徐青

南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院腎病風(fēng)濕科 473000

腹膜透析是一類重要的腎臟替代療法，能有效清除腎臟疾病患者體內(nèi)毒性物質(zhì)與代謝產(chǎn)物，維持水電解質(zhì)平衡。腹膜透析的非感染類并發(fā)癥包括疝氣、滲漏、導(dǎo)管移位與腹膜功能障礙等，其中導(dǎo)管移位是十分常見(jiàn)的早期并發(fā)癥，可導(dǎo)致透析液引流不暢，造成腹膜透析失?。?-2］。腹膜透析會(huì)通過(guò)置管手術(shù)將導(dǎo)管置于患者真骨盆內(nèi)，若發(fā)生導(dǎo)管移位則需通過(guò)手法復(fù)位、重力復(fù)位、導(dǎo)絲復(fù)位等方式將導(dǎo)管位置還原，但上述方式均存在復(fù)位無(wú)效的可能［3］。對(duì)于常規(guī)復(fù)位無(wú)效的導(dǎo)管移位患者，可通過(guò)開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)糾正導(dǎo)管位置，但無(wú)論何種手術(shù)方式均會(huì)對(duì)患者造成一定創(chuàng)傷，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，且術(shù)后患者還可能再次發(fā)生導(dǎo)管移位［4-5］。因此，對(duì)于腹膜透析置管術(shù)后導(dǎo)管移位應(yīng)遵循預(yù)防大于治療的原則。基于此，本研究著重分析腹膜透析置管術(shù)患者導(dǎo)管移位的影響因素，旨在為預(yù)防導(dǎo)管移位提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2018 年1 月至2020 年2 月完成治療的173 例腹膜透析患者臨床資料。其中男96 例，女77 例；年齡范圍為34～72 歲，年齡（51.78±6.43）歲；糖尿病腎病72 例，慢性腎炎47 例，高血壓腎病38 例，梗阻性腎病16 例；切口位置：臍部右側(cè)41 例，臍部左側(cè)132 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受腹膜透析置管術(shù)；（2）主治醫(yī)師臨床工作年限≥3年；（3）臨床資料與實(shí)驗(yàn)室資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腹部手術(shù)史；（2）置管時(shí)間＜4周。

1.2 方法（1）導(dǎo)管移位情況統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)173 例患者腹膜透析置管術(shù)后4 周內(nèi)的導(dǎo)管移位發(fā)生情況，方法為：對(duì)透析液引流不充分的患者進(jìn)行腹部平片檢查，觀察到導(dǎo)管腹腔段或末端漂移出真骨盆即為導(dǎo)管移位；導(dǎo)管移位發(fā)生率=發(fā)生導(dǎo)管移位例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）一般資料統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)患者的一般資料，包括年齡（≥60 歲、＜60 歲）、性別（男、女）、原發(fā)病（糖尿病腎病、慢性腎炎、高血壓腎病、梗阻性腎?。?、切口位置（臍部右側(cè)、臍部左側(cè)）、便秘發(fā)生情況（是、否，符合以下癥狀的2項(xiàng)及以上即為便秘，排便困難，干球狀便或硬便，有排便不盡感，有肛門直腸阻塞感，排便需要手法輔助，排便次數(shù)＜3次/周［6］）、體質(zhì)量指數(shù)（超重、正常、偏瘦，體質(zhì)量指數(shù)=體質(zhì)量/身高，＜18.5 kg/m2為偏瘦，18.5～24.0 kg/m2為正常，＞24.0 kg/m2為超重，＞28.0 kg/m2為肥胖）、導(dǎo)管類型（曲管、直管）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 處理數(shù)據(jù)，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的資料以（）表示；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，期望值＜5時(shí)采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)；腹膜透析置管術(shù)患者導(dǎo)管移位的影響因素，采用logistic 回歸分析檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管移位情況 腹膜透析置管術(shù)后4周內(nèi)，173例患者，14例發(fā)生導(dǎo)管移位，發(fā)生率為8.09%。

2.2 一般資料比較 發(fā)生、未發(fā)生導(dǎo)管移位患者的年齡、性別、原發(fā)病、體質(zhì)量指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；切口位置、便秘發(fā)生情況、導(dǎo)管類型比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.3 單因素分析腹膜透析置管術(shù)患者導(dǎo)管移位的影響因素 將腹膜透析置管術(shù)患者的導(dǎo)管移位發(fā)生情況作為因變量，發(fā)生賦值為“1”，未發(fā)生賦值為“0”，將切口位置、便秘發(fā)生情況、導(dǎo)管類型作為自變量，相關(guān)說(shuō)明見(jiàn)表2。二元logistic 回歸分析結(jié)果顯示，臍部右側(cè)切口、便秘、置入曲管可能是腹膜透析置管術(shù)患者導(dǎo)管移位的影響因素（均OR＞1，P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 發(fā)生、未發(fā)生導(dǎo)管移位患者的一般資料比較

表2 自變量

2.4 多因素分析腹膜透析置管術(shù)患者導(dǎo)管移位的影響因素 將腹膜透析置管術(shù)患者的導(dǎo)管移位發(fā)生情況作為因變量，發(fā)生賦值為“1”，未發(fā)生賦值為“0”，將患者的全部一般資料作為協(xié)變量，校正各項(xiàng)因素對(duì)導(dǎo)管移位的影響，建立多元logistic 回歸模型發(fā)現(xiàn)，臍部右側(cè)切口、便秘、置入曲管是腹膜透析置管術(shù)患者導(dǎo)管移位的影響因素（均OR＞1，P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 腹膜透析置管術(shù)患者導(dǎo)管移位影響因素的多元logistic回歸分析

3 討論

導(dǎo)管移位是腹膜透析置管術(shù)患者常見(jiàn)早期并發(fā)癥，也是腹膜透析失敗常見(jiàn)原因。手術(shù)復(fù)位是糾正腹膜透析置管術(shù)后導(dǎo)管移位的有效方式，但手術(shù)復(fù)位的創(chuàng)傷較大，會(huì)加重患者負(fù)擔(dān)，影響患者康復(fù)。因此，預(yù)防導(dǎo)管移位的發(fā)生對(duì)改善腹膜透析患者的預(yù)后意義重大。

本研究結(jié)果顯示，腹膜透析置管術(shù)后4 周內(nèi)，173 例患者中14 例發(fā)生導(dǎo)管移位，發(fā)生率為8.09%。腹膜透析置管術(shù)后導(dǎo)管移位的發(fā)生與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)存在一定關(guān)系，如縫合荷包時(shí)透析管固定不佳、導(dǎo)管末端未置于真骨盆內(nèi)等問(wèn)題即可造成導(dǎo)管移位［7-8］。而本研究中腹膜透析置管術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，故導(dǎo)管移位發(fā)生率不高，但仍有待進(jìn)一步降低。經(jīng)二元與多元logistics 回歸分析發(fā)現(xiàn)，臍部右側(cè)切口、便秘、置入曲管是腹膜透析置管術(shù)患者導(dǎo)管移位的影響因素。腹膜透析置管術(shù)的手術(shù)切口位于患者臍部右側(cè)時(shí)，透析管向下而升結(jié)腸向上蠕動(dòng)，這可能導(dǎo)致透析管上移并漂移出真骨盆［9］。因此，于腹膜透析患者的臍部左側(cè)置管有助于降低導(dǎo)管移位發(fā)生率。嚴(yán)格控制水鈉攝入、長(zhǎng)時(shí)間臥床等因素會(huì)導(dǎo)致腹膜透析患者出現(xiàn)胃腸功能紊亂，多表現(xiàn)為便秘，而便秘會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)排便次數(shù)減少與排便困難的癥狀，繼而引起腹壓增高，造成導(dǎo)管移位［10-11］。因此，臨床應(yīng)注意維持腹膜透析置管術(shù)患者的胃腸功能正常，防止患者發(fā)生便秘。西沙比利可增強(qiáng)人的下食道括約肌張力，促進(jìn)食道蠕動(dòng)，還可增強(qiáng)胃竇與十二指腸的協(xié)調(diào)性，改善胃腸排空狀況，相關(guān)研究也表明應(yīng)用西沙比利可有效改善腹膜透析患者的胃腸功能，緩解患者的便秘癥狀［12-13］。但胃腸蠕動(dòng)過(guò)快也可能影響腹膜透析置管術(shù)后的導(dǎo)管位置，故臨床可對(duì)有便秘傾向的患者預(yù)防性應(yīng)用小劑量西沙比利。腹膜透析置管術(shù)常用的導(dǎo)管類型中，曲管較為笨重，且置管后腹內(nèi)部分較長(zhǎng)，若置管位置較低則可能因受壓而出現(xiàn)導(dǎo)管移位，置管較高時(shí)患者若下蹲或彎腰也會(huì)造成導(dǎo)管移位［14-17］。而直管較為靈活，腹膜透析置管術(shù)后可隨患者腸管活動(dòng)，即使發(fā)生移位也容易通過(guò)手法復(fù)位、重力復(fù)位等方式還原。

綜上所述，臍部右側(cè)切口、便秘、置入曲管會(huì)提升腹膜透析置管術(shù)患者術(shù)后發(fā)生導(dǎo)管移位的風(fēng)險(xiǎn)，建議臨床選擇于患者臍部左側(cè)做切口，選擇直管置入，并且術(shù)后可對(duì)有便秘傾向的患者預(yù)防性應(yīng)用小劑量西沙比利，以改善患者的胃腸功能。

倫理問(wèn)題：作者申明已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意，并履行告知義務(wù)，簽署知情同意書。