范愛(ài)民，陳燕，何志，謝金峰，高欣，王詩(shī)峰

（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院鎮(zhèn)江醫(yī)療區(qū) 手足顯微外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

指伸肌腱止點(diǎn)損傷是臨床上常見(jiàn)的手部外傷，由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，即指伸肌腱在其止點(diǎn)處組織菲薄，加之附著點(diǎn)較小，易在受到外傷時(shí)發(fā)生斷裂或撕脫[1]，因此，修復(fù)和重建損傷肌腱及其附著骨骼之間的功能關(guān)系就成了手術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。鋼絲抽出法作為傳統(tǒng)手術(shù)治療方案之一，不僅手術(shù)操作難度較大，而且存留的鋼絲易導(dǎo)致術(shù)后感染、皮膚壞死及指腹壓瘡等并發(fā)癥，重者將影響患指功能恢復(fù)質(zhì)量[2]。近年來(lái)，尋求治療此類(lèi)損傷更有效的方法已逐漸成為研究熱點(diǎn)，其中微型骨錨釘已被證明在治療多部位肌腱損傷中取得了良好臨床效果[3]。因此，本研究將通過(guò)比較微型骨錨釘與鋼絲抽出法對(duì)指伸肌腱止點(diǎn)損傷的治療效果，探究治療指伸肌腱止點(diǎn)損傷的更佳方案，為日后臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年6月我院收治的47例指伸肌腱止點(diǎn)損傷患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組23例和觀察組24例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05，表 1）。

表1 兩組一般資料比較（n）

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合指伸肌腱止點(diǎn)損傷的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)診斷、單純性單個(gè)手指損傷、身體可耐受微型錨釘或鋼絲手術(shù)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心血管及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或意識(shí)障礙等病情危重、局部或全身嚴(yán)重感染、凝血功能障礙、精神異常或不能配合分組者。

倫理知情：經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與者及其家屬均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

術(shù)前準(zhǔn)備：患者取平臥位，行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，將氣囊止血帶綁于患者上臂中1/3處，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾。

術(shù)中操作：⑴對(duì)照組：采用鋼絲抽出法進(jìn)行治療。于患指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的背側(cè)面作一弧形切口，切開(kāi)皮膚，對(duì)腱周組織淺層進(jìn)行銳性分離，隨后掀開(kāi)，充分暴露損傷的指伸肌腱組織，適當(dāng)切除已經(jīng)壞死的組織或瘢痕組織。將細(xì)鋼絲（直徑約0.2 mm）拉直，以5 mL注射器針頭協(xié)助鋼絲從指伸肌腱止點(diǎn)處穿過(guò)，用肌腱線縫合固定鋼絲在肌腱兩側(cè)穿出的部位以防止肌腱撕脫或斷裂，最后用紐扣將鋼絲固定于末節(jié)手指指腹處；⑵觀察組：采用微型骨錨釘重建肌腱止點(diǎn)。在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)背側(cè)面做弧形切口，切開(kāi)皮膚后充分暴露受損的指伸肌腱以及遠(yuǎn)端指骨背側(cè)的止點(diǎn)，將指伸肌腱損傷斷裂端分離出來(lái)，同時(shí)注意保護(hù)相應(yīng)關(guān)節(jié)囊。以鉆頭沿掌側(cè)45°的方向?qū)χ干旒‰熘裹c(diǎn)部位鉆孔，將微型骨錨釘置于孔中，并用錨尾部的縫合線對(duì)撕脫的指伸肌腱遠(yuǎn)端進(jìn)行縫合。

術(shù)后注意事項(xiàng)：手術(shù)結(jié)束后要對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行止血，生理鹽水沖洗后，縫合傷口。術(shù)后24 h給予抗感染治療，鋼絲釘?shù)佬杈凭疽灶A(yù)防術(shù)后釘?shù)栏腥?。密切觀察切口周?chē)つw的血運(yùn)情況，一旦出現(xiàn)皮膚紅腫或青紫等異常情況，需立即進(jìn)行處理，重者可能需二次手術(shù)。術(shù)后2周可拆線。建議患者術(shù)后早期開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，從簡(jiǎn)單的掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸開(kāi)始，術(shù)后3周可進(jìn)行近端指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，對(duì)于傷情較重的患者，需在術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行X線片復(fù)查，視恢復(fù)情況決定進(jìn)一步康復(fù)治療方案。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照Dargan功能評(píng)定法對(duì)治療后兩組手部功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估[4]：優(yōu)能完全伸指，角度達(dá)0°）、良好（伸指欠伸，角度＜15°）、及格（伸指欠伸，角度 16°～45°）、不及格（伸指欠伸，角度＞45°）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

四項(xiàng)評(píng)價(jià)結(jié)果比較：⑴治療效果比較：治療后，觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 2）；⑵VAS評(píng)分比較：治療前，兩組的疼痛差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的VAS評(píng)分均較治療前降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）；⑶并發(fā)癥發(fā)生率比較：治療后，觀察組的總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）；⑷手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較：與對(duì)照組相比，觀察組的平均手術(shù)時(shí)間和平均住院時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表5）。

表2 兩組治療后的臨床療效比較（n，%）

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（±s，分）

組別 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組 8.2 3±0.9 7 3.2 6±0.8 7 5.0 2 7 0.0 0 0觀察組 8.0 6±0.9 4 1.5 4±0.7 2 7.1 2 6 0.0 0 0 t值 1.6 2 8 3.9 7 4 P值 0.1 0 7 0.0 0 1

表4 兩組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率比較（n，%）

表5 兩組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較(x±s)

3 討論

指伸肌腱止點(diǎn)損傷是一種臨床上常見(jiàn)的手部外傷，伸肌腱止點(diǎn)部位缺少皮下組織的保護(hù)，附著點(diǎn)小且肌腱組織較薄，由于以上解剖特點(diǎn)極易斷裂，因此治療的關(guān)鍵點(diǎn)和難點(diǎn)在于修復(fù)和重建損傷肌腱及其附著骨骼之間的功能關(guān)系[5-6]。目前，臨床對(duì)指伸肌腱止點(diǎn)損傷有多種治療方式，其中鋼絲抽出重建止點(diǎn)法就是常用的傳統(tǒng)方法之一，然而該方法操作較為復(fù)雜，鋼絲外固定物易導(dǎo)致局部感染和指腹壓瘡，甚至影響患指功能恢復(fù)情況[7]。近年人們對(duì)治療效果的要求不斷提升，促使鋼絲抽出法的臨床應(yīng)用逐漸減少，雖也有學(xué)者提出了改良鋼絲抽出法[8]，但該方法仍可能具有一定不足。最近越來(lái)越多的研究證明了微型骨錨釘在重建損傷肌腱止點(diǎn)方面的優(yōu)越性，李海雷等[9-10]應(yīng)用微型骨錨釘聯(lián)合伸肌支持帶腱片移植在治療手指伸肌腱止點(diǎn)損傷中取得了較好的療效。因此尋求治療指伸肌腱損傷的更有效的方法已逐漸成為研究熱點(diǎn)，其中微型骨錨釘已被證明在治療多部位肌腱損傷中取得了良好的臨床療效。其優(yōu)勢(shì)主要包括：⑴手術(shù)操作簡(jiǎn)單，時(shí)間較短，對(duì)手指創(chuàng)傷較小；⑵人體對(duì)微型骨錨釘?shù)哪褪苄暂^好，二次手術(shù)幾率小；⑶微型骨錨釘?shù)墓潭ㄐЧ茫瑩p傷部位不易變形，利于功能恢復(fù)。也有研究認(rèn)為鋼絲抽出法和微型骨錨法均能獲得較好療效，微型骨錨法患者術(shù)后近期療效更好，而鋼絲抽出法患者治療花費(fèi)更少，兩者各具優(yōu)勢(shì)[11]。

本研究比較了微型骨錨釘與鋼絲抽出法對(duì)指伸肌腱止點(diǎn)損傷的治療效果，結(jié)果顯示：治療后觀察組的效果明顯優(yōu)于對(duì)照組；兩組VAS評(píng)分均較術(shù)前降低，且觀察組降低程度更明顯；觀察組的總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，相比于鋼絲抽出法，用微型骨錨釘重建止點(diǎn)法的優(yōu)勢(shì)除了患者術(shù)后伸指功能恢復(fù)情況更好、能更大程度地減輕患者的疼痛、并減少并發(fā)癥以外，骨錨釘手術(shù)時(shí)間短更利于患者預(yù)后；骨錨釘成本可能高于鋼絲是其不足。