程銳，曾少鞠，謝偉雄，簡振柱

（吳川市人民醫(yī)院 骨科，廣東 湛江 524500）

四肢皮膚軟組織缺損一直受到臨床醫(yī)生的極大重視[1]，局部軟組織缺損輕者表現為創(chuàng)面長期不愈合，影響工作和生活；重者表現為創(chuàng)面反復感染、潰爛可導致骨骼、肌腱等組織器官外露，不僅治療困難甚至有截肢的風險。傳統(tǒng)的植皮或皮瓣手術具有供皮區(qū)感染、創(chuàng)面愈合時間長以及手術技術要求高等諸多弊端，因此植皮或者皮瓣手術失敗的風險較高[2-4]。對于患者，如果病情不能得到有效控制，會對其生理及心理造成極大負擔，給患者家庭帶來沉重的經濟負擔。因此，迫切需要一種創(chuàng)傷小、恢復快、費用低、并發(fā)癥少的簡易手術操作，能夠快速恢復，也能切實減輕患者家庭的經濟負擔[5-6]?？耸厢槼镀ぜ夹g是對臨床經驗的總結，單純使用克氏針和鋼絲固定，簡單且費用低廉，本研究就克氏針扯皮修復技術進行分析、總結，了解患者創(chuàng)面的愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生情況以及調整鋼絲松緊程度的條件，分析克氏針扯皮修復技術治療四肢皮膚軟組織缺損的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2017年4月1日-9月30日我院收治的46例四肢皮膚軟組織缺損患者，依據治療方法不同，分為觀察組與對照組。其中觀察組為采用克氏針扯皮修復術治療四肢創(chuàng)面缺損的22例患者（其中合并糖尿病、外周血管疾病的患者8例），男 12例，女 10例，平均年齡為（35.62±9.08）歲（25～65歲），病程（3.20±0.5）年（1.0～3.0年）。對照組為選取常規(guī)治療（清創(chuàng)引流-肉芽創(chuàng)面-植皮或者皮瓣修復）患者24例（其中合并糖尿病、外周血管疾病的患者12例），男12例，女12例，平均年齡為（32.34±10.51）歲，平均病程（2.90±0.5）年。本研究已經過倫理委員會審查，所有納入研究的患者，均已告知其研究的目的、意義且已經在知情同意書上簽字。

兩組的年齡、體溫、皮膚軟組織創(chuàng)傷面積比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05，表1）。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 平均年齡（歲） 體溫（℃） 皮膚軟組織創(chuàng)傷面積(c m 2)觀察組 3 5.6 2±9.0 8 3 6.3 5±0.4 2 9.3 6±5.2 6對照組 3 2.3 4±1 0.5 1 3 6.5 7±0.7 5 9.1 7±5.4 5 t值 3.1 2 1.3 2 4.3 6 P值 0.0 9 0.2 2 0.0 7

1.2 排除標準

排除標準：⑴長期服用類固醇藥物致皮膚菲薄患者；⑵部分皮膚脆弱不耐牽拉的嬰幼兒和中老年患者；⑶B超提示合并完全靜脈血栓以及表淺動脈血栓患者。

1.3 克氏針扯皮修復手術方法

麻醉后，對于開放性損傷患者清除壞死組織、異物等。對于延遲閉合創(chuàng)面僅進行創(chuàng)面內壞死組織清理?？耸厢槼镀ば迯图夹g采用兩枚3.0 mm克氏針，將四周軟組織缺損創(chuàng)面先行徹底清創(chuàng)后，在相距皮膚邊緣約2.0 cm位置的傷口上方于皮下潛行穿過至對側，兩枚克氏針通過后折彎克氏針尾部，用細鋼絲將兩枚克氏針尾部捆扎相連，通過纏緊兩端鋼絲的力量將兩端的軟組織牽拉合攏。

對于術中創(chuàng)面一期未閉合的創(chuàng)面，在返回病房后，可通過繼續(xù)擰緊鋼絲增大牽張力度，力度大小依據傷口周圍軟組織水腫和軟組織血運情況以及患者主觀感受調整。若出現下列情況則應放松鋼絲：⑴出現血性水皰；⑵克氏針牽拉處的軟組織顏色暗淡明顯伴皮溫顯著降低；⑶傷口處滲出膿性分泌物需放松鋼絲進一步清創(chuàng)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用 χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中出血量及愈合時間比較

本組46例患者隨訪2～36個月，平均13.5個月，皮膚缺損創(chuàng)面均愈合良好。兩組手術時間、術中出血量、創(chuàng)面完全愈合時間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組術中出血量及愈合時間比較（±s）

表2 兩組術中出血量及愈合時間比較（±s）

組別 手術時間（m i n） 術中出血（m L）創(chuàng)面完全愈合時間（d）觀察組 3 0.6 2±9.3 2 4 1.3 5±5.4 2 9.0±2.0對照組 4 2.3 4±1 2.5 1 7 3.5 7±4.7 3 1 5.0±3.0 t值 1 0.1 2 9.2 6 2 1.2 6 P值 0.0 3 0.0 3 0.0 1

2.2 兩組術后并發(fā)癥比較

術后觀察發(fā)現，兩組二次手術、局部感染、克氏針豁出、滲出增加比較，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組（表3）。

表3 兩組術后并發(fā)癥比較（n）

2.3 兩組中合并糖尿病、外周血管疾病的患者行克氏針扯皮修復術效果差異

觀察組為采用克氏針扯皮修復術治療四肢創(chuàng)面缺損的22例（其中合并糖尿病、外周血管疾病8例），對照組為選取常規(guī)治療24例（其中合并糖尿病、外周血管疾病的12例）。采用皮膚彈性牽拉方式治療軟組織缺損時，因需要特定手術器械和適應證限制，不能在合并糖尿病、外周血管疾病的軟組織缺損患者中應用。而在本研究中不存在該限制，故克氏針扯皮修復術可用于合并糖尿病、外周血管疾病的軟組織缺損患者的治療。比較兩組中合并糖尿病、外周血管疾病的患者行克氏針扯皮修復術效果差異，發(fā)現兩組手術時間、術中出血量、創(chuàng)面完全愈合時間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組中合并糖尿病、外周血管疾病的患者行克氏針扯皮修復術效果差異（±s）

表4 兩組中合并糖尿病、外周血管疾病的患者行克氏針扯皮修復術效果差異（±s）

組別 手術時間（m i n）術中出血量（m L） 創(chuàng)面完全愈合時間（d）觀察組 3 4.2 2±2.5 2 4 8.7 6±4.1 2 1 0.0±1.0對照組 4 5.2 4±4.4 1 8 0.0 7±4.6 3 1 6.0±1.0 t值 1 0.5 1 9.7 5 2 6.1 5 P值 0.0 3 0.0 3 0.0 1

2.4 術中一期未閉合創(chuàng)面的術后處理

在采用克氏針扯皮修復術治療四肢創(chuàng)面缺損的22例中有9例在手術中創(chuàng)口未閉合，需要在病房通過松緊鋼絲調整張力后進一步促進創(chuàng)面愈合。在調整鋼絲的松緊度時，需要通過術后觀察傷口周圍軟組織水腫和軟組織血運情況決定，在愈合過程中有局部疼痛出現，但無劇烈疼痛出現，無需服用止痛藥物，經（9±2）d，創(chuàng)面愈合。

3 討論

肢體因為創(chuàng)傷、感染及血管源性因素等可導致局部皮膚軟組織缺損，輕者創(chuàng)面長期不愈合，影響工作和生活質量，重者創(chuàng)面反復感染、潰爛可導致骨骼、肌腱等組織器官外露，不僅治療困難甚至有截肢的風險。修復四肢軟組織缺損的方法比較多，但目前為止尚沒有任何一種方法可以完美地修復皮膚軟組織缺損問題。特別是反復清創(chuàng)并聯合植皮或者皮瓣手術，手術要求高，多次手術以及手術失敗風險對患者也會造成一定的生理以及心理壓力[7-11]；而皮膚牽拉擴張術等，雖然降低手術要求，但是該術式需有特定的牽拉器械，因此限制了臨床的推廣。本研究中采用克氏針扯皮修復術，是一種創(chuàng)傷小、費用低、易學習的操作辦法。

克氏針扯皮修復術主要利用皮膚的固有彈性以及伸展性來閉合四肢缺損創(chuàng)面。本組采用克氏針扯皮修復術治療22例，均獲得了良好的治療效果。發(fā)現該方法具有以下特點：⑴手術損傷?。菏中g出血量少，觀察組出血量顯著低于與對照組。手術損傷小，該術式僅需對肢體創(chuàng)面進行清理并牽扯周圍皮膚促進創(chuàng)面愈合[12-13]，而對照組植皮或者皮瓣手術，需要在患者正常部位取皮或皮瓣轉位對患者造成二次傷害，并且供區(qū)部位會形成瘢痕而影響美觀，對患者心理造成傷害[14-15]；⑵創(chuàng)面愈合時間快：由于在手術中牽扯的皮膚創(chuàng)面皮緣接近閉合，這樣就可以保證創(chuàng)面愈合，而對照組需要等待植皮或者皮瓣完全成活，部分患者需要二次手術才能愈合[16-17]；⑶治療效果：觀察組并發(fā)癥發(fā)生顯著少于對照組，研究中發(fā)現，對照組在植皮或皮瓣術后不能保證完全成活，需要二次手術，并且部分植皮患者，皮膚耐磨性較差，會發(fā)生潰瘍，患者的感覺較差。而采用克氏針扯皮修復術治療的患者，皮膚愈合后與原皮膚接近，其愈合傷口較為美觀，皮膚耐磨性也較好?？耸厢槼镀ば迯托g除上述優(yōu)點外，還可用于合并糖尿病、外周血管疾病的軟組織缺損患者的治療，比較觀察組與對照組中合并糖尿病、外周血管疾病的患者行克氏針扯皮修復術效果良好，這表明克氏針扯皮修復術在治療四肢軟組織缺損尤其是合并糖尿病、外周血管疾病患者中具有可行性，對該類群體在基層臨床治療具有指導作用。

雖然克氏針扯皮修復術具有諸多優(yōu)點，但仍有兩點問題需要注意，一是需根據手術適應證選擇合適的治療對象，應當排除長期服用類固醇藥物致皮膚菲薄患者、皮膚脆弱不耐牽拉的嬰幼兒和中老年患者以及B超提示合并完全靜脈血栓及表淺動脈血栓患者。二是克氏針扯皮手術完成后，術后需要通過觀察傷口周圍軟組織水腫和軟組織血運情況來調整鋼絲的松緊度，避免因牽張力過大、牽張時間過長或原皮緣水腫，導致克氏針從內皮豁出。

綜上所述，采用克氏針扯皮修復術能夠促進皮膚擴張并較快速地閉合創(chuàng)面，該手術可減少或避免采用植皮、皮瓣手術，具有簡單、經濟、實用和可靠性強的特點，是治療四肢局部軟組織缺損的有效方法，但是需根據手術適應證選擇合適的治療對象，術后的觀察與處理需特別重視。