于子云，張曉麗，劉曉輝，李想，秦宇，耿士亮，劉雪濤

（中國人民解放軍第80集團(tuán)軍醫(yī)院 手足外科，山東 濰坊 261000）

手是人體最重要的活動器官，隨著工業(yè)、社會的發(fā)展，以及生產(chǎn)、交通等意外情況，手部軟組織缺損、皮膚缺損、骨外露及肌腱外露的情況較常見。手部創(chuàng)面的及時覆蓋和功能修復(fù)非常重要，事關(guān)患者的工作和生活質(zhì)量。目前臨床上普遍采用的方法是皮瓣移植。雖然創(chuàng)面能夠修復(fù)，但也要付出很大的創(chuàng)傷代價，容易形成瘢痕，因此，功能與外觀上受到不同程度的影響[1-4]。2018年6月-2019年6月，本科應(yīng)用Lando雙層人工真皮修復(fù)手部皮膚缺損，取得較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男14例，女6例；年齡19～62歲，平均37.5歲。其中擠軋傷12例，切割傷6例，熱壓傷2例。受傷部位：全手脫套傷1例；掌側(cè)皮膚缺損7例，其中手指4例，手掌3例；背側(cè)皮膚缺損12例，其中手指5例，手背4例，手指合并手背3例。伴單純掌指骨骨折3例，伴單純肌腱斷裂8例，伴骨折合并肌腱斷裂9例。創(chuàng)面均有肌腱外露，合并骨外露13例。皮膚缺損面積為2.9 cm×1.3 cm～20.0 cm×17.0 cm。修復(fù)材料：Lando雙層人工真皮（由深圳齊康醫(yī)療器械有限公司提供，國產(chǎn)）。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，創(chuàng)面一期行清創(chuàng)VSD術(shù)，伴有骨折或肌腱斷裂者行內(nèi)固定肌腱修復(fù)術(shù)，待炎癥控制、創(chuàng)面無膿性滲出后二期行創(chuàng)面人工真皮覆蓋術(shù)。根據(jù)創(chuàng)面缺損面積修剪人工真皮，將人工真皮覆蓋于皮膚軟組織缺損處，創(chuàng)面邊緣與人工真皮邊緣對合后間斷縫合。于人工真皮硅膠層作長約0.7 cm（等間距）（0.5～0.8 cm）若干切口，以保證滲出液的充分引流。人工真皮的硅膠層半透明，術(shù)后可定期觀察創(chuàng)面肉芽組織的生長情況，2～3周后拆除人工真皮硅膠層，若仍有肌腱、骨質(zhì)外露，需要更換人工真皮。若創(chuàng)面肉芽組織生長良好，給予中厚皮片移植術(shù)。打包加壓固定，5～7 d后拆除加壓包[5-9]。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，3～5 d更換敷料。除抗生素治療外，輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物3 d。皮片供區(qū)術(shù)后2～3 d更換外層敷料，保留內(nèi)層油紗布，保持創(chuàng)面清潔干燥，內(nèi)層油紗布可自行脫落。

2 結(jié)果

本組19例經(jīng)過1次人工真皮覆蓋術(shù)后外露創(chuàng)面肉芽組織覆蓋良好，1例經(jīng)過1次手術(shù)后仍有肌腱外露，隨后2次行人工真皮覆蓋術(shù)，術(shù)后2周外露創(chuàng)面完全由肉芽組織覆蓋。3例二期創(chuàng)面自行愈合，余17例二期植皮修復(fù)，植皮區(qū)有色素沉著，皮片柔軟、成活良好。供皮區(qū)愈合后無瘢痕，毛發(fā)生長無影響，手部外觀滿意。本組術(shù)后隨訪5～17個月，平均12個月，按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定手部功能為S3+～S4[10]。植皮區(qū)兩點(diǎn)辨別覺5～7 mm。2例發(fā)生肌腱粘連，術(shù)后4～6個月行肌腱松解術(shù)，手部功能恢復(fù)良好（圖1-4）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 移植人工真皮

圖3 術(shù)后4周，血管化良好

圖4 移植刃厚皮片

3 討論

手是人體最重要的活動器官，因此手部創(chuàng)面的修復(fù)非常重要，事關(guān)患者的工作和生活質(zhì)量。手部創(chuàng)面可分為手掌、手背、手指掌側(cè)、手指背側(cè)、全手、甲床等。不同部位手部皮膚特點(diǎn)也不同，指掌和手掌的皮膚較厚、角質(zhì)層多、致密耐磨且神經(jīng)分布豐富；而指背和手背的皮膚較薄、柔軟有彈性且滑動度大，使得手部具有足夠的屈伸范圍，來實(shí)現(xiàn)手的抓、握、捏和拿等各種動作。目前臨床上傳統(tǒng)且普遍使用的方法是皮瓣移植。皮瓣修復(fù)存在創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)險大、皮瓣臃腫影響外觀、供皮區(qū)瘢痕增生、感覺或功能障礙等問題。

3.1 人工真皮的原理

Lando雙層人工真皮的結(jié)構(gòu)分為兩層，上層為醫(yī)用硅膠層材料，其具有防水、阻菌和提供力學(xué)強(qiáng)度等功能；下層為膠原等海綿材料，置入創(chuàng)面后細(xì)胞和毛細(xì)血管逐漸從創(chuàng)面基底和周邊組織長入下層膠原海綿層，而海綿層則不斷降解并被新生組織替代，2～3周的時間創(chuàng)面實(shí)現(xiàn)血管化；隨后去掉上層，并在血管化的膠原海綿層上移植自體刃厚皮片，從而完成創(chuàng)面的最終覆蓋。

3.2 人工真皮的優(yōu)缺點(diǎn)

⑴僅需刃厚皮片，對植皮供區(qū)損傷??；⑵良好的美學(xué)效果和功能修復(fù)，創(chuàng)面無臃腫，瘢痕攣縮少，皮膚質(zhì)地柔軟有彈性，功能無受限；⑶來源廣泛，可批量生產(chǎn)；⑷手術(shù)操作簡單快捷，風(fēng)險小；⑸能在骨、肌腱外露創(chuàng)面血管化，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面的快速覆蓋。雖然人工真皮有許多優(yōu)點(diǎn)，但在骨、肌腱外露寬度較大的創(chuàng)面，可能需要更長的血管化時間，如果一次未能覆蓋外露骨肌腱，可能需要多次使用人工真皮修復(fù)，直至皮膚缺損被完全覆蓋。

3.3 人工真皮的禁忌證

人工真皮適應(yīng)范圍有一定的限制性，以下創(chuàng)面不適合應(yīng)用：⑴復(fù)合組織瓣修復(fù)的創(chuàng)面；⑵因血管缺損需要合并橋接血管皮瓣修復(fù)的創(chuàng)面；⑶嚴(yán)重感染創(chuàng)面；⑷對膠原和硫酸軟骨素過敏的患者；⑸需要行再造或甲瓣修復(fù)的創(chuàng)面。

與傳統(tǒng)皮瓣相比，Lando雙層人工真皮手術(shù)創(chuàng)傷小、風(fēng)險小、瘢痕攣縮少，皮膚質(zhì)地柔軟有彈性，并且可根據(jù)創(chuàng)面位置靈活選擇皮片質(zhì)地，功能不受限，是修復(fù)手部創(chuàng)面一種較理想的方法，值得臨床推廣。