閆振弘 張應(yīng)生

（河南省三門峽市黃河三門峽醫(yī)院麻醉科，河南 三門峽 472000）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)對(duì)于治療膝關(guān)節(jié)畸形的晚期膝關(guān)節(jié)疾病、改善膝關(guān)節(jié)功能效果良好，但術(shù)后會(huì)因劇烈疼痛而影響患者的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間。研究顯示，TKA術(shù)后若鎮(zhèn)痛效果較差，會(huì)延遲患者的出院時(shí)間，增加其罹發(fā)肺炎、肺栓塞及深靜脈血栓等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[1]。以往采用局部浸潤(rùn)麻醉輔助完成TKA術(shù)式較多，雖可一定程度上緩解患者病癥，但緩解患者大腿腫脹、股四頭肌無(wú)力等效果不太理想，加之老年患者麻醉藥物耐受性較差，尋找既能保留患者肌力，又可降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的鎮(zhèn)痛方法具有積極意義[2]。為此，我院采用聯(lián)合持續(xù)收肌管阻滯輔助老年患者TKA手術(shù)。收肌管阻滯是一種可對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍感覺(jué)神經(jīng)疼痛感覺(jué)的傳遞進(jìn)行廣泛阻滯的麻醉手段，鎮(zhèn)痛效果明顯，可有效減少股四頭肌無(wú)力現(xiàn)象，促使患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，加快大腿消腫，且整體療效較佳[3]。目前關(guān)于老年患者TKA應(yīng)用持續(xù)收肌管阻滯配合局部浸潤(rùn)的效果研究較少，我們對(duì)此進(jìn)行了觀察，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年1月—2021年1月黃河三門峽醫(yī)院收治的因重度骨性膝關(guān)節(jié)炎而行TKA治療的老年患者106例，均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)及病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識(shí)(2018年版)》[4]關(guān)于重度骨性膝關(guān)節(jié)炎的標(biāo)準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①完成知情同意書的簽署流程；②行單側(cè)TKA；③神經(jīng)功能正常；④臨床資料完整；⑤美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本次研究麻醉藥物過(guò)敏者；②中重度膝關(guān)節(jié)畸形者；③長(zhǎng)期使用非甾體抗炎藥者；④合并神經(jīng)傳導(dǎo)疾病者。脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)疾病或不良事件者；②主動(dòng)撤除知情同意書者?；颊咭罁?jù)分層隨機(jī)抽樣法分為試驗(yàn)組（53例）和對(duì)照組（53例）。本研究由我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 兩組手術(shù)均由相同外科醫(yī)生完成。對(duì)照組配合術(shù)中局部浸潤(rùn)麻醉：在術(shù)中假體安放完畢、組織縫合前行局部浸潤(rùn)麻醉，采用細(xì)針多點(diǎn)穿刺方式于患者膝關(guān)節(jié)周圍、腘窩及后方關(guān)節(jié)囊處進(jìn)行局部注射，藥物應(yīng)用含羅哌卡因（批準(zhǔn)文號(hào)：H20050325；廣東華潤(rùn)順?lè)逅帢I(yè)有限公司生產(chǎn)）200 mg的生理鹽水60 mL。試驗(yàn)組在上述基礎(chǔ)上聯(lián)合持續(xù)收肌管阻滯：術(shù)前30 min于超聲引導(dǎo)下予以患者收肌管阻滯隱神經(jīng)麻醉，藥物應(yīng)用含羅哌卡因100 mg的生理鹽水30 mL，待注射完畢10 min后再行拔針處理；手術(shù)期間于患者膝關(guān)節(jié)周圍、腘窩及后方關(guān)節(jié)囊處進(jìn)行假體安放操作，假體安放完畢后、在縫合組織之前實(shí)施有效細(xì)針多點(diǎn)局部注射，注射部位與對(duì)照組一致，藥物應(yīng)用含羅哌卡因100 mg的生理鹽水，共計(jì)30 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛評(píng)估 兩組于術(shù)后12 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3）、72 h（T4）時(shí)間點(diǎn)采用的步行、靜息時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scales,VAS)評(píng)估患者步行、靜息狀態(tài)時(shí)的疼痛程度，量表為10分制，評(píng)分高提示其疼痛程度高。

1.3.2 大腿周徑、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、股四頭肌肌力測(cè)定 比較兩組T1～T4時(shí)間點(diǎn)的大腿周徑、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、股四頭肌肌力。大腿周徑采用軟尺測(cè)量；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度采用量角器測(cè)量；股四頭肌肌力以徒手肌力法檢測(cè)，共分5級(jí)，肌力正常為5級(jí)，可抗弱阻力為4級(jí)，抗重力不抗阻力為3級(jí)，不能抗重力為2級(jí)，可收縮為1級(jí)，完全癱瘓則為0級(jí)。

1.3.3 白細(xì)胞介素-10(IL-10)和IL-6水平測(cè)定 分別于T1～T4時(shí)間點(diǎn)采集患者空腹靜脈血，3 000 r/min離心分離血清，冰箱冷存待測(cè)，以酶聯(lián)免疫吸附法及相應(yīng)試劑盒（由上海生工生物工程股份有限公司提供）檢測(cè)IL-10和IL-6水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量資料采用F檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 實(shí)驗(yàn)組患者年齡63～81歲，對(duì)照組年齡65～79歲。兩組性別、年齡及體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較（n=53）

2.2 兩組步行、靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分的比較 固定區(qū)組因素，患者的步行、靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分均隨著麻醉術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)而降低（F時(shí)間=6.913和10.526，P=0.001和0.000），且T2～4各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均低于T1時(shí)（P均＜0.05）。固定時(shí)間因素比較，試驗(yàn)組步行及靜息時(shí)VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（F組間=5.692和7.332，P=0.005和0.000）；兩組間的同一時(shí)間VAS評(píng)分比較，試驗(yàn)組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組。表明試驗(yàn)組麻醉方式較對(duì)照組可明顯減輕術(shù)后疼痛（F交互=6.248和9.471，P=0.002和0.000）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組下肢恢復(fù)狀況的比較 固定區(qū)組因素，患者大腿周徑隨著麻醉術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)而減小，股四頭肌肌力及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度隨著時(shí)間延長(zhǎng)而增高（P＜0.05），且兩組T2～4各時(shí)間點(diǎn)大腿周徑均小于T1時(shí)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力則均高于T1時(shí)（P＜0.05）。固定時(shí)間因素比較兩組間身體恢復(fù)狀況，各觀察時(shí)間點(diǎn)試驗(yàn)組大腿周徑明顯小于對(duì)照組（P＜0.05），膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及股四頭肌肌力則明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明試驗(yàn)組麻醉方式更有利于術(shù)后患者身體恢復(fù)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間步行和靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分及下肢恢復(fù)情況的比較（，n=53）

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間步行和靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分及下肢恢復(fù)情況的比較（，n=53）

注：與試驗(yàn)組同時(shí)間點(diǎn)比較：*P＜0.05；與本組T1時(shí)間點(diǎn)比較：#P＜0.05。

組別 時(shí)間 VAS評(píng)分 下肢恢復(fù)情況步行時(shí) 靜息時(shí) 大腿周徑(cm) 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(°) 股四頭肌肌力(級(jí))試驗(yàn)組 T1 4.37±0.56 2.52±0.16 45.27±3.58 83.17±14.56 3.86±0.44 T2 3.81±0.45# 2.13±0.12# 44.06±3.09# 85.46±15.74# 4.17±0.48#T3 3.24±0.37# 1.75±0.09# 42.75±2.61# 88.72±16.08# 4.39±0.54#T4 2.73±0.31# 1.21±0.05# 41.02±2.28# 91.26±16.73# 4.63±0.61#對(duì)照組 T1 6.37±0.72* 4.17±0.43* 48.62±4.23* 73.06±10.25* 2.57±0.23*T2 5.56±0.61*# 3.73±0.31*# 46.25±3.72*# 75.71±10.86*# 2.82±0.32*#T3 4.61±0.45*# 2.92±0.27*# 43.92±3.46*# 78.94±12.72*# 3.24±0.36*#T4 3.76±0.32*# 2.05±0.20*# 42.56±2.65*# 80.17±12.85*# 3.61±0.41*#F組間，P值 5.692,0.005 7.332,0.000 4.174,0.024 8.811,0.000 4.574,0.019 F時(shí)間，P值 6.913,0.001 10.526,0.000 6.325,0.002 12.582,0.000 6.813,0.001 F交互，P值 6.248,0.002 9.471,0.000 5.271,0.006 10.387,0.000 4.927,0.010

2.4 兩組炎癥狀況的比較 固定時(shí)間因素比較兩組間各相同時(shí)間點(diǎn)的炎性因子水平，試驗(yàn)組IL-10水平顯著高于對(duì)照組，而IL-6水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；固定區(qū)組因素，患者IL-6及IL-10水平均隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)而增高（P＜0.05），且T2～T4各時(shí)間點(diǎn)的炎性因子水平均高于T1時(shí)（P均＜0.05）。表明觀察組麻醉方式可減輕機(jī)體術(shù)后炎癥狀態(tài)（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組炎癥狀況的比較（，n=53，pg/mL）

表3 兩組炎癥狀況的比較（，n=53，pg/mL）

注：與試驗(yàn)組同時(shí)間點(diǎn)比較：*P＜0.05；與本組T1時(shí)間點(diǎn)比較：#P＜0.05。

組別 時(shí)間 IL-10 IL-6試驗(yàn)組 T1 30.57±2.93 52.17±8.57 T2 35.71±3.82# 56.78±9.15#T3 43.85±5.17# 60.24±9.68#T4 48.71±5.82# 63.52±10.22#對(duì)照組 T1 27.18±2.47* 55.78±8.82*T2 30.32±2.81*# 61.34±9.25*#T3 34.51±3.75*# 64.73±9.57*#T4 38.61±4.54*# 68.37±10.46*#F組間，P值 6.821,0.001 7.371,0.000 F時(shí)間，P值 9.582,0.000 10.113,0.000 F交互，P值 7.271,0.000 8.637,0.000

3 討 論

TKA常用于治療膝關(guān)節(jié)晚期病變[5]，但其術(shù)后容易出現(xiàn)重度疼痛。Calvo等[6]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后疼痛所致的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)影響患者的免疫功能，雖然適度的應(yīng)激反應(yīng)能夠保持患者的內(nèi)環(huán)境平衡，但過(guò)度則會(huì)降低機(jī)體抵抗力，影響預(yù)后。也有研究表明，TKA術(shù)后2 d即會(huì)產(chǎn)生新生膠原組織沉積問(wèn)題，為避免發(fā)生關(guān)節(jié)粘連，臨床需指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，但若無(wú)法減輕其疼痛程度，則可能影響其鍛煉效果，甚至導(dǎo)致其傷口裂開(kāi)[7]。另外，老年TKA患者常會(huì)因術(shù)后疼痛而延長(zhǎng)臥床時(shí)間，造成血液高凝，從而增加心腦血管疾病、深靜脈血栓等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。基于此，需要尋找可有效減輕老年TKA患者術(shù)后疼痛的鎮(zhèn)痛方法，避免上述情況發(fā)生。

關(guān)節(jié)周圍局部浸潤(rùn)是一種常用于TKA的麻醉手段，可借助直視下選擇性注射藥物的方式減輕手術(shù)切口造成的疼痛刺激，具有用藥準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，但由于TKA術(shù)式影響組織范圍廣、創(chuàng)傷大，故而單一鎮(zhèn)痛模式的療效欠佳。聯(lián)合持續(xù)收肌管阻滯的麻醉方法在TKA術(shù)中被證明具有較佳的鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合麻醉后T1～T4時(shí)間點(diǎn)的步行、靜息時(shí)VAS評(píng)分均低于單純局部浸潤(rùn)麻醉，原因可能是，膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配主要來(lái)自閉孔神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)、股神經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌支及隱神經(jīng)[8]，局部浸潤(rùn)麻醉能夠?qū)η叭哌M(jìn)行阻滯，而收肌管阻滯則可對(duì)后兩者進(jìn)行阻滯。

收肌管是由大收肌、長(zhǎng)收肌、縫匠肌、股內(nèi)側(cè)肌圍成的管狀間隙，長(zhǎng)度約13～15 cm，在此間隙中進(jìn)行麻醉能夠提高TKA患者的阻滯成功率，具有較好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)還可促進(jìn)患者的大腿周徑、股四頭肌肌力、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。本研究結(jié)果中，聯(lián)合麻醉患者T1～T4時(shí)間點(diǎn)的大腿周徑短于對(duì)照組；其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、股四頭肌肌力則高于對(duì)照組（P＜0.05）。其原因與收肌管阻滯時(shí)主要以阻斷感覺(jué)信號(hào)的傳入為重點(diǎn)有關(guān)[9]，加之藥物劑量減半，不會(huì)影響運(yùn)動(dòng)信號(hào)的傳出，能夠避免患者因股四頭肌肌力不足而減少下床鍛煉時(shí)間，改善大腿腫脹程度和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

IL-6是一種可被疼痛、創(chuàng)傷等激活的炎性反應(yīng)調(diào)控因子，能夠介導(dǎo)中樞與外周神經(jīng)元敏化，引起痛覺(jué)過(guò)敏[10]，并造成術(shù)后疼痛加重；IL-10則是一種具有多種生物學(xué)活性的抗炎癥細(xì)胞因子，可借助抑制核因子-κB活性的方式對(duì)促炎因子IL-6的釋放進(jìn)行抑制[11]，進(jìn)而產(chǎn)生一定的抗炎效果。本研究中，聯(lián)合麻醉患者T1～T4時(shí)間點(diǎn)的IL-10水平顯著高于對(duì)照組，IL-6水平均顯著低于對(duì)照組，提示老年TKA患者手術(shù)中持續(xù)收肌管阻滯聯(lián)合局部浸潤(rùn)麻醉能夠降低術(shù)后促炎癥因子的釋放，緩解應(yīng)激性炎性反應(yīng)。王春光等[12]也證實(shí)，采用多模式鎮(zhèn)痛能夠降低患者的炎癥反應(yīng)。但是，雖然現(xiàn)階段關(guān)于聯(lián)合收肌管阻滯進(jìn)行手術(shù)而產(chǎn)生并發(fā)癥的報(bào)道不多，但仍有資料顯示實(shí)際麻醉期間有患者發(fā)生穿刺處血腫[13]，臨床應(yīng)提高警惕，穿刺置管時(shí)需盡可能避免患者的隱靜脈受損。

綜上，老年TKA患者以持續(xù)收肌管阻滯配合局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛，能夠緩解患者的術(shù)后疼痛，改善患者的股四頭肌肌力與膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕炎癥反應(yīng)，值得推廣。不過(guò)本次研究仍存在隨訪時(shí)間短、納入病例少等問(wèn)題，還應(yīng)進(jìn)一步研究。