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        髕上入路脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折的有效性和安全性

        2021-04-06 12:29:12白偉王建建王珂
        實(shí)用手外科雜志 2021年1期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        白偉,王建建,王珂

        (中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988醫(yī)院 骨科一病區(qū),河南 鄭州 450000)

        脛骨近端骨折是指在脛骨近端出現(xiàn)骨質(zhì)不連續(xù)的表現(xiàn),脛骨骨折后通過(guò)手術(shù)治療可有效避免骨折畸形愈合。目前,臨床上對(duì)于脛骨近端骨折的治療,應(yīng)用最為廣泛的是脛骨髓內(nèi)釘治療,該治療方法療效顯著,預(yù)后效果好,骨愈合率高,是一種安全有效的手術(shù)[1]。本文就脛骨髓內(nèi)釘分別以膝關(guān)節(jié)極度屈曲位髕下入路、膝關(guān)節(jié)半伸直位髕上入路對(duì)脛骨近端骨折的療效進(jìn)行對(duì)比研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取我院2016年6月-2019年6月收治的80例脛骨近端骨折患者按不同的手術(shù)入路方式分組研究。對(duì)照組40例,男23例,女17例,年齡22~73歲,平均(45.41±8.52)歲。骨折類(lèi)型:閉合性骨折30例,開(kāi)放性骨折10例,左側(cè)骨折20例,右側(cè)骨折20例。致傷原因:交通意外傷23例,壓砸傷6例,高處墜落傷6例,其他5例。觀察組40例,女14例,男26例,年齡23~74歲,平均(45.03±8.17)歲。骨折類(lèi)型:閉合性骨折32例,開(kāi)放性骨折8例。左側(cè)22例,右側(cè)18例。致傷原因:高處墜落傷8例,交通意外傷20例,壓砸傷8例,其他4例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 納入與排除

        納入標(biāo)準(zhǔn):⑴均為成年患者;⑵均經(jīng)X線(xiàn)、CT、MRI等檢查確診;⑶脛骨近 端單側(cè)肢體骨折;⑷病例資料保存完整;⑸經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者簽署知情同意書(shū)。

        排除標(biāo)準(zhǔn):⑴陳舊性骨折的患者;⑵脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者;⑶合并膝關(guān)節(jié)損傷患者;⑷合并膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者;⑸病理性骨折患者。

        1.3 治療方法

        患者入院后,先對(duì)開(kāi)放性創(chuàng)口進(jìn)行清創(chuàng)、閉合、消毒等處理,大小骨片都應(yīng)保留,牽引跟骨結(jié)節(jié)骨,抬高患肢,及時(shí)進(jìn)行抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥治療。

        對(duì)照組行膝關(guān)節(jié)極度屈曲位髕下入路脛骨髓內(nèi)釘治療,患者取仰臥位,行硬膜外麻醉,常規(guī)鋪巾消毒,再以膝關(guān)節(jié)極度屈曲位在髕骨下緣至脛骨結(jié)節(jié)位置作長(zhǎng)度為5 cm縱切口,沿髕骨內(nèi)側(cè)緣對(duì)皮膚和組織逐層切開(kāi),使脛骨充分暴露,把導(dǎo)向針插至髓腔最高點(diǎn),再將骨折端進(jìn)行復(fù)位,并開(kāi)口擴(kuò)髓,在C型臂機(jī)透視下置入骨折復(fù)位器,測(cè)量髓腔的長(zhǎng)度,再沿導(dǎo)向針把髓內(nèi)釘準(zhǔn)確插入,明確骨折復(fù)位和髓內(nèi)釘位置后,逐層關(guān)閉切口,手術(shù)結(jié)束[2]。

        觀察組行膝關(guān)節(jié)半伸直位髕上入路脛骨髓內(nèi)釘治療,協(xié)助患者仰臥位,給予硬膜外麻醉,并常規(guī)鋪巾消毒,膝關(guān)節(jié)屈曲5°~10°,在髕骨上的大腿中線(xiàn)位置作長(zhǎng)度約3 cm縱行切口,從股四頭肌肌腱至髕骨上囊位置行銳性分離,再沿結(jié)節(jié)間溝把保護(hù)套、導(dǎo)向針?lè)胖馏x骨后的位置,在C型臂機(jī)透視下,選定進(jìn)針點(diǎn),再開(kāi)口擴(kuò)髓,在吸引擴(kuò)髓時(shí)用外套管把髓腔骨碎屑吸出,借助阻擋釘,把導(dǎo)向針、髓內(nèi)釘從保護(hù)套放入,交鎖遠(yuǎn)端,明確骨折復(fù)位、髓內(nèi)釘位置后,對(duì)切口進(jìn)行逐層關(guān)閉,手術(shù)結(jié)束。兩組術(shù)后3 d內(nèi)均給予抗生素治療[3]。

        1.4 觀察與評(píng)價(jià)

        觀察兩組的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、出血量、拆線(xiàn)時(shí)間以及并發(fā)癥等。定期復(fù)查,隨訪(fǎng)半年評(píng)估療效。療效評(píng)價(jià):優(yōu):骨折完全愈合,關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常,可正常行走,不影響生活。良:骨折基本愈合,神經(jīng)、血管有輕度損傷,可正常行走,但偶有疼痛,關(guān)節(jié)活動(dòng)>正常的75%??桑汗钦勖黠@愈合,神經(jīng)、血管中度損傷,關(guān)節(jié)活動(dòng)為正常的(50%~74%)。差:神經(jīng)、血管重度損傷,疼痛明顯,骨折愈合延遲,并發(fā)感染,關(guān)節(jié)活動(dòng)為正常的(0%~49%)。治療優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總?cè)藬?shù)×100%。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        2 結(jié)果

        2.1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

        兩組在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較無(wú)明顯差異(P>0.05),無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但兩組在并發(fā)癥發(fā)生情況的比較,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表 1)。

        表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較(±s,n,min,mL,d,d,%)

        表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較(±s,n,min,mL,d,d,%)

        組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間 術(shù)中出血量 住院時(shí)間 拆線(xiàn)時(shí)間 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)照組 4 0 7 1.6 3±5.1 6 8 5.9 2±5.8 5 9.2 7±1.0 2 1 0.8 1±2.6 3 1 2(3 0)觀察組 4 0 7 0.1 9±4.6 6 8 2.7 1±5.4 6 8.3 6±1.4 5 1 0.1 9±2.7 7 4(1 0)t/χ 2 0.2 9 6 0.3 4 2 0.5 1 9 0.3 2 5 6.1 2 9 P 0.8 1 1 0.6 7 8 0.7 7 2 0.7 4 8 0.0 0 0

        2.2 兩組手術(shù)治療效果比較

        經(jīng)過(guò)半年隨訪(fǎng),對(duì)照組治療優(yōu)良率為75%,觀察組治療優(yōu)良率為95%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表 2)。

        表2 兩組治療優(yōu)良率比較(±s)

        表2 兩組治療優(yōu)良率比較(±s)

        組別 例數(shù) 優(yōu) 良 可 差 治療優(yōu)良率(%)對(duì)照組 4 0 1 5 1 5 6 4 3 0(7 5)觀察組 4 0 2 5 1 3 1 1 3 8(9 5)χ 2 6.1 8 3 P 0.0 0 0

        3 討論

        由于膝關(guān)節(jié)是重要的承重關(guān)節(jié)之一,脛骨近端解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,當(dāng)發(fā)生骨折時(shí),則嚴(yán)重影響患者的生活,需手術(shù)治療,對(duì)骨折進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位及固定[4,5]。臨床上,主要采用脛骨髓內(nèi)釘治療,該方法具有骨折愈合率高、預(yù)后良好等優(yōu)勢(shì),但由于入路方式不同,療效及預(yù)后存在明顯差異,因此,入路方式的選擇尤為關(guān)鍵[6]。采取脛骨髓內(nèi)釘髕骨下入路手術(shù),患者的膝關(guān)節(jié)需極度屈曲,屈曲約130°,雖可有效減少對(duì)髕骨造成的損傷,但是極度屈曲體位容易導(dǎo)致骨折移位,增加復(fù)位難度和透視難度、透視次數(shù),甚至還會(huì)導(dǎo)致進(jìn)針點(diǎn)偏移,不僅增加手術(shù)難度,還增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。

        采取髕上入路手術(shù),切口位于膝上,膝關(guān)節(jié)半伸直,僅屈曲5°~10°,骨折復(fù)位操作簡(jiǎn)單,減少對(duì)皮膚、軟組織的牽拉分離,有效防止骨折移位,沿結(jié)節(jié)間溝則可順利置入導(dǎo)針,C臂機(jī)容易獲得正側(cè)位圖像,減少透視次數(shù),置入髓內(nèi)釘時(shí)并不需要對(duì)骨折斷端軟組織進(jìn)行剝離,有效保護(hù)軟組織血供,有利于促進(jìn)骨折愈合[10,11]。本研究中,髕下入路的對(duì)照組與髕上入路的觀察組比較,發(fā)現(xiàn)兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量、拆線(xiàn)時(shí)間等各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)并無(wú)明顯差異,但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,觀察組明顯低于對(duì)照組。經(jīng)過(guò)半年的隨訪(fǎng)復(fù)查,觀察組治療優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組。

        總而言之,脛骨近端骨折脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)采用膝關(guān)節(jié)半伸直位髕上入路方式治療,可有效減輕對(duì)周?chē)M織、血管及神經(jīng)的損傷,有利于縮短骨折愈合時(shí)間,具有較高的安全性和有效性。

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