劉松波，李興華，劉化文，郝利民

（鄭州市骨科醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450052）

前中足皮膚脫套傷后的修復(fù)一直成為困擾臨床醫(yī)生的難題[1]，在強(qiáng)大外力下，足部皮膚在皮下組織與肌肉深筋膜之間撕脫分離，血管及神經(jīng)也同時(shí)遭到破壞，即使在短時(shí)間內(nèi)原位回植，成活概率仍較低。若不能很好地修復(fù)創(chuàng)面，可出現(xiàn)肌腱和趾骨外露、疼痛、感染、甚至截肢等并發(fā)癥，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。本文回顧性分析2016年3月-2019年6月收治的13例前中足大面積脫套傷患者的病例資料，均運(yùn)用股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管吻合技術(shù)進(jìn)行修復(fù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，男11例，女2例；年齡27～45歲，平均30歲。機(jī)器碾軋傷9例，重物砸壓傷4例。其中合并創(chuàng)面感染5例。皮膚缺損范圍8 cm×6 cm～17cm×8cm。13例均合并足趾骨粉碎性骨折，且皮瓣移植術(shù)前均行截趾術(shù)?；颊呷朐汉笕糠謨善谥委煟黄谇鍎?chuàng)，二期行股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。

1.2 手術(shù)方法

因本組患者均為急診入院，入科后立即給予常規(guī)抗生素預(yù)防感染，并行急診手術(shù)，清除污染組織。術(shù)后5例足部傷口出現(xiàn)感染，經(jīng)再次清創(chuàng)手術(shù)，根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予敏感抗生素后感染消除。13例皮瓣移植前均行負(fù)壓吸引治療。且術(shù)前完善足背動(dòng)脈多普勒超聲血流儀探測(cè)及血管造影，了解足背動(dòng)脈情況。

皮瓣切取前受區(qū)創(chuàng)面經(jīng)過(guò)沖洗，剪除肉芽表面壞死組織，按照創(chuàng)面形狀制作樣布備用。術(shù)前以髂前上棘與髕骨外側(cè)緣連線為橫軸，以軸線中點(diǎn)為圓心，通過(guò)多普勒超聲血流儀探測(cè)確定穿支位置并給予標(biāo)記。術(shù)中依照創(chuàng)面布樣，于大腿前外側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。沿皮瓣外側(cè)邊緣標(biāo)記線切開(kāi)皮膚至皮下深筋膜淺層,并由外向內(nèi)掀起皮瓣，銳性分離以尋找穿支血管。于穿支血管外2cm處切開(kāi)闊筋膜，于股外側(cè)肌與股直肌之間尋找旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及股外側(cè)皮神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈。游離動(dòng)脈于動(dòng)脈遠(yuǎn)近端分別給予夾閉，顯微鏡下削薄脂肪組織，注意保護(hù)脂肪下血管網(wǎng)，將動(dòng)脈切斷并采用“會(huì)師”法切取皮瓣，完全游離皮瓣。將皮瓣放置濕潤(rùn)的鹽水紗布上，顯微鏡下將股外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈與選取旋股外側(cè)動(dòng)脈一端吻合。將游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面，分別與受區(qū)動(dòng)靜脈及神經(jīng)相互吻接，放置橡膠引流管，棉墊疏松包扎。石膏托臨時(shí)外固定。

術(shù)后患者絕對(duì)臥床，常規(guī)抗炎、抗凝、抗血栓等治療。監(jiān)測(cè)皮瓣血運(yùn)，及時(shí)處理血管危象等并發(fā)癥。本組1例發(fā)生血管危象，經(jīng)急診探查皮瓣血運(yùn)恢復(fù)，其余均成活良好。

2 結(jié)果

13例皮瓣全部成活，外觀滿意，無(wú)臃腫，且患者出院后均得到門診隨訪，隨訪時(shí)間9～21個(gè)月，平均

13.1 個(gè)月。按照英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)（BritishMedical ResearchCouncil，BMRC）感覺(jué)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：本組10例皮瓣感覺(jué)恢復(fù)至S2，3例皮瓣恢復(fù)至S3。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 A-B患者經(jīng)過(guò)負(fù)壓治療后肉芽生長(zhǎng)良好；C股前外側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)；D游離皮瓣后吻合旋股外側(cè)動(dòng)脈降支與股外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管；E顯微削薄并離斷后的皮瓣厚度；F術(shù)后皮瓣不臃腫；G術(shù)后4周皮瓣愈合良好

3 討論

3.1 前足皮膚脫套傷的治療

前中足脫套傷也可稱為前足皮膚撕脫傷，是一種由外力損傷所致的足部損傷，常合并足骨骨折，甚至缺如。由于前中足位置突出，表面組織覆蓋較少，一旦出現(xiàn)大面積皮膚及軟組織缺損，單單依靠創(chuàng)面周圍皮膚無(wú)法完全將其覆蓋。在應(yīng)用皮瓣移植治療之前，最常用的治療方式為截肢術(shù)[2]，即截除多余足骨，使剩余皮膚組織可以包裹創(chuàng)面。這種治療方式雖可解決創(chuàng)面問(wèn)題，但影響了行走功能，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。植皮術(shù)也為常用治療手段，并可分為撕脫皮膚原位回植及取皮植皮兩種方式[3-4]。此治療方式雖然操作簡(jiǎn)單，但術(shù)后不可避免會(huì)造成瘢痕攣縮、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展及皮瓣移植技術(shù)的成熟，此類疾病的治療逐漸變?yōu)槠ぐ暌浦瞇6]。雖然皮瓣移植后并不能完全避免如皮瓣壞死、潰瘍、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，但就目前應(yīng)用效果認(rèn)為此方法為最佳的治療方式。皮瓣移植可分為局部帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣以及游離皮瓣[7-8]，前者操作相對(duì)簡(jiǎn)單、成活率高，但術(shù)后皮瓣臃腫，皮瓣末端壞死可能性較大，因此目前多采用游離皮瓣移植進(jìn)行修復(fù)。對(duì)于游離皮瓣的選擇，國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者進(jìn)行了大量的嘗試，如切取兩組皮瓣組合進(jìn)行修復(fù)，也稱瓦合皮瓣以及切取一組皮瓣包裹創(chuàng)面或行分葉修復(fù)[9-10]。而皮瓣供區(qū)選取部位，同樣也有許多報(bào)道，如脛后動(dòng)脈皮瓣聯(lián)合足底內(nèi)側(cè)皮瓣、游離健側(cè)跖內(nèi)側(cè)皮瓣[11-12]等。這些方法都為修復(fù)此類創(chuàng)面提供不同的思路。

3.2 運(yùn)用股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管增壓技術(shù)修復(fù)前足皮膚缺損

股前外側(cè)皮瓣因其具有供區(qū)面積大、切除后對(duì)下肢功能影響小等優(yōu)點(diǎn)被廣范應(yīng)用[13]，并且在治療前足損傷的應(yīng)用早有報(bào)道，許多學(xué)者對(duì)其也進(jìn)行了大量的改良與優(yōu)化。如利用數(shù)字化技術(shù)術(shù)前進(jìn)行穿支點(diǎn)的定位及皮瓣形狀設(shè)計(jì)、應(yīng)用股前外側(cè)分葉皮瓣進(jìn)行前足創(chuàng)面修復(fù)等[2，13]。雖然股前外側(cè)分葉皮瓣能良好解決供區(qū)皮瓣切取后皮膚縫合問(wèn)題，但股前外側(cè)皮瓣穿支點(diǎn)變異較大，甚至18.2%為單穿支[14]。因此，對(duì)于分葉皮瓣的設(shè)計(jì)要求術(shù)前應(yīng)充分地評(píng)估血管穿支情況。本組13例中單穿支僅見(jiàn)1例，兩支穿支3例，其余為三支穿支，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管管腔較為粗大，遂術(shù)中給予保留。因文獻(xiàn)報(bào)道，行端側(cè)吻合移植在通暢率方面同端端吻合差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]，術(shù)中只對(duì)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支一端與受區(qū)血管進(jìn)行吻合，而另一端與股外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管進(jìn)行吻合，從而達(dá)到皮瓣內(nèi)增壓效果。對(duì)于股外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的應(yīng)用其實(shí)也早有報(bào)道，但多為局部帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣，而單純利用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣進(jìn)行游離移植的較為少見(jiàn)。本課題組利用優(yōu)勢(shì)股外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管與旋股外側(cè)動(dòng)脈進(jìn)行吻合，加強(qiáng)皮瓣血液供應(yīng)，且獲得良好臨床效果，可為股前外側(cè)皮瓣移植治療前足損傷但術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮瓣穿支較少或損傷穿支時(shí)提供新的治療方法。

3.3 注意事項(xiàng)

應(yīng)用此方法的注意事項(xiàng)：⑴本文所述方法可為應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣穿支數(shù)量少時(shí)提供新的解決思路。但在穿支數(shù)量理想情況下，仍可采用此種方法，本組13例中，3例穿支為兩支，其余均為三支，術(shù)后移植皮瓣均成活且愈后良好，僅1例出現(xiàn)血管危象，急診探查后血運(yùn)恢復(fù)，且全部無(wú)皮瓣末端壞死等并發(fā)癥發(fā)生；⑵皮瓣離斷于前顯微鏡下行脂肪組織切除，注意保護(hù)淺筋膜下血管網(wǎng)；⑶術(shù)后密切觀察血運(yùn)，防止出現(xiàn)皮瓣并發(fā)癥，尤其是血管危象發(fā)生時(shí)，要及時(shí)處理。

綜上所述，將旋股外側(cè)動(dòng)脈降支與股外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管相吻合以促進(jìn)皮瓣內(nèi)血壓，保證皮瓣血液供給，是一種可行方法，值得在今后逐漸推廣應(yīng)用，但本組病例較少，效果仍需后續(xù)探討。