李躍松，王京懷

（1.河北工程大學醫(yī)學院；2.河北工程大學附屬醫(yī)院 骨三科，河北 邯鄲 056000）

橈骨遠端骨折是上肢最常見的骨折，約占人體骨折的1/6[1]，A、B、C1型骨折目前有較為明確的治療方案，但對于C型骨折，沒有一個客觀的權威標準。我院自2017年6月-2018年7月收治橈骨遠端C3型骨折53例，分別采用切開復位鎖定加壓鋼板內固定和閉合復位外固定架固定治療，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組53例，男31例，女22例；年齡16～75歲，平均46歲，全部為閉合性骨折。根據AO/ASIF分型，53例均為C3型骨折，有4例經閉合復位石膏外固定術后骨折斷端再次錯位改行手術治療。19例行切開復位鎖定加壓鋼板內固定，34例行閉合復位外固定架固定。

1.2 手術方法

鎖定加壓鋼板組（內固定組）：取前臂遠端的Henry入路，沿橈側腕屈肌和橈動脈之間分離，分別向兩側牽開，切開深層旋前方肌，剝離骨膜即可見骨折斷端，牽引復位，盡量保持關節(jié)面平整，可先用克氏針臨時固定，選適當長度鎖定加壓鋼板固定，術中在C型臂X線機透視下調整骨折塊，逐層閉合切口。

閉合復位外固定架組（外固定組）：首先在第2掌骨橈背側做一切口，避開神經肌腱，鉆孔后擰入外固定螺釘，然后在橈骨背側做切口，擰入兩顆外固定螺釘，安裝外固定架。在C型臂X線機透視下行手法復位，撐開腕關節(jié)，恢復橈骨長度，調整掌傾角、尺偏角，必要時可做有限切口，充分做到解剖復位。術后6～8周視骨折愈合情況去除外固定架。

1.3 觀察指標

X線測量指標：測量掌傾角、尺偏角、橈骨高度橈骨關節(jié)面臺階征。腕關節(jié)功能標準評價：采用Gartland和Werley[2]腕關節(jié)功能評價表，優(yōu)0～2分，良3～8分，可9～20分，差＞20分。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數據進行處理，兩組處理方法符合正態(tài)分布的用t檢驗，不符合正態(tài)分布的用t′檢驗。P＜0.05為具有統(tǒng)計學意義，并比較兩組手術方式的優(yōu)良率。

2 結果

術后53例均獲得隨訪，隨訪時間19～36個月，平均28個月。X線示所有骨折均獲愈合，無骨不連、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥。⑴兩組影像學資料：內固定組掌傾角為 8.10°±2.833°， 外固定組為7.47°±4.513°，外固定組小于鎖定加壓鋼板組，差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。腕關節(jié)活動度兩組比較并無明顯差異（P＞0.05，表2）。⑵腕關節(jié)功能評定：腕關節(jié)功能標準采用Gartland和Werley腕關節(jié)功能評價標準評定。內固定組18例，其中優(yōu)6例，良10例，可2例，差0例，優(yōu)良率88.8%。外固定組34例，優(yōu)9例，良21例，可3例，差1例，優(yōu)良率88.2%。⑶并發(fā)癥：內固定組未發(fā)生切開感染等，外固定組2例發(fā)生釘道感染，經加強換藥后好轉。本組53例關節(jié)臺面均＜2 mm，末次隨訪X線片未見關節(jié)炎癥狀。

表1 兩組腕關節(jié)影像學資料比較 (±s，°，cm）

表1 兩組腕關節(jié)影像學資料比較 (±s，°，cm）

掌傾角 尺偏角 橈骨高度內固定組 8.1 0±2.8 3 3 2 0.6 2±1.2 9 3 1 1.1 4±1.7 2 6外固定組 7.4 7±4.5 1 3 2 0.6 6±1.3 9 2 1 0.3 3±1.8 2 1 P值 0.0 2 3 0.5 6 7 0.7 6 0

表2 兩組腕關節(jié)活動范圍及握力隨訪情況比較 (±s，°）

表2 兩組腕關節(jié)活動范圍及握力隨訪情況比較 (±s，°）

掌屈 背伸 橈偏 尺偏 握力內固定組 4 9.1 4±2.6 0 4 8.2 3±2.0 6 1 8.5 5±1.8 9 2 8.6 8±1.7 8 7 2.8 6±2.6 0外固定組 4 8.3 5±2.1 2 4 8.3 2±1.7 0 1 9.2 9±2.3 3 2 8.6 5±1.7 8 7 3.1 0±2.5 8 P值 0.2 2 3 0.4 9 8 0.3 6 0.8 7 2 0.9 7 0

典型病例：患者 女，40歲，左橈骨遠端粉碎性骨折，行切開復位鎖定加壓鋼板內固定術，術后即行腕關節(jié)功能鍛煉。術后掌傾角12.5°、尺偏角23.5°，橈骨高度 11 mm（圖 1-4）。

圖1-4 術前及術后正側位X線片

3 討論

3.1 橈骨遠端的解剖學基礎及C3型骨折的特點

橈骨遠端關節(jié)面的解剖特點掌傾角為10°～15°，尺偏角 20°～25°，橈骨高度 11～12 cm，有學者研究證明[3]，在腕關節(jié)中立位給予150 N縱向加載，當橈骨掌傾角改變呈背傾10°以上時，橈腕關節(jié)面上的壓力和接觸面積也發(fā)生顯著變化，橈腕關節(jié)背側長期受到異常壓力的作用，造成橈腕關節(jié)背側移位不穩(wěn)定。Short等[4]研究發(fā)現在關節(jié)面背傾30°時，尺骨負荷由21%增加至50%，因此那些認為畸形愈合對功能影響無關緊要的觀點是不可取的，橈骨遠端骨折治療的目標是達到解剖復位或近似解剖復位。橈骨遠端C3型骨折大多數由高能量損傷引起，骨折端粉碎嚴重，骨折塊較小，骨折塊翻轉，同時伴有關節(jié)面塌陷，壓縮明顯，橈骨短縮，骨折端不穩(wěn)定，復位和固定均有相當難度，傳統(tǒng)的復位小夾板或石膏外固定，不能提供持續(xù)牽引力量，骨折端在前臂及腕部肌肉收縮力作用下往往容易再次錯位[5-6]，造成骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎，關節(jié)僵硬，影響腕關節(jié)功能。

3.2 手術方法的選擇

橈骨遠端C3型骨折由于其自身的特點，在手術方式的選擇上沒有明確的標準。外固定架治療橈骨遠端粉碎性骨折是利用韌帶的復位原理，通過腕關節(jié)韌帶對骨折的擠壓、整合來恢復橈骨長度和尺偏角、掌傾角，再通過外固定架給予腕關節(jié)韌帶進行持續(xù)牽引，以拮抗前臂及腕部肌肉的收縮力，從而將附著在韌帶上的骨塊聚集在一起，防止其錯位，并可根據骨折愈合情況調整外固定架方向，以有利于腕關節(jié)恢復功能，在骨折早期給予堅強固定，晚期可給予彈性固定。鎖定加壓鋼板同時可以滿足鎖定、加壓或兩者結合的內固定方式，當固定完成，鋼板和螺釘固定在一起，撐起骨折塊，相當于一個內置的外固定架，使用螺釘，運用加壓固定的原理，使骨折塊之間達到加壓作用，從而將鋼板螺釘和骨折塊牢固地鎖定成一體，骨折不易再移位。我們隨訪的53例患者中，內固定組19例，外固定組34例，在尺偏角、橈骨高度、腕關節(jié)遠期功能的差異均無統(tǒng)計學意義，僅影像學指標上掌傾角差異具有統(tǒng)計學意義。我們認為外固定架組多為C3型骨折，橈骨掌背側骨質破碎嚴重，腕部韌帶無法有力牽引并堅強固定所致。許多學者研究認為C3型骨折粉碎較重，骨質破碎無法為內固定提供著力點，應閉合復位外固定架固定[7]。本研究C3型骨折共53例，其中2例骨折切開后骨質破碎，改用外固定架固定加克氏針輔助固定，隨訪2年腕關節(jié)功能評價差。因此對于干垢端粉碎較為嚴重的C3型骨折，骨折塊較小，一旦切開，沒有了關節(jié)囊和附著韌帶的牽拉固定，粉碎的骨折片很難為內固定物提供足夠的支撐，達不到解剖復位并實現堅強固定，我們更傾向于閉合復位外固定架固定，必要時行克氏針撬撥復位，同樣取得較滿意的效果。

切開復位鎖定加壓鋼板內固定與閉合復位外固定架固定效果無明顯差異，外固定架在橈骨遠端骨折的應用上占有一席之地。