白偉，王建建，王珂

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988醫(yī)院 骨科一病區(qū)，河南 鄭州 450000）

脛骨近端骨折是指在脛骨近端出現(xiàn)骨質(zhì)不連續(xù)的表現(xiàn)，脛骨骨折后通過(guò)手術(shù)治療可有效避免骨折畸形愈合。目前，臨床上對(duì)于脛骨近端骨折的治療，應(yīng)用最為廣泛的是脛骨髓內(nèi)釘治療，該治療方法療效顯著，預(yù)后效果好，骨愈合率高，是一種安全有效的手術(shù)[1]。本文就脛骨髓內(nèi)釘分別以膝關(guān)節(jié)極度屈曲位髕下入路、膝關(guān)節(jié)半伸直位髕上入路對(duì)脛骨近端骨折的療效進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年6月-2019年6月收治的80例脛骨近端骨折患者按不同的手術(shù)入路方式分組研究。對(duì)照組40例，男23例，女17例，年齡22～73歲，平均（45.41±8.52）歲。骨折類(lèi)型：閉合性骨折30例，開(kāi)放性骨折10例，左側(cè)骨折20例，右側(cè)骨折20例。致傷原因：交通意外傷23例，壓砸傷6例，高處墜落傷6例，其他5例。觀察組40例，女14例，男26例，年齡23～74歲，平均（45.03±8.17）歲。骨折類(lèi)型：閉合性骨折32例，開(kāi)放性骨折8例。左側(cè)22例，右側(cè)18例。致傷原因：高處墜落傷8例，交通意外傷20例，壓砸傷8例，其他4例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均為成年患者；⑵均經(jīng)X線(xiàn)、CT、MRI等檢查確診；⑶脛骨近 端單側(cè)肢體骨折；⑷病例資料保存完整；⑸經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴陳舊性骨折的患者；⑵脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者；⑶合并膝關(guān)節(jié)損傷患者；⑷合并膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者；⑸病理性骨折患者。

1.3 治療方法

患者入院后，先對(duì)開(kāi)放性創(chuàng)口進(jìn)行清創(chuàng)、閉合、消毒等處理，大小骨片都應(yīng)保留，牽引跟骨結(jié)節(jié)骨，抬高患肢，及時(shí)進(jìn)行抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥治療。

對(duì)照組行膝關(guān)節(jié)極度屈曲位髕下入路脛骨髓內(nèi)釘治療，患者取仰臥位，行硬膜外麻醉，常規(guī)鋪巾消毒，再以膝關(guān)節(jié)極度屈曲位在髕骨下緣至脛骨結(jié)節(jié)位置作長(zhǎng)度為5 cm縱切口，沿髕骨內(nèi)側(cè)緣對(duì)皮膚和組織逐層切開(kāi)，使脛骨充分暴露，把導(dǎo)向針插至髓腔最高點(diǎn)，再將骨折端進(jìn)行復(fù)位，并開(kāi)口擴(kuò)髓，在C型臂機(jī)透視下置入骨折復(fù)位器，測(cè)量髓腔的長(zhǎng)度，再沿導(dǎo)向針把髓內(nèi)釘準(zhǔn)確插入，明確骨折復(fù)位和髓內(nèi)釘位置后，逐層關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束[2]。

觀察組行膝關(guān)節(jié)半伸直位髕上入路脛骨髓內(nèi)釘治療，協(xié)助患者仰臥位，給予硬膜外麻醉，并常規(guī)鋪巾消毒，膝關(guān)節(jié)屈曲5°～10°，在髕骨上的大腿中線(xiàn)位置作長(zhǎng)度約3 cm縱行切口，從股四頭肌肌腱至髕骨上囊位置行銳性分離，再沿結(jié)節(jié)間溝把保護(hù)套、導(dǎo)向針?lè)胖馏x骨后的位置，在C型臂機(jī)透視下，選定進(jìn)針點(diǎn)，再開(kāi)口擴(kuò)髓，在吸引擴(kuò)髓時(shí)用外套管把髓腔骨碎屑吸出，借助阻擋釘，把導(dǎo)向針、髓內(nèi)釘從保護(hù)套放入，交鎖遠(yuǎn)端，明確骨折復(fù)位、髓內(nèi)釘位置后，對(duì)切口進(jìn)行逐層關(guān)閉，手術(shù)結(jié)束。兩組術(shù)后3 d內(nèi)均給予抗生素治療[3]。

1.4 觀察與評(píng)價(jià)

觀察兩組的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、拆線(xiàn)時(shí)間以及并發(fā)癥等。定期復(fù)查，隨訪(fǎng)半年評(píng)估療效。療效評(píng)價(jià)：優(yōu)：骨折完全愈合，關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，可正常行走，不影響生活。良：骨折基本愈合，神經(jīng)、血管有輕度損傷，可正常行走，但偶有疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)＞正常的75%?？桑汗钦勖黠@愈合，神經(jīng)、血管中度損傷，關(guān)節(jié)活動(dòng)為正常的（50%～74%）。差：神經(jīng)、血管重度損傷，疼痛明顯，骨折愈合延遲，并發(fā)感染，關(guān)節(jié)活動(dòng)為正常的（0%～49%）。治療優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

兩組在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但兩組在并發(fā)癥發(fā)生情況的比較，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較（±s，n，min，mL，d，d，%）

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較（±s，n，min，mL，d，d，%）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間 術(shù)中出血量 住院時(shí)間 拆線(xiàn)時(shí)間 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)照組 4 0 7 1.6 3±5.1 6 8 5.9 2±5.8 5 9.2 7±1.0 2 1 0.8 1±2.6 3 1 2（3 0）觀察組 4 0 7 0.1 9±4.6 6 8 2.7 1±5.4 6 8.3 6±1.4 5 1 0.1 9±2.7 7 4（1 0）t/χ 2 0.2 9 6 0.3 4 2 0.5 1 9 0.3 2 5 6.1 2 9 P 0.8 1 1 0.6 7 8 0.7 7 2 0.7 4 8 0.0 0 0

2.2 兩組手術(shù)治療效果比較

經(jīng)過(guò)半年隨訪(fǎng)，對(duì)照組治療優(yōu)良率為75%，觀察組治療優(yōu)良率為95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 2）。

表2 兩組治療優(yōu)良率比較(±s)

表2 兩組治療優(yōu)良率比較(±s)

組別 例數(shù) 優(yōu) 良 可 差 治療優(yōu)良率（%）對(duì)照組 4 0 1 5 1 5 6 4 3 0（7 5）觀察組 4 0 2 5 1 3 1 1 3 8（9 5）χ 2 6.1 8 3 P 0.0 0 0

3 討論

由于膝關(guān)節(jié)是重要的承重關(guān)節(jié)之一，脛骨近端解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，當(dāng)發(fā)生骨折時(shí)，則嚴(yán)重影響患者的生活，需手術(shù)治療，對(duì)骨折進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位及固定[4,5]。臨床上，主要采用脛骨髓內(nèi)釘治療，該方法具有骨折愈合率高、預(yù)后良好等優(yōu)勢(shì)，但由于入路方式不同，療效及預(yù)后存在明顯差異，因此，入路方式的選擇尤為關(guān)鍵[6]。采取脛骨髓內(nèi)釘髕骨下入路手術(shù)，患者的膝關(guān)節(jié)需極度屈曲，屈曲約130°，雖可有效減少對(duì)髕骨造成的損傷，但是極度屈曲體位容易導(dǎo)致骨折移位，增加復(fù)位難度和透視難度、透視次數(shù)，甚至還會(huì)導(dǎo)致進(jìn)針點(diǎn)偏移，不僅增加手術(shù)難度，還增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。

采取髕上入路手術(shù)，切口位于膝上，膝關(guān)節(jié)半伸直，僅屈曲5°～10°，骨折復(fù)位操作簡(jiǎn)單，減少對(duì)皮膚、軟組織的牽拉分離，有效防止骨折移位，沿結(jié)節(jié)間溝則可順利置入導(dǎo)針，C臂機(jī)容易獲得正側(cè)位圖像，減少透視次數(shù)，置入髓內(nèi)釘時(shí)并不需要對(duì)骨折斷端軟組織進(jìn)行剝離，有效保護(hù)軟組織血供，有利于促進(jìn)骨折愈合[10，11]。本研究中，髕下入路的對(duì)照組與髕上入路的觀察組比較，發(fā)現(xiàn)兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量、拆線(xiàn)時(shí)間等各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)并無(wú)明顯差異，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組明顯低于對(duì)照組。經(jīng)過(guò)半年的隨訪(fǎng)復(fù)查，觀察組治療優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組。

總而言之，脛骨近端骨折脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)采用膝關(guān)節(jié)半伸直位髕上入路方式治療，可有效減輕對(duì)周?chē)M織、血管及神經(jīng)的損傷，有利于縮短骨折愈合時(shí)間，具有較高的安全性和有效性。