于芳 任萍萍 于興才

煙臺市煙臺山醫(yī)院心導(dǎo)管室 264008

冠心病是指冠狀動脈及其主要分支有嚴(yán)重的粥樣硬化或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血或壞死性損害，具有發(fā)病率高、病死率高的特點。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療冠心病的主要血運重建策略［1］。手術(shù)治療是第一步，治療后患者還需要長時間服藥，改變不良生活習(xí)慣等，但部分患者依從性差，不利于患者出院后病情控制，因此，冠心病患者出院后的管理尤為重要［2-3］。延續(xù)護理是指從醫(yī)院到家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)。本科成立延續(xù)護理小組，嘗試采用微信、電話隨訪以及患者健康俱樂部方式，對PCI 出院患者進行延續(xù)護理，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月至12 月在本院心導(dǎo)管室行PCI術(shù)的冠心病患者共144例作為研究對象，隨機分為兩組，各72 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者具有典型心絞痛等臨床癥狀，經(jīng)冠脈造影證實冠脈存在一支或多支血管病變，且狹窄≥75%，并且植入支架；（2）年齡范圍為35～60歲；（3）會使用智能手機及微信功能；（4）均為首次植入支架；（5）本地居住。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心力衰竭、惡性腫瘤及其他嚴(yán)重疾??；（2）精神疾病患者；（3）不能配合方案實施的患者。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 對照組患者填寫一般調(diào)查資料、聯(lián)系方式。出院時對患者及家屬實施常規(guī)健康教育，內(nèi)容包括用藥指導(dǎo)、生活護理、飲食指導(dǎo)、按時復(fù)診，解答患者及家屬提出的相關(guān)問題，用時30～40 min。觀察組除實施常規(guī)的健康宣教外，由延續(xù)護理小組采用微信群、電話隨訪以及患者健康俱樂部的方式對患者進行延續(xù)護理，具體方法如下。（1）科室組建延續(xù)護理小組，由1 名心內(nèi)科主治醫(yī)師、2 名主管護師、1 名護師組成。小組成員具有良好的溝通、協(xié)調(diào)能力，經(jīng)過相關(guān)延續(xù)護理方面的學(xué)習(xí)或培訓(xùn)。（2）建立冠心病PCI 術(shù)后健康管理微信群，將健康管理知識，以文字、圖片、語音、視頻的方式推送至微信群，供患者及家屬集體學(xué)習(xí)、交流、討論，延續(xù)護理小組進行指導(dǎo)、答疑；開展規(guī)范服藥每日打卡活動，連續(xù)2 d 未打卡，延續(xù)護理小組電話與患者溝通督促患者規(guī)范服藥并打卡；微信群講座及主題討論每周開展1次，時間1～2 h。（3）建立患者健康俱樂部。建立健康俱樂部活動計劃，每位患者參與6 次俱樂部活動，每2 個月1 次。采用講座及互動的方式，授課老師為心內(nèi)科主管護師、醫(yī)師、心理醫(yī)生、營養(yǎng)師等，內(nèi)容包括冠心病及PCI 術(shù)后的相關(guān)知識、用藥管理、家庭自救、營養(yǎng)指導(dǎo)、生活方式、心理疏導(dǎo)等。培訓(xùn)后分成小組，患者之間交流溝通，提出問題，延續(xù)小組解答相關(guān)問題，醫(yī)患間相互交流。

表1 兩組患者基本資料

1.3 評價指標(biāo) 出院3、6、12 個月分別評價。（1）遵醫(yī)行為調(diào)查。采用鄭川燕等［4］遵醫(yī)行為問卷，以PCI 術(shù)后3 個月、6 個月、12 個月患者是否做到戒煙、戒酒、按醫(yī)囑用藥、定時復(fù)診、適當(dāng)鍛煉、合理運動、合理飲食7 項評估，每項1分。（2）心血管事件發(fā)生及再入院情況。通過微信群、電話及門診資料等方式對兩組患者進行隨訪。隨訪內(nèi)容包括心血管發(fā)生的次數(shù)及時間，包括不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死、支架內(nèi)再狹窄、心源性猝死、再入院情況。（3）危險因素控制情況。對兩組患者危險因素進行隨訪，指標(biāo)包括：吸煙率、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血壓達標(biāo)率、空腹血糖、低密度脂蛋白。（4）護理滿意度。采用自制的護理調(diào)查問卷對患者進行調(diào)查，問卷滿分100 分，調(diào)查結(jié)果分為＜60 分（不滿意）、60～80 分（滿意）、＞80 分（很滿意），滿意率+很滿意率＝總滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0 對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（）表示，進行t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者遵醫(yī)行為得分比較 觀察組PCI 術(shù)后3 個月、6個月、12 個月的遵醫(yī)行為得分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.2 心血管事件發(fā)生及再入院情況 兩組患者在PCI術(shù)后3 個月時，心血管事件發(fā)生次數(shù)及再入院次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后6 個月、12 個月，兩組患者心血管事件發(fā)生次數(shù)及再入院次數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者遵醫(yī)行為得分比較（，分）

表2 兩組患者遵醫(yī)行為得分比較（，分）

2.3 兩組患者危險因素控制情況 PCI術(shù)后3個月，兩組患者危險因素控制情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后6 個月、12 個月，兩組患者危險因素控制情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

2.4 兩組患者滿意度比較 觀察組3 個月、6 個月、12 個月的總滿意率分別為94.4%、91.7%、97.2%，均顯著高于對照組86.1%、83.3%、80.6%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討論

研究表明，延續(xù)護理用于慢性病的自我管理中效果滿意，其核心理念是患者在漫長的疾病康復(fù)中建立有效的自我管理，通過教育和有效的健康指導(dǎo)，提高患者的健康知識水平，提高自我管理水平［5-6］。傳統(tǒng)的延續(xù)護理方式包括電話隨訪、門診隨訪、家庭訪視等，但都存在其局限性。電話隨訪易于開展，但由于無法面對面交流，導(dǎo)致信息無法準(zhǔn)確傳遞。而門診隨訪、家庭訪視等雖可直接面對面進行康復(fù)指導(dǎo)，但卻因時間成本、經(jīng)濟成本及人工成本等問題導(dǎo)致開展困難。對PCI 患者實施網(wǎng)絡(luò)平臺延續(xù)護理可顯著改善患者出院后心理狀況，并提升其自我效能和生活質(zhì)量［7］。隨著智能手機的廣泛應(yīng)用，微信已經(jīng)成為人們交流以及獲取信息的重要途徑［8］。本研究以微信為主、電話隨訪為輔，聯(lián)合健康俱樂部活動的方式，將冠心病及其PCI 術(shù)后的相關(guān)知識通過文字、語音、視頻等多種方式推送至患者，操作簡單、省時。同時通過微信群的互動交流以及面對面的俱樂部活動，拉近了患者與醫(yī)護人員之間以及患者與患者之間的距離，提高了患者對醫(yī)院服務(wù)的滿意度。

冠心病的治療多采用聯(lián)合用藥，用藥時間長，特別強調(diào)阿司匹林與氯吡格雷兩種抗栓藥物聯(lián)合使用需達1 年，阿司匹林需長期服用?；颊逷CI 術(shù)后往往癥狀好轉(zhuǎn)而中斷治療。研究表明，加強對PCI 術(shù)后出院患者的健康教育，指導(dǎo)其規(guī)范服藥及對冠心病危險因素進行控制、執(zhí)行合理的生活方式，并定期復(fù)診，能夠提高生存率、降低心臟事件發(fā)生率、改善患者的生活質(zhì)量［9］。本研究顯示，觀察組3 個月、6 個月及12 個月的遵醫(yī)行為均高于對照組。通過微信群，醫(yī)護人員可向患者反復(fù)介紹每種藥物的作用及使用方法，讓患者意識到正規(guī)用藥的重要性。采用每日打卡活動，讓患者主動參與，增加了患者的參與感，將患者從被動的“遵從者”轉(zhuǎn)化為積極主動的“參與者”。同時可減輕隨訪人員的工作量，使隨訪工作簡便易行，可操作性強，用相對較少的醫(yī)療資源取得較好的延續(xù)護理效果。良好的生活習(xí)慣對PCI術(shù)后患者至關(guān)重要，是防止疾病發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。但生活習(xí)慣要求持之以恒，患者往往出院后生活方式遵醫(yī)行為差。通過微信以及健康俱樂部的方式，將良好的生活方式推送至患者，微信群的互動交流，起到了互相督促的作用。多種形式的隨訪對患者良好生活習(xí)慣的建立起到了促進作用，提高了患者依從性。

表3 兩組患者心血管事件發(fā)生及再入院情況比較（n）

表4 兩組患者危險因素控制情況比較

PCI 術(shù)后仍有15.0%～20.0%的患者出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄［10］，且多發(fā)生在術(shù)后3～6 個月，嚴(yán)重影響患者的遠期療效。患者缺乏疾病自我管理能力、生活方式難以改變、用藥依從性差等諸多因素，PCI 術(shù)后患者再住院率、不良心血管事件的發(fā)生率仍居高不下［11-12］。研究表明，全程無縫鏈接護理干預(yù)可改善急性冠狀動脈綜合征的預(yù)后［13］。遵醫(yī)行為的建立可有效減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于患者維持良好的心理情緒，對機體康復(fù)起到促進作用［14-15］。本研究表明，術(shù)后3 個月，心臟事件發(fā)生及再入院情況組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后6 個月及12 個月，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；表明多形式的延續(xù)護理模式可降低PCI 術(shù)后患者心臟事件的發(fā)生，改善患者預(yù)后，原因可能是通過多種形式的延續(xù)護理向患者提供多方位、多層面的延續(xù)護理服務(wù)，使患者不斷獲得用藥、飲食、運動等方面的健康教育內(nèi)容，及時幫助患者提高院外治療和護理的依從性、改善不良作息習(xí)慣，使患者關(guān)鍵危險因素（體質(zhì)量、吸煙、飲酒、血壓、空腹血糖、低密度脂蛋白）得到控制，促進了冠心病患者的康復(fù)。此外，通過多種形式的延續(xù)護理可追蹤患者，對危險因素尤其是患者血糖、血壓、血脂等指標(biāo)控制不理想的患者，要求增加門診隨訪，以隨時調(diào)整用藥劑量及改善生活方式，可降低心臟事件的發(fā)生率、降低再入院率。

綜上所述，延續(xù)性護理可改善急性心肌梗死行PCI 患者出院后遵醫(yī)行為，有效控制危險因素，降低心血管事件發(fā)生及再入院率，值得臨床推廣。