婁秀娥 楊煥芝 李靜

濱州市中心醫(yī)院老年科 251700

糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）是糖尿病晚期嚴(yán)重的血管閉塞并發(fā)癥，它是因糖尿病血糖控制不佳，引起血管狹窄閉塞，下肢皮膚潰瘍，嚴(yán)重甚至出現(xiàn)壞疽、致殘性致死［1-2］。封閉負(fù)壓引流術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）是將負(fù)壓吸引裝置與半透粘貼薄膜相結(jié)合的一種新型引流技術(shù)，能持續(xù)引流滲液，去除創(chuàng)面壞死組織，改善局部血運(yùn)循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)口愈合［3-5］。但由于糖尿病病程較長，DFU 感染后治療效果差，患者對VSD治療效果仍沒有信心，患者多存在恐懼、焦慮等負(fù)性情緒，影響VSD 治療依從性［6-7］。如何盡快解除患者心理壓力，促進(jìn)血糖控制，保證VSD順利實施成為近年來臨床研究的難題。針對性護(hù)理模式在尊重患者的意愿和情感前提下，通過了解患者個性化信息，制定DFU 的針對性干預(yù)手段，從而減輕患者負(fù)性情緒，建立健康行為，促進(jìn)創(chuàng)面血管新生［8］。本研究對本院58 例DFU 患者實施VSD聯(lián)合針對性護(hù)理，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年7 月至2019 年10 月收治的糖尿病足潰瘍（DFU）患者116例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各58 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《2014 美國糖尿病指南》［9］關(guān)于糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)，DFU 分級參考瓦格納（Wagner）標(biāo)準(zhǔn)［10］；（2）具有一定閱讀能力；（3）凝血功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病變嚴(yán)重需立即截肢；（2）體質(zhì)過敏者；（3）近期有免疫抑制劑、激素治療史者；（4）潰瘍癌變者；（5）伴心、肝、腎、心力衰竭等嚴(yán)重合并癥。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 兩組患者均予以常規(guī)DFU 康復(fù)措施，如予以活血化瘀、營養(yǎng)神經(jīng)等，創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果予以抗生素；口服降糖藥或注射胰島素降低血糖；飲食控制，監(jiān)測餐前30 min 和餐后2 h 血糖。常規(guī)清創(chuàng)處理：清除創(chuàng)面壞死組織，徹底清除創(chuàng)面肉芽組織、外露壞死組織及骨質(zhì)；雙氧水、生物多糖、0.9%NaCl 反復(fù)對創(chuàng)面進(jìn)行沖洗消毒。給予Carnation-11 光子治療儀對DFU 潰瘍處進(jìn)行光照治療，與皮膚距離10～15 cm，中心波長設(shè)置在（640±10）nm，2次/d。

1.2.2 觀察組應(yīng)用創(chuàng)面持續(xù)VSD 處理 VSD 方法：（1）采用高分子聚合聚乙烯醇醫(yī)用泡沫材料，作為創(chuàng)面的封閉主體，材料外觀形同海綿，質(zhì)地柔軟，對皮膚無刺激，具有良好的透氣性以及防水性，并能防止細(xì)菌入侵。（2）對壞死組織及膿液進(jìn)行徹底清創(chuàng)后，合理修剪醫(yī)用泡沫，然后在泡沫內(nèi)擴(kuò)道，放入2 根管徑為0.5 cm 大小的有側(cè)孔引流管，泡沫完全包裹引流管一端及側(cè)孔，然后將泡沫放入患者的創(chuàng)面內(nèi)，保持與創(chuàng)面充分接觸無空隙，引流管引出后采用膜粘貼將糖尿病足潰瘍區(qū)整個創(chuàng)面封閉，引流管一條接負(fù)壓引流，保持偏高負(fù)壓值；另一條接沖洗管。（3）采用1 000 ml 劑量的0.9%NaCl溶液聯(lián)合16～48萬U 慶大霉素進(jìn)行無菌沖洗，持續(xù)沖洗創(chuàng)面，2 000 ml/d；負(fù)壓值維持在20～40 kPa，7 d后拆除引流裝置，觀察糖尿病足潰瘍患者的創(chuàng)面肉芽組織生長狀態(tài)。

1.2.3 針對性護(hù)理（1）心理疏導(dǎo)。糖尿病是一類終身伴有類疾病，如果病情進(jìn)展迅速，發(fā)展為糖尿病足，不但會導(dǎo)致傷口愈合時間延遲，同時還會對生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，從而引發(fā)患者焦慮、抑郁、煩躁、恐懼等不良情緒，因此，護(hù)士要與患者及時溝通，幫助其緩解緊張情緒，同時耐心告知其糖尿病進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致的不良后果，告知其控制血糖的重要性，針對年齡偏大的患者可逐一進(jìn)行指導(dǎo)，引導(dǎo)其說出內(nèi)心的疑慮，緩解壓力。健康宣教過程中，要注重對患者足部進(jìn)行保暖，告知其注意保持足部清潔干燥，鞋襪應(yīng)合腳，避免對足部造成傷害。（2）VSD 負(fù)壓觀察和護(hù)理。負(fù)壓封閉引流能否成功重點在于是否能保持適當(dāng)?shù)膲毫χ?，壓力過大會使血液循環(huán)受阻，淋巴及組織液被吸收；壓力過小則無法起到負(fù)壓引流的作用，為了確保治療效果，應(yīng)該注意：①引流管脫落扭曲彎折。創(chuàng)面處于懸空狀態(tài)，囑患者抬高患肢30°，幫助其移動患肢，注意保護(hù)引流管及引流瓶，防止拖、拽、拉扯的過程中使引流管發(fā)現(xiàn)彎折等情況，記錄引流液的性質(zhì)與量，如有異常情況，應(yīng)馬上上報，如果引流管中出現(xiàn)了新鮮血液，就要注意是否有活動性出血。②中心負(fù)壓。當(dāng)中心負(fù)壓去除后，就要注意查對周圍懸掛物品對開關(guān)是否造成影響，明確出血原因后予以相應(yīng)的處理，如果需要可進(jìn)行中心負(fù)壓。③引流管護(hù)理。如果引流區(qū)域出血凝塊就有可能使管道堵塞，負(fù)壓吸引裝置逐漸變硬，從而對負(fù)壓造成影響，使引流部位出血積液，因此就要打開三通，關(guān)閉負(fù)壓裝置，連接輸液器，將另外一條引流管連接到吸引瓶中，打開閥門，使滴速保持在25滴/min，時間維持在3～5 min，吸出積液后再次連接負(fù)壓裝置，如此操作多次，可使管道通暢。（3）光子治療儀護(hù)理。①按照患者創(chuàng)面程度予以適當(dāng)?shù)恼丈洌瑫r將照射光斑瞄準(zhǔn)治療部位。照射前應(yīng)該為患者及家屬做好解釋工作及注意事項。②光子治療儀工作的過程中應(yīng)該和患者保持10 cm左右的距離，防止對患者造成傷害。③照射治療過程中，要緊密觀察患者對溫度的感染，假如在照射過程中身體有不舒服應(yīng)該馬上通知經(jīng)管醫(yī)生，并配合其進(jìn)行相應(yīng)對癥處理。（4）健康教育。糖尿病足患者一旦發(fā)生感染難以控制就會造成諸如截肢等嚴(yán)重后果，對患者的心理造成較大壓力，責(zé)任護(hù)士有必要告知患者相關(guān)醫(yī)療知識。如患者受教育水平較高、接受能力強(qiáng)者，可發(fā)放糖尿病宣教手冊，供其自行閱讀，如有不懂的地方則可以詢問護(hù)理人員；病區(qū)內(nèi)可以定期組織治療效果的患者為其他患者講解自己的整個治療過程，促使病友間彼此了解，并加強(qiáng)溝通；定期組織糖尿病知識講座，為患者及家屬普及糖尿病相關(guān)知識。還可以通過現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)信息，創(chuàng)建微信群或QQ群，患者自愿加入，在群里彼此交流與溝通。在更加寬廣的溝通過程中，使患者及家屬對糖尿病有更多的認(rèn)識，盡早對糖尿病錯誤的認(rèn)知，病友間相互鼓勵，樹立戰(zhàn)勝病魔的決心。

表1 兩組患者臨床一般資料比較[n（%）]

1.3 觀察指標(biāo)（1）SDS、SAS 量表采用4 級計分制，沒有或很少時間到絕大部分或全部時間計1～4分。SDS評分分級，正常：＜53 分。SAS 評分分級，正常：＜50 分。SDS、SAS 分值越高，表明患者的抑郁、焦慮情緒越嚴(yán)重。在調(diào)查時，向患者說明反向計分題，Cronbach’s α=0.812～0.916，具有良好的內(nèi)部一致性。（2）創(chuàng)面愈合時間及愈合率的計算：記錄患者自第一次清創(chuàng)至其糖尿病足潰瘍創(chuàng)面完全愈合天數(shù)為創(chuàng)面愈合時間。采用數(shù)碼相機(jī)于潰瘍治療前及治療2 周后，對潰瘍創(chuàng)面進(jìn)行拍照記錄留取影像資料，然后導(dǎo)入計算機(jī)計算創(chuàng)面愈合率。（3）基因蛋白表達(dá)量：于治療前及治療3、5、7 d 時，換藥時用組織鉗采集創(chuàng)面組織，PBS 洗凈后加入RIPA 裂解液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定潰瘍區(qū)VEGF、VEGFR、CD105、MMP9 等血管新生指標(biāo)的蛋白表達(dá)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用［n（%）］表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面愈合情況 觀察組創(chuàng)面愈合時間明顯短于對照組，創(chuàng)面愈合率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合情況比較（）

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合情況比較（）

2.2 DFU 潰瘍區(qū)血管新生 治療前，兩組患者創(chuàng)面組織中血管新生分子指標(biāo)表達(dá)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后3、5、7d時，觀察組創(chuàng)面組織中血管新生分子VEGF、VEGFR、CD105、MMP9 蛋白表達(dá)量均明顯高于治療前及對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者DFU潰瘍區(qū)血管新生指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者DFU潰瘍區(qū)血管新生指標(biāo)比較（）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與治療前比較，bP＜0.05

2.3 兩組患者治療前后SAS、SDS 評分比較 治療前，兩組患者SAS、SDS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，兩組患者SAS、SDS 評分均明顯低于同組治療前，且觀察組SAS、SDS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后SAS、SDS評分比較（,分）

表4 兩組患者治療前后SAS、SDS評分比較（,分）

注：同組治療前后比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

3 討論

糖尿病足（diabetic foot，DF）發(fā)生后，局部破潰創(chuàng)面極易感染潰破，嚴(yán)重者甚至壞疽截肢、死亡，常規(guī)清創(chuàng)換藥對DF潰瘍治療效果較差［11-12］。封閉負(fù)壓引流術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）是近年來新發(fā)展的慢性難治性創(chuàng)面治療手段，最初由德國外科醫(yī)師Fieischman 博士等提出，能通過多個方面作用促進(jìn)創(chuàng)面愈合。作用機(jī)制是通過負(fù)壓及時引出滲出液、毒性分解物；生物敷料覆蓋能夠改變創(chuàng)面生化環(huán)境，局部創(chuàng)面在微酸、濕潤環(huán)境下，促使肉芽生成及血管結(jié)構(gòu)新生；封閉負(fù)壓避免外界病原菌對創(chuàng)面的侵襲感染，有利于減輕局部組織水腫，改善炎癥反應(yīng)［13-14］。VSD 應(yīng)用于DF感染患者，術(shù)后患者體位不受限制，可減少患者因體位受限，活動減少而引起相關(guān)并發(fā)癥；操作簡單易行，在負(fù)壓封閉引流期間無需換藥，減少護(hù)士及家屬的護(hù)理工作量，降低治療護(hù)理費用。

創(chuàng)面血管新生是肉芽組織生成、創(chuàng)面修復(fù)的重要生物學(xué)行為。血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）促進(jìn)血管新生作用顯著，可與相應(yīng)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子受體（VEGFR）結(jié)合，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞增殖，使血管結(jié)構(gòu)新生；CD105 介導(dǎo)了內(nèi)皮細(xì)胞與間質(zhì)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)［15］。MMP9 在血管新生中具有促進(jìn)血管基底膜內(nèi)皮細(xì)胞在組織創(chuàng)面的遷移、增殖作用，有利于血管新生。為了明確DF 潰瘍區(qū)創(chuàng)面內(nèi)血管新生狀況，本文對治療前后血管新生相關(guān)指標(biāo)的分子表達(dá)量進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示，觀察組治療后3、5、7 d 時，創(chuàng)面組織中血管新生分子VEGF、VEGFR、CD105、MMP9 蛋白表達(dá)量明顯高于治療前及對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；說明VSD 治療后，糖尿病足患者創(chuàng)面內(nèi)血管新生逐步增多，使用VSD 能夠增加血管新生分子表達(dá)，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造有利條件，促進(jìn)糖尿病足潰瘍區(qū)創(chuàng)面肉芽組織生長與修復(fù)。

護(hù)理在慢性病的治療中占據(jù)重要地位，如何通過護(hù)理來降低慢性糖尿病疾病后期各種并發(fā)癥的不利因素，恢復(fù)患者樂觀心理，改善糖尿病足潰瘍患者生存質(zhì)量是擺在每一位護(hù)理者面前的難題。進(jìn)入21 世紀(jì)，我國臨床護(hù)理工作正進(jìn)入了與國際接軌“快車道”。DF 潰瘍針對性護(hù)理是“以健康為中心”的現(xiàn)代護(hù)理理念，以整體護(hù)理為重要組成，充分考慮患者年齡、受教育水平、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)壓力等，多維度評估患者基本情況，針對不同個體予以的“特異性”護(hù)理措施，能很快消除患者負(fù)性心理，增強(qiáng)DF潰瘍患者依從性，促進(jìn)潰瘍的早日愈合，提高整體護(hù)理質(zhì)量［16］?；颊呓?jīng)過個性化心理疏導(dǎo)、VSD 和光子治療相應(yīng)護(hù)理、健康教育后，患者消除了對糖尿病足、潰瘍久治不愈等疾病的恐懼，增強(qiáng)了對VSD、光子療法信心，主動配合醫(yī)護(hù)工作者血糖控制，遵醫(yī)囑服藥，自我病情監(jiān)管，從而使SAS、SDS評分在出院前恢復(fù)正常；同時，觀察組創(chuàng)面愈合時間明顯短于對照組，創(chuàng)面愈合率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；表明加強(qiáng)針對性護(hù)理能提高患者對DF 潰瘍知識的了解度，調(diào)動配合性和積極性，維持機(jī)體平衡，保障VSD 治療方案的順利實施，與國內(nèi)一些研究結(jié)果一致［16-17］。盧思英等［18］研究表明，對DFU 患者予以VSD 治療聯(lián)合針對性護(hù)理，可緩解其焦慮、抑郁負(fù)性情緒，建立良好的護(hù)患關(guān)系，提高其治療依從性，進(jìn)而縮短糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的愈合時間。

綜上所述，VSD 可調(diào)節(jié)糖尿病足潰瘍創(chuàng)面VEGF、CD105 等血管新生分子因子表達(dá)，促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面血管新生；聯(lián)合針對性護(hù)理，可緩解患者焦慮、抑郁狀態(tài)，縮短DFU 創(chuàng)面愈合時間，提高創(chuàng)面修復(fù)率。

倫理問題：作者申明已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意，并履行告知義務(wù)，簽署知情同意書。