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        預(yù)制皮瓣修復(fù)小兒足跟撕脫傷1例

        2021-04-06 12:21:58祁多寶何如祥程海旺陳蕾蕾司康樂楊玉寶陳小強(qiáng)謝銀龍
        實(shí)用手外科雜志 2021年1期
        關(guān)鍵詞:功能

        祁多寶,何如祥,程海旺,陳蕾蕾,司康樂,楊玉寶,陳小強(qiáng),謝銀龍

        (蘭州手足外科醫(yī)院,甘肅 蘭州 730030)

        1 病例資料

        患兒 女,5歲,因摩托車鏈條絞傷致左足跟皮膚軟組織撕脫游離5 h入院。專科檢查:左足跟于跟腱至跖底撕脫游離,撕脫足跟蒼白無血運(yùn),撕脫組織挫傷嚴(yán)重,足底跖筋膜外露,跟骨結(jié)節(jié)骨質(zhì)缺損,跟腱外露。

        急診在小兒全身麻醉下進(jìn)行。用肥皂水、刷子刷洗傷口周圍污物,再用雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗傷口,將游離下的足跟用碘伏浸泡,常規(guī)碘伏消毒,無菌鋪巾,修剪皮緣,清除傷口內(nèi)污染及失活組織,松止血帶創(chuàng)面徹底止血后選擇VSD膜覆蓋引流,一周后需再次更換VSD膜。修剪足跟創(chuàng)緣,調(diào)節(jié)軸式皮刀,將足跟修剪成全厚皮片,修剪成多塊,拼湊成足跟樣,并用縫線間斷縫合。將撕脫組織于對側(cè)大腿設(shè)計(jì)預(yù)制皮瓣,由髂前上棘與髕骨外上緣連線的中點(diǎn)與髂腹股溝韌帶中點(diǎn)做一連線,連線的下2/3段為旋股外側(cè)動脈降支,再用多普勒探查旋股外側(cè)動脈降支穿入皮膚穿支,并用亞甲藍(lán)標(biāo)記。沿穿出點(diǎn)正中切開皮膚及皮下組織,逐層用電刀止血,切至闊筋膜上,并保留闊筋膜上一層筋膜組織,可見筋膜組織有豐富的網(wǎng)狀血管支,將兩側(cè)皮膚向內(nèi)縫合固定,創(chuàng)面要徹底止血。將修剪好的足跟置于筋膜層上,周邊間斷縫合,拉長線打包,無菌包扎,患肢石膏固定。術(shù)后14 d觀察預(yù)制足跟完全成活進(jìn)行游離移植修復(fù)。沿預(yù)制好的足跟皮緣切開皮膚、皮下組織至深筋膜層,向兩側(cè)延長切口,將闊筋膜與皮膚縫合固定,防止分層,掀起皮瓣,沿股外側(cè)肌與股直肌間隙鈍性分離并游離出旋股外側(cè)動脈降支,由上而下解剖分離,尋找降支肌皮穿支,游離肌皮穿支,確保血管穿入預(yù)制皮瓣內(nèi),并攜帶部分肌袖,防止血管裸露,逐步向主干游離,充分游離起血管,并于皮瓣內(nèi)攜帶股外側(cè)皮神經(jīng),再切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣,掀起皮瓣,觀察皮瓣血運(yùn)良好,遠(yuǎn)端皮緣出血活躍,根據(jù)血管所需長度,剪斷并縫扎血管近端,皮瓣供區(qū)徹底止血后逐層縫合傷口。將皮瓣置于創(chuàng)面縫合固定,游離出脛后動脈及伴行靜脈,皮瓣血管與脛后血管端端吻合,股外側(cè)皮神經(jīng)與脛神經(jīng)分支外膜法縫合。術(shù)后抗炎、抗凝、抗痙攣藥物治療,局部常規(guī)換藥治療,觀察皮瓣血運(yùn)情況,患肢石膏托固定,2周在床旁行踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練,1個月逐步負(fù)重下床活動。

        2 結(jié)果

        預(yù)制皮瓣游離移植后成活良好,皮瓣與皮膚銜接處部分發(fā)黑,經(jīng)換藥后,全部愈合。術(shù)后經(jīng)12個月隨訪,預(yù)制足跟無臃腫,外觀滿意,感覺功能逐漸恢復(fù),局部無破潰,無潰瘍形成(圖1-4)。

        圖1 術(shù)前足跟游離撕脫傷

        圖2 撕脫足跟修薄預(yù)制

        圖3 預(yù)制皮瓣切取

        圖4 回植術(shù)后12個月隨訪

        3 討論

        3.1 足跟皮膚的解剖學(xué)特點(diǎn)

        足跟部的皮膚有較厚的角質(zhì)層和皮下脂肪墊,并具有耐磨耐壓、負(fù)重和緩沖震蕩的作用,一旦損傷和出現(xiàn)足跟皮膚軟組織壞死,很難找到相似的組織來替代,達(dá)到足跟的功能[1]。而足跟的這些功能是其他身體部位的皮膚軟組織無法替代的[2]。若采取傳統(tǒng)的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣及其他部位游離皮瓣修復(fù)難以恢復(fù)足跟的功能,而后期會出現(xiàn)皮瓣臃腫、不耐磨,潰瘍形成,二期需皮瓣整形、潰瘍切除。采用自身撕脫足跟皮膚預(yù)制成帶血運(yùn)的游離皮瓣修復(fù),可有效地恢復(fù)足跟的功能,減輕患者行走時的痛苦。

        3.2 預(yù)制皮瓣優(yōu)缺點(diǎn)

        優(yōu)點(diǎn):可以利用自身脫套足跟皮膚來修復(fù);供區(qū)可直接縫合,不需要植皮;有完整的角質(zhì)層,耐磨性較好,皮膚感覺良好[3];將修薄的足跟皮膚回植于闊筋膜上,不攜帶皮下組織,移植后皮瓣較薄,不臃腫,穿鞋方便,不需要二次整形;預(yù)制大腿后,血管比較恒定,血管管徑較粗,切取方便[4]。缺點(diǎn):病程較長,需二次手術(shù)治療,需要精煉的顯微外科技術(shù)。

        3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

        為達(dá)到預(yù)制皮瓣成活和手術(shù)成功率,手術(shù)時必須嚴(yán)格注意無菌操作,防止創(chuàng)面感染,確保皮瓣成活;足跟要修成全厚皮片,不易過厚和過薄,過厚降低了成活幾率,薄則耐磨性受到了影響,容易引起破潰、潰瘍[5];修薄足跟預(yù)制闊筋膜時,創(chuàng)面要徹底止血,引流,緊貼創(chuàng)面,防止皮片不貼附,皮下積血[6];禁止足跟打孔,防止術(shù)后瘢痕增生,影響足跟功能;術(shù)中神經(jīng)修復(fù)至關(guān)重要,避免后期出現(xiàn)足跟感覺功能喪失[7-8];需要精煉的顯微外科技術(shù)。

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