王建元，肖輝，陸永江，杜永軍，劉華

（中國(guó)人民解放軍新疆軍區(qū)總醫(yī)院北京路醫(yī)療區(qū) 骨科，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊 830013）

前足部皮膚軟組織缺損的修復(fù)是顯微外科治療的一個(gè)難點(diǎn)，傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)高，往往難以修復(fù)，隨著游離皮瓣的廣泛應(yīng)用，臨床治療有了更多的選擇[1-2]。隨著膝降動(dòng)脈及隱動(dòng)脈穿支動(dòng)脈解剖學(xué)研究的深入開展，因其解剖相對(duì)恒定，有皮穿支及伴行靜脈，血管蒂長(zhǎng)度足夠，符合游離皮瓣所需條件，因此膝降動(dòng)脈游離皮瓣也應(yīng)運(yùn)而生，且獲得了良好的臨床效果[3-6]。更有學(xué)者將膝降動(dòng)脈作為受區(qū)血管供養(yǎng)股前外游離皮瓣來修復(fù)膝部軟組織缺損[7]。膝降動(dòng)脈游離皮瓣雖已被臨床廣泛應(yīng)用，但吻合血管的方式目前不一致。有學(xué)者將受區(qū)動(dòng)脈及伴行靜脈與膝降動(dòng)脈及伴行靜脈吻合[8-9]；也有在切取皮瓣時(shí)連同大隱靜脈一同切取，與受區(qū)知名靜脈進(jìn)行吻合[10]，而部分學(xué)者不主張切取大隱靜脈[11]；臨床工作中受區(qū)與供區(qū)血管管徑差距有時(shí)非常大，吻合存在一定困難，血管管徑越細(xì)小，越容易出現(xiàn)血管危象[12]。2013年1月-2018年10月，我科應(yīng)用游離膝降動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)足部創(chuàng)面時(shí)，對(duì)血管吻合平面和吻合方式進(jìn)行了改良：⑴將動(dòng)脈吻合口盡量放置在管徑粗大的膝降動(dòng)脈，提高動(dòng)脈通血的可靠性；⑵在皮瓣近端游離膝降動(dòng)脈時(shí)連同附近大隱靜脈一同切取，以備與足部大隱靜脈進(jìn)行吻合，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男8例，女3例；年齡16～56歲，平均32歲。左足背部創(chuàng)面6例，右足背創(chuàng)面5例，創(chuàng)面面積4.0 cm×5.0 cm～8.0 cm×15.0 cm。損傷原因：機(jī)動(dòng)車和電動(dòng)車碾軋傷5例，重物砸傷3例，機(jī)器擠軋傷2例，足部骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死1例。術(shù)前超聲確定供區(qū)肢體動(dòng)靜脈正常。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)一般采取分期治療。一期清創(chuàng)：先對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)，清除壞死組織，VSD負(fù)壓吸引3～5 d，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，必要時(shí)再次手術(shù)清創(chuàng)，待創(chuàng)面感染基本控制、壞死組織清理干凈后進(jìn)行游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。

二期皮瓣轉(zhuǎn)移：受區(qū)清創(chuàng)：采取仰臥體位，下肢外旋，選擇連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒探明膝降動(dòng)脈走行及隱動(dòng)脈深筋膜穿出點(diǎn)，供區(qū)大腿近1/3扎電動(dòng)氣囊止血帶，手術(shù)在止血帶控制下進(jìn)行。對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，解剖出受區(qū)足背動(dòng)脈或跖背動(dòng)脈，或跗外側(cè)動(dòng)脈及伴行靜脈，足背部皮神經(jīng)及足內(nèi)側(cè)大隱靜脈。

皮瓣切?。阂愿构蓽瞎蓜?dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)至股骨內(nèi)側(cè)髁連線為軸線，根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣，使隱動(dòng)脈皮膚穿出點(diǎn)落于皮瓣中上1/3處，先沿內(nèi)收肌前緣切開皮膚，長(zhǎng)度約15.0 cm，切開皮下，游離并保護(hù)大隱靜脈，打開收肌管，找到股動(dòng)脈及膝降動(dòng)脈，結(jié)扎關(guān)節(jié)支及肌支，沿膝降動(dòng)脈向遠(yuǎn)處追蹤至隱動(dòng)脈深筋膜穿出點(diǎn)。根據(jù)穿出點(diǎn)調(diào)整皮瓣位置，切開皮瓣周緣皮膚，結(jié)扎皮瓣遠(yuǎn)端大隱靜脈，深筋膜下游離出皮瓣。皮瓣近端切取隱神經(jīng)及8.0～10.0 cm的大隱靜脈。松開止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)良好后，大隱靜脈回血正常，切斷并結(jié)扎膝降動(dòng)脈及伴行靜脈，完全游離皮瓣，縫合4～6針將皮瓣固定在受區(qū)。

血管神經(jīng)吻接方法：膝降動(dòng)脈與足背或跖背動(dòng)脈及伴行靜脈吻合。將切取的大隱靜脈與受區(qū)足內(nèi)側(cè)大隱靜脈或頭靜脈進(jìn)行吻合。將隱神經(jīng)與足背皮神經(jīng)進(jìn)行接合。

關(guān)閉創(chuàng)面：無張力縫合皮瓣，并放置引流條。供區(qū)寬度小于6.0 cm，創(chuàng)面予直接縫合；寬度超過6.0 cm則在同側(cè)切取中厚或全厚皮膚整張移植，無菌敷料加壓包扎固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后予石膏托外固定患肢于功能位，“三抗”治療，術(shù)后2周皮瓣成活后拆除石膏行功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 隨訪方法

術(shù)后通過門診復(fù)查獲得隨訪，觀察創(chuàng)面愈合情況，皮瓣外觀、質(zhì)地、感覺、溫度、供區(qū)瘢痕攣縮情況及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

2 結(jié)果

本組11例皮瓣全部一期成活，無皮瓣腫脹及皮下血腫出現(xiàn)，無局部壞死。術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，平均8個(gè)月，皮瓣質(zhì)地與足部較為接近，厚薄適中，1例因毛發(fā)過重，轉(zhuǎn)移皮瓣有較多毛發(fā)生長(zhǎng)，術(shù)后兩年毛發(fā)大部分褪去，均未行皮瓣修薄手術(shù)。術(shù)后感覺恢復(fù)至S2～S4，11例均恢復(fù)行走功能；5例供區(qū)直接縫合，愈合良好；6例行植皮手術(shù)，植皮均成活，無瘢痕攣縮，膝關(guān)節(jié)屈伸功能無影響。術(shù)后3個(gè)月依據(jù)HSS評(píng)分評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能均為優(yōu)，患者滿意率達(dá)到88%。

典型病例：患者 男，34歲，因機(jī)器絞軋致左足皮膚及足趾壞死2周入院。查體：趾及足背皮膚軟組織挫傷壞死，創(chuàng)面約8.0 cm×14.0 cm。入院后行清創(chuàng)VSD負(fù)壓吸引1周后，利用手持多普勒，找到膝降動(dòng)脈穿出點(diǎn)，在患肢同側(cè)設(shè)計(jì)膝降動(dòng)脈游離皮瓣，在止血帶控制下切取皮瓣，附帶大隱靜脈及隱神經(jīng)。完全游離皮瓣后修復(fù)足部創(chuàng)面，膝降動(dòng)脈與足背動(dòng)脈吻合，大隱靜脈與足背內(nèi)側(cè)靜脈吻合，隱神經(jīng)與足背皮神經(jīng)接合，同時(shí)關(guān)閉供區(qū)，殘留少部分創(chuàng)面行游離植皮。術(shù)后皮瓣成活，隨訪2年外觀良好，穿鞋及行走無不適感，皮膚無磨損潰瘍（圖1-6）。

圖1 術(shù)前壞死創(chuàng)面

圖2 清創(chuàng)后創(chuàng)面

圖3 同側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)

圖4 皮瓣切取

圖5 皮瓣修復(fù)

圖6 術(shù)后2年外觀

3 討論

足是人類直立行走最為重要的器官，常因重物擠壓、交通事故等原因受傷。因其軟組織覆蓋薄弱，外傷后易出現(xiàn)骨、肌腱的暴露，愈合困難，顯微外科技術(shù)在足部軟組織缺損修復(fù)中發(fā)揮重要的作用。在游離皮瓣出現(xiàn)之前，前足皮膚軟組織缺損的修復(fù)是顯微外科治療的一個(gè)難點(diǎn)，傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)高，往往難以修復(fù)。隨著顯微外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，出現(xiàn)了很多可作為供區(qū)的游離皮瓣，例如股前外側(cè)游離皮瓣、腓動(dòng)脈穿支皮瓣等。以股前外側(cè)皮瓣應(yīng)用最普遍，但股前外側(cè)游離皮瓣的動(dòng)脈供血屬肌皮穿支動(dòng)脈，變異較大，切取和吻合技術(shù)要求高，在大腿外側(cè)遺留大面積瘢痕，影響美觀，在修補(bǔ)中小面積皮膚缺損時(shí)，損傷較大。膝降動(dòng)脈起自股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁，距離股骨內(nèi)髁9.8～12.7 cm，管徑1.5～3.5 mm，向遠(yuǎn)處依次發(fā)出肌支、關(guān)節(jié)支和隱支[13]。隱支起始段直徑約1.6 mm，有兩條伴行靜脈，與隱神經(jīng)伴行，在小腿中上1/3交界處與脛后動(dòng)脈第1筋膜上支吻合，血管鏈在小腿內(nèi)側(cè)延伸至內(nèi)踝前下方[9，14-15]。帶膝降動(dòng)脈的隱動(dòng)脈穿支是皮瓣的軸心血管，可以游離移植或帶蒂轉(zhuǎn)位移植修復(fù)創(chuàng)面[16]。隱動(dòng)脈穿支皮瓣有深淺兩套靜脈回流系統(tǒng)，大隱靜脈在膝關(guān)節(jié)附近與隱動(dòng)脈基本伴行，收集淺表回流的靜脈血。在切取皮瓣時(shí)，游離大隱靜脈操作簡(jiǎn)單，費(fèi)時(shí)較少，因管徑粗大，與受區(qū)血管匹配好，容易吻合。與股前外側(cè)游離皮瓣相比較，膝降動(dòng)脈皮瓣切取后瘢痕遺留在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，相對(duì)比較隱蔽，皮瓣厚度較薄，質(zhì)地與足背皮膚更接近，術(shù)后不會(huì)因皮瓣過度臃腫影響穿鞋及活動(dòng)，因此在修復(fù)中小面積皮膚缺損時(shí)，膝降動(dòng)脈皮瓣具有優(yōu)勢(shì)。

切取同側(cè)膝降動(dòng)脈皮瓣的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)全程可在止血帶控制下進(jìn)行，與股外側(cè)皮瓣比較，視野清晰，相對(duì)于肌皮穿支動(dòng)脈，更易于游離而不易損傷，有利于出血控制，提高血管吻合質(zhì)量，觀察皮瓣血運(yùn)。如患者深淺靜脈交通支正常，并不會(huì)影響患肢及皮瓣的靜脈回流。吻接后的皮瓣通過足踝部靜脈網(wǎng)交通支和深靜脈回流[8]。本組病例術(shù)后未發(fā)現(xiàn)患肢出現(xiàn)靜脈回流受阻的臨床表現(xiàn)，患肢及移植皮瓣顏色正常。

在游離隱動(dòng)脈穿支皮瓣時(shí)，是否攜帶大隱靜脈目前還存在爭(zhēng)議，筆者仍主張切取。動(dòng)脈及伴行靜脈管徑過細(xì)，往往與受區(qū)血管不匹配，容易扭曲、受壓，因此將吻合平面放置在膝降動(dòng)脈時(shí)，動(dòng)脈及伴行靜脈管徑均增粗，可靠性大大提高，但血管蒂不能過長(zhǎng)，否則容易扭曲打折。游離皮瓣壞死的最大風(fēng)險(xiǎn)是靜脈栓塞[7]，單純吻合伴行靜脈往往不可靠，而大隱靜脈管徑粗大，管壁厚，血流量大，吻合口不容易形成血栓，因此附加大隱靜脈的膝降動(dòng)脈游離移植，可形成深淺兩套靜脈回流，減少術(shù)后靜脈危象發(fā)生率，提高皮瓣成活率。膝降動(dòng)脈的伴行靜脈與受區(qū)管徑相差懸殊或血管條件太差時(shí)，吻合大隱靜脈而放棄伴行靜脈是很好的選擇，同樣可以保證皮瓣靜脈回流。通過深淺兩套靜脈回流的重建，本組11例皮瓣術(shù)后無腫脹及皮下血腫出現(xiàn)，無局部壞死，全部一期成活，皮瓣厚薄適中，均未行二次修薄手術(shù)，皮瓣感覺恢復(fù)良好，均恢復(fù)了行走功能，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能無明顯影響，患者較為滿意。

相對(duì)于股前外側(cè)游離皮瓣，膝降動(dòng)脈皮瓣很少作為在四肢皮膚軟組織缺損、皮瓣寬度超過6.0 cm時(shí)的植皮，靠近鵝足肌腱處植皮往往形成瘢痕粘連，可能會(huì)影響膝關(guān)節(jié)功能，因此僅適用于中小面積的皮膚軟組織缺損修復(fù)[17-18]。切取股外側(cè)皮瓣時(shí)，常切取股外側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)接合從而恢復(fù)感覺功能；切取膝降動(dòng)脈皮瓣時(shí)，為了恢復(fù)受區(qū)皮膚感覺，常連同隱神經(jīng)一起切取，代價(jià)是術(shù)后在足踝內(nèi)側(cè)神經(jīng)支配區(qū)域皮膚出現(xiàn)部分感覺障礙，也有切取股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，從而減少神經(jīng)麻痹的范圍[19-20]。本組病例術(shù)后1年隨訪時(shí)，內(nèi)踝皮膚感覺有部分恢復(fù)，內(nèi)踝局部的皮膚感覺障礙未影響患者的滿意度，穿鞋活動(dòng)無不適感，下肢功能恢復(fù)良好。

因此，對(duì)于足部中小面積皮膚軟組織缺損，選擇膝降動(dòng)脈皮瓣進(jìn)行修復(fù)是一種安全、有效的方法。