仝朋飛，袁正江

（河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南省顯微外科研究所，河南 洛陽 471003）

腕管綜合征是最常見的上肢神經(jīng)卡壓綜合征之一，自1853年P(guān)aget最早描述以來，至今已有160余年的歷史，在其病因、解剖基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等方面取得了較完善、一致的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。但在其病因中掌長(zhǎng)肌腱變異引起腕管綜合征的病例鮮有報(bào)道。本院2020年3月收治1例腕管綜合征患者，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)掌長(zhǎng)肌腱變異是其發(fā)病的主要原因，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者 女，73歲，以左手拇示中環(huán)指間斷麻木1年余為主訴入院，有夜間麻醒史。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)腕部有兩條掌長(zhǎng)肌腱，牽拉掌長(zhǎng)肌腱及變異肌腱未見各指關(guān)節(jié)活動(dòng)，兩條肌腱均向遠(yuǎn)端移行于腕部支持帶及掌腱膜，考慮為雙掌長(zhǎng)肌腱變異且一條掌長(zhǎng)肌肌腹在遠(yuǎn)端，這條變異掌長(zhǎng)肌自正中神經(jīng)下方穿出，將正中神經(jīng)分為兩束，止于掌腱膜。正中神經(jīng)于腕橫韌帶近端開始被變異掌長(zhǎng)肌分為兩束，至腕橫韌帶遠(yuǎn)端、掌腱膜下又合并為一束，正中神經(jīng)卡壓于變異掌長(zhǎng)肌下方，是引起拇示中環(huán)指麻木的主要原因（圖1，2）。因基于醫(yī)學(xué)倫理要求，未能進(jìn)一步向近側(cè)探查變異肌腱的起點(diǎn)、形態(tài)、走行情況。術(shù)后檢查健側(cè)腕部未見明顯異常。

圖1 雙掌長(zhǎng)肌變異

圖2 切斷變異掌長(zhǎng)肌后

術(shù)中探查時(shí)，于正常掌長(zhǎng)肌腱橈側(cè)見一扁平蹼樣肌腱，向切口遠(yuǎn)近側(cè)牽拉皮下組織，于前臂遠(yuǎn)端距腕橫紋約2 cm可見有肌肉組織與之相連，橈側(cè)腕屈肌、尺側(cè)腕屈肌、拇長(zhǎng)屈肌及指屈肌腱腱膜均完整、位置無異常，前臂遠(yuǎn)端距腕橫紋4 cm處可見變異肌腱自正中神經(jīng)下方貫穿正中神經(jīng)，自正中神經(jīng)上方穿出，將正中神經(jīng)分為兩束，后止于掌腱膜，變異正中神經(jīng)卡壓于變異掌長(zhǎng)肌下方，兩束正中神經(jīng)于腕橫紋以遠(yuǎn)2 cm處匯合為一束，自掌腱膜下方進(jìn)入手掌。術(shù)后給予預(yù)防感染、消腫、止疼、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，定期換藥，術(shù)后2周切口愈合良好，手指活動(dòng)、肌力較前均有不同程度改善，麻木感基本消失。

2 討論

引起腕管綜合征的病因很多，包括腕管的容量減小、腕管內(nèi)容物增加、生理改變[1-3]。但掌長(zhǎng)肌腱變異致正中神經(jīng)變異引起腕管綜合征的并不多見。

正常情況，掌長(zhǎng)肌只有一塊，起于肱骨內(nèi)上髁，止于掌腱膜，位于尺側(cè)腕屈肌與橈側(cè)腕屈肌之間，具有屈腕，緊張掌腱膜的作用[4]。約有4%的個(gè)體掌長(zhǎng)肌缺如，該肌受正中神經(jīng)支配[5]。掌長(zhǎng)肌腱是腕部重要解剖標(biāo)志，對(duì)腕部解剖定位有重要作用，同時(shí)也是肌腱移植、肌腱轉(zhuǎn)位手指功能重建時(shí)供體的重要來源。

掌長(zhǎng)肌是腕部較弱的肌腱，使掌腱膜緊張。但當(dāng)其止點(diǎn)附著在拇短展肌的表面時(shí)，掌長(zhǎng)肌也可能協(xié)同拇指外展。掌長(zhǎng)肌也是人體中變異最大的肌肉之一，并且已經(jīng)報(bào)道了許多解剖學(xué)變化，有單側(cè)缺如、雙側(cè)缺如，雙掌長(zhǎng)肌、雙肌腹掌長(zhǎng)肌、反轉(zhuǎn)掌長(zhǎng)肌等。Thejodhar等[6]指出掌長(zhǎng)肌是一種發(fā)生退化的肌肉，其存在僅限于哺乳動(dòng)物，特別是僅限于負(fù)重行走的動(dòng)物，例如紅毛猩猩。隨著時(shí)間的推移，靈長(zhǎng)類動(dòng)物的拇指開始發(fā)展進(jìn)化（特別是魚際的肌肉），因此掌長(zhǎng)肌便成為了殘留物。Georgiev等[7]對(duì)掌長(zhǎng)肌從系統(tǒng)解剖和臨床進(jìn)行了重新分類，使我們對(duì)掌長(zhǎng)肌有了更加全面的認(rèn)識(shí)。Olewnik等[8]對(duì)胎兒的掌長(zhǎng)肌腱形態(tài)進(jìn)行了研究并基于其變化建立了新的分類，指出掌長(zhǎng)肌具有高度的形態(tài)變異性，并將掌長(zhǎng)肌分為9種類型（Ⅰ-Ⅸ型），研究指出所有類型均起源于肱骨內(nèi)上髁。最常見的類型是Ⅰ型，其特征是止于掌腱膜（52%）。最稀有的類型是Ⅶ型和Ⅸ型（各占1%）。Ⅶ型的特征是腹部肌肉部分加倍，然后變成兩個(gè)分開的肌腱，一起止于掌腱膜。Ⅸ型的特征是遠(yuǎn)端與橈側(cè)屈腕肌融合。這也為了解成人掌長(zhǎng)肌的形態(tài)變異的本質(zhì)提供了一個(gè)新的視角。Olewnik等[9]根據(jù)掌長(zhǎng)肌腱在不同水平上穿過正中神經(jīng)分為三種類型的掌長(zhǎng)肌，這為是否引起腕部神經(jīng)癥狀提供了解剖依據(jù)。Sanchez等[10]首次報(bào)道雙掌長(zhǎng)肌肌腹變異可導(dǎo)致前臂正中神經(jīng)受壓，使外科醫(yī)生了解到這種獨(dú)特肌肉的解剖學(xué)變化，并提出了前臂神經(jīng)受壓的新機(jī)制。

掌長(zhǎng)肌腱變異多種多樣，腱腹反轉(zhuǎn)變異與腕部神經(jīng)卡壓關(guān)系密切，是腕管綜合征、腕尺管綜合征的病因之一。本例雙掌長(zhǎng)肌腱合并腱腹反轉(zhuǎn)的變異致腕部正中神經(jīng)變異卡壓，臨床上比較少見，為此，在前臂及腕部疾病的臨床手術(shù)中，應(yīng)當(dāng)注意此類變異。