程銳，曾少鞠，謝偉雄，簡振柱

（吳川市人民醫(yī)院 骨科，廣東 湛江 524500）

四肢皮膚軟組織缺損一直受到臨床醫(yī)生的極大重視[1]，局部軟組織缺損輕者表現(xiàn)為創(chuàng)面長期不愈合，影響工作和生活；重者表現(xiàn)為創(chuàng)面反復(fù)感染、潰爛可導(dǎo)致骨骼、肌腱等組織器官外露，不僅治療困難甚至有截肢的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)的植皮或皮瓣手術(shù)具有供皮區(qū)感染、創(chuàng)面愈合時(shí)間長以及手術(shù)技術(shù)要求高等諸多弊端，因此植皮或者皮瓣手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高[2-4]。對于患者，如果病情不能得到有效控制，會(huì)對其生理及心理造成極大負(fù)擔(dān)，給患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，迫切需要一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低、并發(fā)癥少的簡易手術(shù)操作，能夠快速恢復(fù)，也能切實(shí)減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5-6]?？耸厢槼镀ぜ夹g(shù)是對臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，單純使用克氏針和鋼絲固定，簡單且費(fèi)用低廉，本研究就克氏針扯皮修復(fù)技術(shù)進(jìn)行分析、總結(jié)，了解患者創(chuàng)面的愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況以及調(diào)整鋼絲松緊程度的條件，分析克氏針扯皮修復(fù)技術(shù)治療四肢皮膚軟組織缺損的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2017年4月1日-9月30日我院收治的46例四肢皮膚軟組織缺損患者，依據(jù)治療方法不同，分為觀察組與對照組。其中觀察組為采用克氏針扯皮修復(fù)術(shù)治療四肢創(chuàng)面缺損的22例患者（其中合并糖尿病、外周血管疾病的患者8例），男 12例，女 10例，平均年齡為（35.62±9.08）歲（25～65歲），病程（3.20±0.5）年（1.0～3.0年）。對照組為選取常規(guī)治療（清創(chuàng)引流-肉芽創(chuàng)面-植皮或者皮瓣修復(fù)）患者24例（其中合并糖尿病、外周血管疾病的患者12例），男12例，女12例，平均年齡為（32.34±10.51）歲，平均病程（2.90±0.5）年。本研究已經(jīng)過倫理委員會(huì)審查，所有納入研究的患者，均已告知其研究的目的、意義且已經(jīng)在知情同意書上簽字。

兩組的年齡、體溫、皮膚軟組織創(chuàng)傷面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05，表1）。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 平均年齡（歲） 體溫（℃） 皮膚軟組織創(chuàng)傷面積(c m 2)觀察組 3 5.6 2±9.0 8 3 6.3 5±0.4 2 9.3 6±5.2 6對照組 3 2.3 4±1 0.5 1 3 6.5 7±0.7 5 9.1 7±5.4 5 t值 3.1 2 1.3 2 4.3 6 P值 0.0 9 0.2 2 0.0 7

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴長期服用類固醇藥物致皮膚菲薄患者；⑵部分皮膚脆弱不耐牽拉的嬰幼兒和中老年患者；⑶B超提示合并完全靜脈血栓以及表淺動(dòng)脈血栓患者。

1.3 克氏針扯皮修復(fù)手術(shù)方法

麻醉后，對于開放性損傷患者清除壞死組織、異物等。對于延遲閉合創(chuàng)面僅進(jìn)行創(chuàng)面內(nèi)壞死組織清理?？耸厢槼镀ば迯?fù)技術(shù)采用兩枚3.0 mm克氏針，將四周軟組織缺損創(chuàng)面先行徹底清創(chuàng)后，在相距皮膚邊緣約2.0 cm位置的傷口上方于皮下潛行穿過至對側(cè)，兩枚克氏針通過后折彎克氏針尾部，用細(xì)鋼絲將兩枚克氏針尾部捆扎相連，通過纏緊兩端鋼絲的力量將兩端的軟組織牽拉合攏。

對于術(shù)中創(chuàng)面一期未閉合的創(chuàng)面，在返回病房后，可通過繼續(xù)擰緊鋼絲增大牽張力度，力度大小依據(jù)傷口周圍軟組織水腫和軟組織血運(yùn)情況以及患者主觀感受調(diào)整。若出現(xiàn)下列情況則應(yīng)放松鋼絲：⑴出現(xiàn)血性水皰；⑵克氏針牽拉處的軟組織顏色暗淡明顯伴皮溫顯著降低；⑶傷口處滲出膿性分泌物需放松鋼絲進(jìn)一步清創(chuàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量及愈合時(shí)間比較

本組46例患者隨訪2～36個(gè)月，平均13.5個(gè)月，皮膚缺損創(chuàng)面均愈合良好。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面完全愈合時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組術(shù)中出血量及愈合時(shí)間比較（±s）

表2 兩組術(shù)中出血量及愈合時(shí)間比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（m i n） 術(shù)中出血（m L）創(chuàng)面完全愈合時(shí)間（d）觀察組 3 0.6 2±9.3 2 4 1.3 5±5.4 2 9.0±2.0對照組 4 2.3 4±1 2.5 1 7 3.5 7±4.7 3 1 5.0±3.0 t值 1 0.1 2 9.2 6 2 1.2 6 P值 0.0 3 0.0 3 0.0 1

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)，兩組二次手術(shù)、局部感染、克氏針豁出、滲出增加比較，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組（表3）。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（n）

2.3 兩組中合并糖尿病、外周血管疾病的患者行克氏針扯皮修復(fù)術(shù)效果差異

觀察組為采用克氏針扯皮修復(fù)術(shù)治療四肢創(chuàng)面缺損的22例（其中合并糖尿病、外周血管疾病8例），對照組為選取常規(guī)治療24例（其中合并糖尿病、外周血管疾病的12例）。采用皮膚彈性牽拉方式治療軟組織缺損時(shí)，因需要特定手術(shù)器械和適應(yīng)證限制，不能在合并糖尿病、外周血管疾病的軟組織缺損患者中應(yīng)用。而在本研究中不存在該限制，故克氏針扯皮修復(fù)術(shù)可用于合并糖尿病、外周血管疾病的軟組織缺損患者的治療。比較兩組中合并糖尿病、外周血管疾病的患者行克氏針扯皮修復(fù)術(shù)效果差異，發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面完全愈合時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組中合并糖尿病、外周血管疾病的患者行克氏針扯皮修復(fù)術(shù)效果差異（±s）

表4 兩組中合并糖尿病、外周血管疾病的患者行克氏針扯皮修復(fù)術(shù)效果差異（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（m i n）術(shù)中出血量（m L） 創(chuàng)面完全愈合時(shí)間（d）觀察組 3 4.2 2±2.5 2 4 8.7 6±4.1 2 1 0.0±1.0對照組 4 5.2 4±4.4 1 8 0.0 7±4.6 3 1 6.0±1.0 t值 1 0.5 1 9.7 5 2 6.1 5 P值 0.0 3 0.0 3 0.0 1

2.4 術(shù)中一期未閉合創(chuàng)面的術(shù)后處理

在采用克氏針扯皮修復(fù)術(shù)治療四肢創(chuàng)面缺損的22例中有9例在手術(shù)中創(chuàng)口未閉合，需要在病房通過松緊鋼絲調(diào)整張力后進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)面愈合。在調(diào)整鋼絲的松緊度時(shí)，需要通過術(shù)后觀察傷口周圍軟組織水腫和軟組織血運(yùn)情況決定，在愈合過程中有局部疼痛出現(xiàn)，但無劇烈疼痛出現(xiàn)，無需服用止痛藥物，經(jīng)（9±2）d，創(chuàng)面愈合。

3 討論

肢體因?yàn)閯?chuàng)傷、感染及血管源性因素等可導(dǎo)致局部皮膚軟組織缺損，輕者創(chuàng)面長期不愈合，影響工作和生活質(zhì)量，重者創(chuàng)面反復(fù)感染、潰爛可導(dǎo)致骨骼、肌腱等組織器官外露，不僅治療困難甚至有截肢的風(fēng)險(xiǎn)。修復(fù)四肢軟組織缺損的方法比較多，但目前為止尚沒有任何一種方法可以完美地修復(fù)皮膚軟組織缺損問題。特別是反復(fù)清創(chuàng)并聯(lián)合植皮或者皮瓣手術(shù)，手術(shù)要求高，多次手術(shù)以及手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)對患者也會(huì)造成一定的生理以及心理壓力[7-11]；而皮膚牽拉擴(kuò)張術(shù)等，雖然降低手術(shù)要求，但是該術(shù)式需有特定的牽拉器械，因此限制了臨床的推廣。本研究中采用克氏針扯皮修復(fù)術(shù)，是一種創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、易學(xué)習(xí)的操作辦法。

克氏針扯皮修復(fù)術(shù)主要利用皮膚的固有彈性以及伸展性來閉合四肢缺損創(chuàng)面。本組采用克氏針扯皮修復(fù)術(shù)治療22例，均獲得了良好的治療效果。發(fā)現(xiàn)該方法具有以下特點(diǎn)：⑴手術(shù)損傷?。菏中g(shù)出血量少，觀察組出血量顯著低于與對照組。手術(shù)損傷小，該術(shù)式僅需對肢體創(chuàng)面進(jìn)行清理并牽扯周圍皮膚促進(jìn)創(chuàng)面愈合[12-13]，而對照組植皮或者皮瓣手術(shù)，需要在患者正常部位取皮或皮瓣轉(zhuǎn)位對患者造成二次傷害，并且供區(qū)部位會(huì)形成瘢痕而影響美觀，對患者心理造成傷害[14-15]；⑵創(chuàng)面愈合時(shí)間快：由于在手術(shù)中牽扯的皮膚創(chuàng)面皮緣接近閉合，這樣就可以保證創(chuàng)面愈合，而對照組需要等待植皮或者皮瓣完全成活，部分患者需要二次手術(shù)才能愈合[16-17]；⑶治療效果：觀察組并發(fā)癥發(fā)生顯著少于對照組，研究中發(fā)現(xiàn)，對照組在植皮或皮瓣術(shù)后不能保證完全成活，需要二次手術(shù)，并且部分植皮患者，皮膚耐磨性較差，會(huì)發(fā)生潰瘍，患者的感覺較差。而采用克氏針扯皮修復(fù)術(shù)治療的患者，皮膚愈合后與原皮膚接近，其愈合傷口較為美觀，皮膚耐磨性也較好。克氏針扯皮修復(fù)術(shù)除上述優(yōu)點(diǎn)外，還可用于合并糖尿病、外周血管疾病的軟組織缺損患者的治療，比較觀察組與對照組中合并糖尿病、外周血管疾病的患者行克氏針扯皮修復(fù)術(shù)效果良好，這表明克氏針扯皮修復(fù)術(shù)在治療四肢軟組織缺損尤其是合并糖尿病、外周血管疾病患者中具有可行性，對該類群體在基層臨床治療具有指導(dǎo)作用。

雖然克氏針扯皮修復(fù)術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但仍有兩點(diǎn)問題需要注意，一是需根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證選擇合適的治療對象，應(yīng)當(dāng)排除長期服用類固醇藥物致皮膚菲薄患者、皮膚脆弱不耐牽拉的嬰幼兒和中老年患者以及B超提示合并完全靜脈血栓及表淺動(dòng)脈血栓患者。二是克氏針扯皮手術(shù)完成后，術(shù)后需要通過觀察傷口周圍軟組織水腫和軟組織血運(yùn)情況來調(diào)整鋼絲的松緊度，避免因牽張力過大、牽張時(shí)間過長或原皮緣水腫，導(dǎo)致克氏針從內(nèi)皮豁出。

綜上所述，采用克氏針扯皮修復(fù)術(shù)能夠促進(jìn)皮膚擴(kuò)張并較快速地閉合創(chuàng)面，該手術(shù)可減少或避免采用植皮、皮瓣手術(shù)，具有簡單、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用和可靠性強(qiáng)的特點(diǎn)，是治療四肢局部軟組織缺損的有效方法，但是需根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證選擇合適的治療對象，術(shù)后的觀察與處理需特別重視。