謝甲貝 李曉芳 蔣振華

（河南省人民醫(yī)院，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 鄭州 450000）

上消化道腫瘤主要包括食管癌及胃癌等，既往以內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)為早期手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但該手術(shù)難以完整切除病灶，患者預(yù)后并不滿意[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）的出現(xiàn)克服了內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的局限性。ESD可一次性完整地切除病灶，具有較低復(fù)發(fā)率[2]。在ESD過程中，為降低出血、穿孔等并發(fā)癥風(fēng)險，諸如牙線、圈套器、雙孔道、重物、磁錨定等牽引輔助技術(shù)應(yīng)運而生，其中尤以不受場地限制、無需特殊設(shè)備、簡單易行的牙線牽引最常應(yīng)用[3～5]。但牙線牽引也存在反復(fù)撤鏡、牽引方向及力度調(diào)整受限等不足[6]。為此，我們對該術(shù)式進行改良，形成一種改良金屬夾絲線聯(lián)合牽引輔助技術(shù)配合ESD治療消化道腫瘤，臨床治療效果顯著，報告如下。

1 病例與方法

1.1 病例 選取2019年1月—2021年1月經(jīng)河南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治擬行ESD治療的上消化道腫瘤患者72例作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組及觀察組，每組36例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①上消化道早期腫瘤診斷符合2018年頒布的《中國消化道黏膜下腫瘤內(nèi)鏡診治專家共識》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡40～75歲，均為上消化道早期腫瘤，未見消化道外侵犯及腹腔轉(zhuǎn)移。③滿足ESD適應(yīng)證：術(shù)前檢查懷疑或活檢病理證實為惡性潛能腫瘤，且滿足內(nèi)鏡切除技術(shù)條件；不伴有出血、梗阻等癥狀的消化道黏膜下腫瘤；術(shù)前檢查懷疑或病理證實為良性腫瘤，但無法完成規(guī)律隨訪或隨訪期內(nèi)瘤體短期內(nèi)增大或內(nèi)鏡切除意愿強烈患者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化道腫瘤中晚期；②合并其他惡性腫瘤；③合并肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。虎芎喜⒄J(rèn)知及精神重度異常；⑤存在ESD絕對禁忌證：存在腫瘤的淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移；患者一般情況差、內(nèi)鏡手術(shù)無法耐受。本研究獲河南省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，受試者經(jīng)招募，均自愿參與，且家屬均知情并簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 使用GIF-H290Z型或GIF-H260J型電子胃鏡?；颊呔蠩SD。治療上消化道早期腫瘤病變術(shù)前常規(guī)染色（早期食管癌行碘染色，早期胃癌行靛胭脂染色）明確病灶大小及范圍，于病灶邊緣3 mm處采用Dual刀作電凝標(biāo)記點，使用注射針將混有1 mL腎上腺素和1 mL亞甲藍的生理鹽水溶液于標(biāo)記點邊緣作黏膜注射，每點2～4 mL，待病變抬舉充分后使用Dual刀沿病灶邊緣標(biāo)記點外3 mm環(huán)周切開黏膜，并用Dual刀或IT刀對病灶黏膜下層進行完全剝離，觀察創(chuàng)面出血情況，必要時電凝止血，疑似肌層損傷處采用和諧夾（南京微創(chuàng)公司ROCC-D-26-195型）夾閉，若為黏膜下腫瘤，必要時使用鈦夾結(jié)合尼龍繩進行創(chuàng)面縫合。

對照組采用牙線牽引輔助技術(shù)：于黏膜環(huán)周切開后，撤鏡，于鈦夾釋放器一側(cè)臂固定牙線，將牙線較短側(cè)剪去，保留牙線較長側(cè)，附著于鏡身外緣，由操作者或助手牽引，再次進鏡，將和諧夾于病變黏膜層固定，指導(dǎo)助手經(jīng)體外牽拉牙線使黏膜下層充分暴露，而后采用Dual刀或IT刀緊貼肌層進行完全剝離。

觀察組采用改良金屬夾絲線聯(lián)合輔助牽引技術(shù)：于黏膜環(huán)周切開后，撤鏡，將牙線系于和諧夾一腳并收回透明帽內(nèi)，再次進鏡，將帶有牙線和諧夾于病灶肛側(cè)黏膜處固定，鈦夾釋放器退出，將第2枚和諧夾連同牙線于病灶黏膜對側(cè)固定，通過2枚和諧夾及牙線聯(lián)合牽引使切割點黏膜下層充分暴露，而后采用Dual刀或IT刀緊貼肌層進行完全剝離。

切除病灶組織經(jīng)甲醛固定，行免疫組織化學(xué)染色進行病理觀察。術(shù)后指導(dǎo)患者頭部保持高位，禁水禁食1～2 d，臥床休息3 d。根據(jù)自身情況術(shù)后2～3 d可給予流質(zhì)飲食、抑制胃酸分泌藥物及營養(yǎng)支持，術(shù)后14 d后可恢復(fù)正常飲食。期間，密切監(jiān)測患者體征，觀察是否有穿孔、出血、腹痛等并發(fā)癥。術(shù)后3個月、6個月復(fù)查胃鏡，觀察病灶恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床手術(shù)指標(biāo)及不良事件發(fā)生情況。其中，臨床手術(shù)指標(biāo)包括一次完整切除率（經(jīng)內(nèi)鏡評估腫瘤一次性切除且瘤體完整為完整切除）、手術(shù)時間（黏膜注射至病灶切除的間隔時間）及住院時間（手術(shù)當(dāng)日至出院當(dāng)日的間隔時間）；不良事件包括穿孔、出血、腹痛等并發(fā)癥及局部復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS22.0軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，滿足正態(tài)分布計量資料用表示，行t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，兩組間比較行χ2或Fisher檢驗。多組數(shù)據(jù)比較行U檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較 兩組間性別、年齡、病灶長徑、腫瘤位置與病理等基線資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較（n=36）

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 兩組間一次完整切除率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組的手術(shù)時間和住院時間均較對照組更短（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（n=36）

2.3 兩組不良事件比較 兩組間穿孔、出血及腹痛等并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組間局部復(fù)發(fā)率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生率的比較[n=36，例（%）]

3 討 論

ESD是通過專用電刀對病灶進行完全剝離的腔內(nèi)治療技術(shù)，主要包括3個關(guān)鍵步驟：①于病灶標(biāo)記點行液體注射以使病灶充分抬舉；②對病灶周圍黏膜預(yù)先切割；③對黏膜下層進行有效剝離。其中，明確黏膜下層解剖結(jié)構(gòu)，保證清晰術(shù)野為手術(shù)成功的關(guān)鍵所在[8]。但ESD在臨床實際應(yīng)用過程中，易因醫(yī)師經(jīng)驗不足、操作不當(dāng)、視野模糊等原因?qū)е率中g(shù)時間延長，并增加出血、穿孔等并發(fā)癥風(fēng)險。有學(xué)者指出，牽引輔助技術(shù)可使黏膜下層形成滿意組織張力，且有利于剝離平面的可視化[9]。這直接推動了圈套器、雙孔道、重物、磁錨定、牙線等牽引輔助技術(shù)的發(fā)展，但各式牽引輔助技術(shù)均有明顯優(yōu)勢及不足，比如：①圈套器：操作簡易、操作靈活度高，獲取方便，具有較高實用性，且術(shù)后病變組織較易取出，但該技術(shù)尚處發(fā)展階段，在黏膜下層剝離及圈套器回收時可能損傷病灶或創(chuàng)面；②雙孔道：借助兩個獨立孔道，不僅有助于黏膜下視野充分暴露，且切割方便，可縮短手術(shù)時間，不過該方法難以控制牽引方向，操作較為困難，在切除大病灶時尤為明顯，對于需翻轉(zhuǎn)鏡身方位的病灶的應(yīng)用亦受到一定制約；③重物：通過重力作用可使分離組織朝剝離方向遠處脫垂，有利于手術(shù)視野暴露，縮短手術(shù)時間，且可與標(biāo)本一同回收，但重物系統(tǒng)取出時可增加患者痛楚，且重物存在意外脫落風(fēng)險；④磁錨定:可限制器械數(shù)量，擴大腹腔可操作空間，且不受病灶方位影響，可提供理想手術(shù)視野，但體積笨重、成本較高，且可受到腹部厚度的影響。我們采用臨床常用的牙線牽引輔助技術(shù)配合ESD治療上消化道腫瘤，經(jīng)多年臨床實踐，并與相關(guān)研究[10]比較發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式存在諸多薄弱環(huán)節(jié)：①牽引過程無法保證和諧夾均勻受力，在反復(fù)牽拉操作中易使和諧夾脫落；②經(jīng)助手協(xié)助牽拉使黏膜下層暴露時，因牙線質(zhì)地硬，可對食管及咽部黏膜造成損傷；③牙線安裝需反復(fù)進鏡、撤鏡，且和諧夾前端裸露，進鏡時可能損傷黏膜，并伴有牙線斷裂風(fēng)險；④對于較深處病變，需保持較長牙線長度，這不利于保證良好牽拉效果；⑤在進行牽拉時，力度及方向調(diào)整受限。

本研究中采用了在牙線牽引輔助技術(shù)基礎(chǔ)上改良的金屬夾絲線聯(lián)合牽引輔助技術(shù)，兩組消化道腫瘤內(nèi)鏡剝離術(shù)一次完整切除率均在90.00%以上，且觀察組手術(shù)時間、住院時間均較對照組更短。改良方法效果更好的原因可能與以下因素有關(guān)：①通過2枚和諧夾連同牙線于病灶對側(cè)固定，可使黏膜下層暴露更為徹底，且擴大了手術(shù)術(shù)野，黏膜下層層次更為清晰，利于術(shù)者操作；②病灶牽引方向可向肛側(cè)、口側(cè)牽引，牽引方向及力度得到一定調(diào)節(jié)，手術(shù)實施更為順利；③黏膜注射次數(shù)減少，可操作器械更換頻率降低，可提高剝離效率。這與楊小云等[11]對金屬夾絲線聯(lián)合牽引技術(shù)進行改良用于治療結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的治療思路相同。而一次完整切除率未達100%可能與患者腫瘤復(fù)雜程度、術(shù)者操作水平等有關(guān)。

Tanimoto等[12]的薈萃分析結(jié)果表明，ESD胃腫瘤、結(jié)直腸腫瘤穿孔率分別為3.10%（95%CI:2.0～4.1）和4.96（95%CI:3.60～63.0），胃腫瘤、結(jié)直腸癌出血率分別為4.80%（95%CI:2.80～6.70） 和 1.40%（95%CI:0.80～1.90）。 此外，Emmanuel等[13]認(rèn)為，胃腸道腫瘤應(yīng)用內(nèi)鏡剝離術(shù)局部復(fù)發(fā)率為0.7%～1.2%。本研究結(jié)果顯示：對照組穿孔2例（5.56%）、出血2例（5.56%），局部復(fù)發(fā)1例（2.78%），觀察組例穿孔0例，出血1例（2.78%），局部復(fù)發(fā)率0例。本研究結(jié)果與Emmanuel的研究結(jié)論相似。由此可見，改良金屬夾絲線聯(lián)合牽引輔助技術(shù)配合內(nèi)鏡剝離術(shù)治療上消化道腫瘤具有較高的安全性。但在實施過程中，尚需注意以下幾點：①病灶黏膜環(huán)周切開需充分，且對病灶黏膜下組織適度剝離，避免首枚和諧夾夾閉時損傷肌層甚至穿孔，且固定時應(yīng)夾取足量組織，防止?fàn)恳^程中病灶黏膜滑脫或撕裂；②第2枚和諧夾應(yīng)于病灶對側(cè)有效固定，且通過和諧夾中間留存間隙使黏膜下層暴露充分，有助于透明帽潛行。

綜上，相較于牙線牽引輔助技術(shù)，改良金屬夾絲線聯(lián)合牽引技術(shù)用于消化道腫瘤內(nèi)鏡剝離術(shù)可縮短手術(shù)及住院時間，且不良事件發(fā)生率較低，但仍需大樣本作進一步驗證。