèi)固定物松動的可能。采用前向后拉力螺釘治療后Pilon骨折的失敗率高[8]。目前，多不采用此固定方式。采用后向前螺釘固定能夠減少術中踝關節(jié)軟組織的剝離，有利于術后踝關節(jié)功能的恢復，但是仍存在螺釘強度不足的缺點，術后需要石膏托固定[9]。術后5～7周經(jīng)影像學檢查確認有連續(xù)骨痂形成時，才可進行功能訓練。本回顧性研究顯示對照組30例采用后向前螺釘固定，取得了滿意的臨床效果，末次隨訪患者踝關節(jié)功能（AOFAS）評分平均85.7±3.8。術者考慮到螺釘強度不足，術后給予石膏托固定4周，經(jīng)影像學復查后進行踝關節(jié)功能訓練。

目前，多數(shù)學者治療后Pilon骨折采用后側支撐鋼板內(nèi)固定，此種固定方法能夠保持力學的穩(wěn)定性，能夠抵抗踝關節(jié)跖屈時帶來的剪切力，防止骨折塊移位[10]。本試驗研究中，觀察組采用后側支撐鋼板內(nèi)固定，術后未采用石膏托輔助固定。兩組在骨折愈合時間、踝關節(jié)功能評分（AOFAS）、踝關節(jié)活動度、VAS疼痛評分及OA評分方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。但對照組早期需要石膏托輔助固定，觀察組可以早期進行踝關節(jié)功能康復訓練。因此，在處理后Pilon骨折時，建議優(yōu)先選擇支撐鋼板內(nèi)固定，同時要綜合考慮患者踝關節(jié)軟組織情況、骨折塊破碎程度等選擇內(nèi)固定方式，如果骨折塊較小，并且伴隨有關節(jié)面壓縮，可選擇后向前螺釘固定。

對于后Pilon骨折，術前對踝關節(jié)軟組織損傷評價具有重要作用，對于軟組織損傷較重的患者，需要及時給予跟骨牽引或外固定架固定[11]。本試驗研究中，軟組織水腫分級在TscherneⅡ級患者均給予跟骨牽引，減少軟組織損傷，當局部水腫顯著消退，減少二次損傷。后外側入路時，術中避免損傷小隱靜脈及腓腸神經(jīng)，后內(nèi)側入路時，需要注意保護脛后血管神經(jīng)束。腓骨后側支撐鋼板位置不能過低，避免磨損腓骨肌腱。后Pilon骨折合并有腓骨骨折時，首先進行腓骨復位，然后借助下脛腓聯(lián)合后韌帶的牽拉可復位外側骨折塊。在選擇后向前螺釘內(nèi)固定時，螺釘長度不宜過長，避免傷及脛骨前方其他組織[12-13]。

綜上所述，治療后Pilon骨折采用支撐鋼板與向前螺釘內(nèi)固定均可達到滿意的治療效果，但是支撐鋼板內(nèi)固定穩(wěn)定性較螺釘內(nèi)固定穩(wěn)定性較好，支撐鋼板內(nèi)固定可早期進行功能康復訓練，而螺釘內(nèi)固定術后還需石膏托外固定。