肖軍波，李麗，王宏平，許明剛，李程科

（暨南大學附屬順德醫(yī)院 手足顯微外科，廣東 佛山 528305）

近幾年隨著木工電動機械的廣泛使用，指端損傷等手部外傷的發(fā)病率越來越高，尤以青壯年居多，外科急診多采用截骨后關(guān)閉傷口的傳統(tǒng)治療方法[1-2]。隨著人們生活水平的不斷提高，患者對手指功能、外觀形象的要求也越來越高，所以，臨床醫(yī)生越來越重視指端缺損的修復治療[3-6]。本文旨在探討V-Y皮瓣推移術(shù)在指端缺損修復中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2019年11月指端缺損患者150例，男110例，女40例；年齡18～60歲，平均（39.7±21.0）歲。手指（共177指）：小指12指，環(huán)指23指，中指42指，示指76指，拇指24指。致傷原因：撕脫傷14指，擠壓傷88指，切割傷75指。伴甲板、甲床部分缺損38指，末節(jié)指骨完整57指，末節(jié)指骨中份水平以遠缺損50指，末節(jié)指骨爪粗隆以遠缺損32指。損傷范圍：4.5 mm×6.5 mm～11.5 mm×14.5 mm，平均8.0 mm×9.5 mm，指端皮瓣推移2.0～10.0 mm，平均（6.1±1.2）mm。

納入標準：⑴患者均簽署知情同意書；⑵皮膚缺損縱向長度≤5.0 mm；⑶均采用V-Y皮瓣推移修復術(shù)；⑷所有患者損傷類型均為屈肌腱外露或末節(jié)指腹側(cè)指骨缺損；⑸無凝血功能障礙；⑹無精神、神經(jīng)類疾病史；患者依從性較好，能配合完成各項檢測。

排除標準：⑴合并重要臟器及其他嚴重疾病者；⑵哺乳期、妊娠期婦女；⑶存在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；⑷合并免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 手術(shù)方法

局麻生效后，對指端創(chuàng)面進行消毒、清創(chuàng)，將壞死組織徹底清除，修復甲床，修整末節(jié)指骨殘端骨面。先做一V形切口，切口取指端創(chuàng)面兩側(cè)和遠端指橫紋中點處，切開皮膚至皮下，皮瓣的尖端用尖刀切至骨膜層，在兩切口外側(cè)緣銳性剝離3.0～5.0 mm，保持筋膜層的完整，向指端方向延長2.0～3.0mm。對筋膜層垂直纖維束進行分離固定，尖刀從指端創(chuàng)口沿遠節(jié)指骨掌側(cè)潛行，達到皮下筋膜瓣移動度明顯增加，若皮瓣血運紅潤，指端皮瓣推進與殘余甲床縫合，Y形縫合供區(qū)皮膚切口。

為避免影響患指皮瓣血運，防止患指不自主屈伸、過度屈伸，術(shù)后使用石膏外固定1周。術(shù)后對靜脈回流、腫脹、皮色、皮溫等皮瓣血運情況進行嚴密觀察。若發(fā)現(xiàn)皮瓣出現(xiàn)靜脈危象，如明顯腫脹、顏色暗紫等，需及時對癥處理，包括蒂部拆除縫線、烤箱保暖、抬高患肢、間斷性小切口放血、肝素抗凝等。

1.3 觀察指標

⑴術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；⑵術(shù)后手功能恢復情況。參考中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定標準：優(yōu)：功能、感覺等基本或完全正常，無畸形；良：運動、感覺功能等部分或大部分正常，輕中度畸形；差：功能、感覺喪失，明顯畸形；⑶術(shù)后療效（表1）；⑷手術(shù)前后疼痛程度。對患者術(shù)前、術(shù)后15 d的疼痛程度采用視覺模擬評分法進行評估，最痛評分10分，無痛評分0分，患者疼痛程度越重，評分越高。

表1 術(shù)后療效指標標準

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0軟件進行分析。其中計數(shù)資料采用χ2（%）檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢測；P＜0.05顯示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效

術(shù)后隨訪3個月，大部分患者手指能夠自然使用，手指持物穩(wěn)定性良好，皮瓣的感覺恢復良好，觸覺、溫度與周圍皮膚幾乎完全相同，皮瓣的質(zhì)地良好，均有出汗，痛覺靈敏，外觀與健指相近，皮瓣與周圍膚色幾乎相同（表2）。

表2 本組術(shù)后療效觀察

2.2 手部功能恢復情況

術(shù)后隨訪3個月，功能評定結(jié)果：優(yōu)108例，良29例，差13例。其中137例皮瓣成活，質(zhì)地柔軟，手指功能基本正常，恢復保護性感覺，皮瓣顏色與周圍正常皮膚相近，手指外觀較好。13例出現(xiàn)鉤甲畸形，8例皮瓣出現(xiàn)靜脈危象，經(jīng)及時對癥處理后，皮瓣血運均好轉(zhuǎn)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

所有患者術(shù)后均無瘢痕攣縮影響指功能，無指背側(cè)血運障礙及皮膚感覺障礙，未發(fā)生肌腱外露、指骨外露等并發(fā)癥。

2.4 手術(shù)前后疼痛程度比較

術(shù)后15d患者疼痛程度較術(shù)前明顯改善（表3）。

表3 本組手術(shù)前后疼痛程度比較（±s）

表3 本組手術(shù)前后疼痛程度比較（±s）

n V A S評分術(shù)前 1 5 0 8.4±0.7術(shù)后1 5 d 1 5 0 4.3±0.2 t值 1 2.6 8 7 P值 / ＜0.0 5

3 討論

指端缺損在手外傷中極為常見，甲床的保留與修復是治療指端缺損的關(guān)鍵。良好的軟組織條件有助于甲床的修復與再生，而指甲的存在對于傷指的功能恢復意義重大，所以，指端缺損修復的重點在于盡可能改善指端的軟組織條件和保留甲床[7-8]。無論采取何種方法，修復完全破壞的傷指甲床都無法對最終的功能和外觀達到滿意。所以對于甲床完全破壞的傷指適合縮短指骨直接縫合，這樣可以將殘端良好的感覺保留下來[9-10]。采用清創(chuàng)后包扎換藥、游離植皮治療無骨外露、缺損面積小、甲床存在病例也能達到創(chuàng)面愈合，只是在感覺、指端外形等方面存在缺陷。

手指背側(cè)指甲具有一定的美觀作用，還可增加指端的靈敏度，加強指端在捏、握、抓物體時的力量、穩(wěn)定性、靈活性，能夠?qū)χ付水a(chǎn)生保護作用。手指背部皮膚易于滑動、富有彈性，皮膚較軟，自指遠端向手背近端，滑動范圍呈遞增趨勢，在握拳時，手背皮膚滑動范圍的逐漸增大有利于皮膚不致太緊而影響功能[11-12]。V-Y皮瓣推移修復術(shù)可為小范圍指端缺損提供有效修復，極少出現(xiàn)皮瓣壞死，皮瓣成活率較高，手術(shù)簡便快捷，最大限度保留殘指長度，利用傷指局部現(xiàn)有皮膚條件為創(chuàng)面進行覆蓋。由于創(chuàng)面覆蓋完整、血運充足，感染等并發(fā)癥也極少出現(xiàn)[13-14]。V-Y皮瓣推移修復術(shù)避免了殘端縫合中傷指被截斷，有效保證了傷指的原有長度。根據(jù)指腹部血供解剖特點，其主要優(yōu)點：⑴采用單側(cè)V-Y皮瓣推移修復缺損長度較大的創(chuàng)面，可以達到更大的推移距離，能夠最大程度保留手指的長度，滿足指端良好的感覺、紋理、飽滿的外形等要求；⑵V-Y皮瓣推移修復指腹部偏背側(cè)、橫截面的缺損，創(chuàng)面覆蓋可以達到更滿意[15-16]；⑶皮瓣推移范圍最大可至12.0 mm，無需植皮，可直接關(guān)閉創(chuàng)面，避免二次手術(shù)，一次完成修復，皮瓣內(nèi)有指神經(jīng)，感覺良好，血運供應(yīng)良好，安全可靠；⑷V-Y皮瓣推移修復術(shù)功能恢復滿意，操作簡單。本組術(shù)后隨訪3個月，137例皮瓣均成活，質(zhì)地柔軟，手指功能基本正常，全部恢復保護性感覺，皮瓣顏色與周圍正常皮膚相近，手指外觀較好。較術(shù)前相比，48例傷指殘端長度有所增長，其余患者傷指殘端長度無明顯縮短。V-Y皮瓣推移修復術(shù)術(shù)后指端皮膚具有一定厚度可保留皮膚的感覺，對提高手指功能具有極大作用。此外V-Y皮瓣推移修復術(shù)具有促使傷指輕微延長的作用，手術(shù)修復效果顯著。

進行V-Y皮瓣推移修復術(shù)時應(yīng)注意以下幾方面：⑴嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，游離深度應(yīng)在指屈肌腱腱鞘淺面，對皮瓣進行充分游離，切勿損傷神經(jīng)血管，小心分離蒂部，對所有縱行的皮系纖維隔、韌帶在分離過程中全部切斷，充分游離確保推移范圍最大；⑵指端損傷合并甲床損傷，為避免皮瓣修復后的外形、功能受到影響，造成指甲生長畸形，要重視甲床的修復，甲板未脫落者，縫線固定壓平甲床，盡可能用甲板原位回植。若甲床遠側(cè)有缺損，推移皮瓣遠側(cè)與甲床縫合，適當縮短部分指骨末端，可避免今后指骨末端引起觸痛[17-18]；⑶為避免術(shù)后可能發(fā)生瘢痕攣縮，V形切口不宜垂直跨越關(guān)節(jié)；⑷縫合時為避免影響血運，邊距不宜過小，針距不宜過密，縫合應(yīng)在無張力下進行。皮瓣推移后，若血運受到影響，指端裸露指骨上皮膚出現(xiàn)過緊情況，可取全厚層皮片游離植皮；⑸為防止關(guān)節(jié)攣縮，術(shù)后7 d左右鼓勵患者主動進行伸指功能訓練；⑹充分考慮解剖學的因素，嚴格掌握適應(yīng)證，可極大避免術(shù)后發(fā)生感覺障礙、皮膚壞死等并發(fā)癥[19-21]。

綜上所述，指端缺損修復中應(yīng)用V-Y皮瓣推移修復術(shù)，手術(shù)效果顯著，術(shù)后指端關(guān)節(jié)、感覺功能接近正常，指腹皮膚外形好，與周圍正常組織幾乎完全相同，手術(shù)操作簡單，適于臨床推廣應(yīng)用。