祁多寶，何如祥，程海旺，陳蕾蕾，司康樂，楊玉寶，陳小強(qiáng)，謝銀龍

（蘭州手足外科醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

1 病例資料

患兒 女，5歲，因摩托車鏈條絞傷致左足跟皮膚軟組織撕脫游離5 h入院。專科檢查：左足跟于跟腱至跖底撕脫游離，撕脫足跟蒼白無血運(yùn)，撕脫組織挫傷嚴(yán)重，足底跖筋膜外露，跟骨結(jié)節(jié)骨質(zhì)缺損，跟腱外露。

急診在小兒全身麻醉下進(jìn)行。用肥皂水、刷子刷洗傷口周圍污物，再用雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，將游離下的足跟用碘伏浸泡，常規(guī)碘伏消毒，無菌鋪巾，修剪皮緣，清除傷口內(nèi)污染及失活組織，松止血帶創(chuàng)面徹底止血后選擇VSD膜覆蓋引流，一周后需再次更換VSD膜。修剪足跟創(chuàng)緣，調(diào)節(jié)軸式皮刀，將足跟修剪成全厚皮片，修剪成多塊，拼湊成足跟樣，并用縫線間斷縫合。將撕脫組織于對側(cè)大腿設(shè)計(jì)預(yù)制皮瓣，由髂前上棘與髕骨外上緣連線的中點(diǎn)與髂腹股溝韌帶中點(diǎn)做一連線，連線的下2/3段為旋股外側(cè)動脈降支，再用多普勒探查旋股外側(cè)動脈降支穿入皮膚穿支，并用亞甲藍(lán)標(biāo)記。沿穿出點(diǎn)正中切開皮膚及皮下組織，逐層用電刀止血，切至闊筋膜上，并保留闊筋膜上一層筋膜組織，可見筋膜組織有豐富的網(wǎng)狀血管支，將兩側(cè)皮膚向內(nèi)縫合固定，創(chuàng)面要徹底止血。將修剪好的足跟置于筋膜層上，周邊間斷縫合，拉長線打包，無菌包扎，患肢石膏固定。術(shù)后14 d觀察預(yù)制足跟完全成活進(jìn)行游離移植修復(fù)。沿預(yù)制好的足跟皮緣切開皮膚、皮下組織至深筋膜層，向兩側(cè)延長切口，將闊筋膜與皮膚縫合固定，防止分層，掀起皮瓣，沿股外側(cè)肌與股直肌間隙鈍性分離并游離出旋股外側(cè)動脈降支，由上而下解剖分離，尋找降支肌皮穿支，游離肌皮穿支，確保血管穿入預(yù)制皮瓣內(nèi)，并攜帶部分肌袖，防止血管裸露，逐步向主干游離，充分游離起血管，并于皮瓣內(nèi)攜帶股外側(cè)皮神經(jīng)，再切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣，掀起皮瓣，觀察皮瓣血運(yùn)良好，遠(yuǎn)端皮緣出血活躍，根據(jù)血管所需長度，剪斷并縫扎血管近端，皮瓣供區(qū)徹底止血后逐層縫合傷口。將皮瓣置于創(chuàng)面縫合固定，游離出脛后動脈及伴行靜脈，皮瓣血管與脛后血管端端吻合，股外側(cè)皮神經(jīng)與脛神經(jīng)分支外膜法縫合。術(shù)后抗炎、抗凝、抗痙攣藥物治療，局部常規(guī)換藥治療，觀察皮瓣血運(yùn)情況，患肢石膏托固定，2周在床旁行踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，1個月逐步負(fù)重下床活動。

2 結(jié)果

預(yù)制皮瓣游離移植后成活良好，皮瓣與皮膚銜接處部分發(fā)黑，經(jīng)換藥后，全部愈合。術(shù)后經(jīng)12個月隨訪，預(yù)制足跟無臃腫，外觀滿意，感覺功能逐漸恢復(fù)，局部無破潰，無潰瘍形成（圖1-4）。

圖1 術(shù)前足跟游離撕脫傷

圖2 撕脫足跟修薄預(yù)制

圖3 預(yù)制皮瓣切取

圖4 回植術(shù)后12個月隨訪

3 討論

3.1 足跟皮膚的解剖學(xué)特點(diǎn)

足跟部的皮膚有較厚的角質(zhì)層和皮下脂肪墊，并具有耐磨耐壓、負(fù)重和緩沖震蕩的作用，一旦損傷和出現(xiàn)足跟皮膚軟組織壞死，很難找到相似的組織來替代，達(dá)到足跟的功能[1]。而足跟的這些功能是其他身體部位的皮膚軟組織無法替代的[2]。若采取傳統(tǒng)的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣及其他部位游離皮瓣修復(fù)難以恢復(fù)足跟的功能，而后期會出現(xiàn)皮瓣臃腫、不耐磨，潰瘍形成，二期需皮瓣整形、潰瘍切除。采用自身撕脫足跟皮膚預(yù)制成帶血運(yùn)的游離皮瓣修復(fù)，可有效地恢復(fù)足跟的功能，減輕患者行走時的痛苦。

3.2 預(yù)制皮瓣優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：可以利用自身脫套足跟皮膚來修復(fù)；供區(qū)可直接縫合，不需要植皮；有完整的角質(zhì)層，耐磨性較好，皮膚感覺良好[3]；將修薄的足跟皮膚回植于闊筋膜上，不攜帶皮下組織，移植后皮瓣較薄，不臃腫，穿鞋方便，不需要二次整形；預(yù)制大腿后，血管比較恒定，血管管徑較粗，切取方便[4]。缺點(diǎn)：病程較長，需二次手術(shù)治療，需要精煉的顯微外科技術(shù)。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

為達(dá)到預(yù)制皮瓣成活和手術(shù)成功率，手術(shù)時必須嚴(yán)格注意無菌操作，防止創(chuàng)面感染，確保皮瓣成活；足跟要修成全厚皮片，不易過厚和過薄，過厚降低了成活幾率，薄則耐磨性受到了影響，容易引起破潰、潰瘍[5]；修薄足跟預(yù)制闊筋膜時，創(chuàng)面要徹底止血，引流，緊貼創(chuàng)面，防止皮片不貼附，皮下積血[6]；禁止足跟打孔，防止術(shù)后瘢痕增生，影響足跟功能；術(shù)中神經(jīng)修復(fù)至關(guān)重要，避免后期出現(xiàn)足跟感覺功能喪失[7-8]；需要精煉的顯微外科技術(shù)。