陳綿，謝廣中，梅林軍，楊業(yè)輝，劉淦良

（東莞市厚街醫(yī)院 手足外科，廣東 東莞 523945）

跖骨骨折是臨床上常見的足部骨折，跖骨是足弓的重要組成部分，在緩沖、行走、平衡、足部負(fù)重方面具有重要作用[1-2]。一旦發(fā)生跖骨骨折，若沒有及時(shí)恢復(fù)其正常力線，重建足弓，會(huì)導(dǎo)致功能障礙、畸形、疼痛等嚴(yán)重后遺癥。另外，跖骨骨折結(jié)構(gòu)復(fù)雜、骨體短、關(guān)節(jié)多，增大解剖復(fù)位難度。因此，選擇合理方法及時(shí)重建跖骨功能，恢復(fù)足踝功能尤為重要[3-4]。為此，本研究旨在探討微型鋼板內(nèi)固定對(duì)多發(fā)跖骨骨折的愈合時(shí)間及功能影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年2月-2020年2月我院收治的多發(fā)跖骨骨折患者62例，按不同治療方式分為兩組，每組各31例。對(duì)照組男25例，女6例；年齡17～65歲，平均（37.55±3.14）歲；致傷原因：重物砸傷16例，交通事故傷15例；骨折類型：開放性骨折9例，閉合性骨折22例；受傷至入院時(shí)間0.6～31小時(shí)，平均（5.02±2.15）小時(shí)。觀察組男26例，女 5例；年齡 18～64歲，平均（36.88±3.75）歲；致傷原因：重物砸傷17例，交通事故傷14例；骨折類型：開放性骨折10例，閉合性骨折21例；受傷至入院時(shí)間0.6～31小時(shí)，平均（5.11±2.20）小時(shí)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)X線片檢查確診；⑵具有良好的溝通能力，能積極配合治療；⑶取得患者同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并全身系統(tǒng)性疾病；⑵心肝腎功能障礙；⑶伴有惡性腫瘤；⑷精神系統(tǒng)疾病；⑸合并其他部位骨折。

1.3 治療方法

觀察組采用微型鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)前制動(dòng)患足。協(xié)助患者進(jìn)行三維重建＋CT掃描、X線片等相關(guān)必要檢查，明確患者骨折情況。跖骨骨折患者足部多伴有腫脹，一旦出現(xiàn)該情況應(yīng)立即進(jìn)行對(duì)癥處理，在手術(shù)之前，應(yīng)確?；颊咂つw達(dá)到手術(shù)條件。

患者取仰臥位，采用硬膜外麻醉，常規(guī)消毒、鋪無菌布，在氣囊止血帶下進(jìn)行手術(shù)。于足背骨折端做5.0 cm大小切口，逐層切開皮膚、皮下，充分暴露骨折端，把嵌插的凝血塊和軟組織清除，操作過程中注意保護(hù)足背動(dòng)脈。鈍性分離至骨膜，充分將骨折端顯露，然后進(jìn)行常規(guī)沖洗。直視下進(jìn)行骨折端復(fù)位，使用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定以維持復(fù)位后的位置。在選擇微型鋼板時(shí)，應(yīng)針對(duì)骨折部位選擇合適的微型鋼板進(jìn)行固定，L型、T型或Y型鋼板適用于基底和頸部骨折，直鋼板適用于干部骨折。于跖骨背外側(cè)或背內(nèi)側(cè)放置微型鋼板，采用鉆頭鉆孔，螺釘固定。對(duì)于開放性骨折在徹底清創(chuàng)后，可僅對(duì)傷口進(jìn)行延長(zhǎng)或不做切口，完成固定后，在無張力下閉合傷口。對(duì)于粉碎骨折塊較大的患者，復(fù)位及固定利用拉力螺釘，拔出克氏針，松開止血帶，對(duì)切口進(jìn)行常規(guī)沖洗，逐層關(guān)閉切口。術(shù)中利用X線片或透視檢查骨折復(fù)位及固定情況。術(shù)后采用石膏外固定3周，將患肢抬高，減輕患足腫脹。手術(shù)實(shí)施過程中應(yīng)小心謹(jǐn)慎，注意保護(hù)患足骨間肌、肌腱、神經(jīng)、血管等；術(shù)后選擇抗生素 ，開放性骨折應(yīng)用2～3天，閉合性骨折應(yīng)用1～2天。術(shù)后第3天，指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾活動(dòng)，2周拆線，3周后拆除石膏并進(jìn)行不負(fù)重行走。對(duì)照組采用克氏針固定治療，直視下復(fù)位后將克氏針從骨折遠(yuǎn)端面經(jīng)髓腔穿入近端，其余處理同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重行走時(shí)間以及術(shù)后足踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。其中足踝關(guān)節(jié)功能采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì) (American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)足踝評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，包含對(duì)線（10分）、關(guān)節(jié)功能（50分）、疼痛（40分），總分100分，評(píng)分＞90分為優(yōu)；80-90分為良；70-79分為可；＜70分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)＋良）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

與對(duì)照組相比，觀察組愈合時(shí)間、完全負(fù)重行走時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組骨折愈合時(shí)間比較（±s，周）

表1 兩組骨折愈合時(shí)間比較（±s，周）

組別 骨折愈合時(shí)間 完全負(fù)重行走時(shí)間對(duì)照組(n=3 1) 1 4.8 8±3.6 5 1 8.5 8±5.4 0觀察組(n=3 1) 1 2.6 9±3.5 4 1 5.6 9±5.0 6 t值 2.3 9 8 2.1 7 4 P值 0.0 2 0 0.0 3 4

觀察組足踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組（表2）。

表2 兩組足踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較（n，%）

3 討論

跖骨骨折多由直接暴力所致，如交通事故或打架斗毆，多表現(xiàn)為粉碎性骨折，骨折端明顯移位[5]。跖骨骨折的治療方式主要通過糾正成角及旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)患者跖骨長(zhǎng)度，獲得良好的解剖復(fù)位，從而逐步恢復(fù)正常的負(fù)重、活動(dòng)和平衡能力[6]。以往臨床上多采用克氏針內(nèi)固定治療跖骨骨折，但克氏針內(nèi)固定不夠牢靠，抗旋轉(zhuǎn)能力較差，需要長(zhǎng)期使用外固定，反復(fù)閉合復(fù)位克氏針固定易造成皮膚壞死，不利于患者早期行跖趾關(guān)節(jié)訓(xùn)練，且伴有長(zhǎng)期疼痛，甚至造成部分功能喪失，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7-9]。微型鋼板內(nèi)固定牢靠，具有較強(qiáng)壓縮、旋轉(zhuǎn)、抗彎曲能力，且對(duì)軟組織影響較小，是一種理想內(nèi)固定方法。

跖骨骨折具有結(jié)構(gòu)復(fù)雜、關(guān)節(jié)多、骨體短等特點(diǎn)，解剖復(fù)位難度較大，對(duì)內(nèi)固定要求較高，具有一定的治療難度。本研究結(jié)果顯示，觀察組愈合時(shí)間、完全負(fù)重行走時(shí)間均短于對(duì)照組，足踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，表明微型鋼板內(nèi)固定能夠有效縮短多發(fā)跖骨骨折的愈合時(shí)間，改善患者足踝關(guān)節(jié)功能。微型鋼板內(nèi)固定可在骨折端維持一定的加壓作用，增加固定的牢靠性，可有效控制旋轉(zhuǎn)，防止畸形發(fā)生，且組織相容性好，對(duì)足部和局部軟組織正常的伸屈肌腱功能基本不影響，肌腱不易粘連，對(duì)骨折復(fù)位具有一定促進(jìn)作用。微型鋼板內(nèi)固定3周拆除石膏，減少外固定時(shí)間，有利于患者早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，可有效降低退行性病變、骨質(zhì)疏松、逐步關(guān)節(jié)僵硬等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，從而縮短骨折愈合時(shí)間，促進(jìn)足踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但在實(shí)際手術(shù)操作過程中，應(yīng)密切注意以下幾個(gè)方面：⑴對(duì)于開放性骨折患者，首先應(yīng)明確軟組織情況與手術(shù)方法，在早期徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)治療，利于降低感染發(fā)生率；⑵放置微型接骨鋼板于患處的側(cè)背面以及骨背面時(shí)，應(yīng)選擇微型接骨鋼板上方鄰近組織筋膜處進(jìn)行覆蓋，可大大減少軟組織粘連的發(fā)生；⑶手術(shù)實(shí)施過程中應(yīng)盡量將骨膜剝離面積縮小，保證骨折端血運(yùn)，降低骨不連的發(fā)生率；⑷明確骨折類型和鋼板類型，在進(jìn)行螺釘鉆孔及固定過程中，確保一次成功，避免發(fā)生螺釘松動(dòng)和鋼板松動(dòng)的情況。微型鋼板內(nèi)固定的實(shí)施能夠明顯縮短骨折愈合時(shí)間，利于早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，促進(jìn)患者足踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者生存質(zhì)量。然而微型鋼板內(nèi)固定操作較為復(fù)雜，對(duì)手術(shù)醫(yī)生要求較高，且需二次手術(shù)將鋼板取出，治療費(fèi)用較高，給患者及家庭帶來一定經(jīng)濟(jì)壓力，給臨床治療帶來一定的難度。

綜上所述，微型鋼板內(nèi)固定能有效縮短多發(fā)跖骨骨折的愈合時(shí)間，改善患者足踝關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣應(yīng)用。