蔣寶娥 蔣文婷

1滕州市中心人民醫(yī)院公共衛(wèi)生科，山東 277599；2滕州市中心人民醫(yī)院產(chǎn)科，山東277599

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）治療關(guān)鍵是超早期溶栓治療，有助于恢復(fù)患者腦供血、挽救神經(jīng)功能，進(jìn)而降低死亡率，改善預(yù)后［1］。但溶栓有效治療時(shí)間窗嚴(yán)格限制在3～4.5 h 之間，患者能否在此黃金時(shí)間內(nèi)到院治療是溶栓成功關(guān)鍵［2-3］?，F(xiàn)實(shí)情況是，很多患者入院時(shí)已錯(cuò)過(guò)最佳溶栓時(shí)間窗，延誤治療時(shí)機(jī)，AIS 患者就診延遲現(xiàn)象普遍存在［4］。國(guó)內(nèi)外關(guān)于院前延遲時(shí)間的研究報(bào)道不盡相同，國(guó)外延遲時(shí)間中位數(shù)大約在2.5～7.9 h 之間，而國(guó)內(nèi)院前延遲時(shí)間中位數(shù)長(zhǎng)達(dá)5～15 h，國(guó)內(nèi)院前延遲時(shí)間普遍要明顯長(zhǎng)于國(guó)外［5-6］。本研究統(tǒng)計(jì)180 例AIS 患者，發(fā)病后3.5 h內(nèi)就診患者有36例（20.00%），發(fā)病＞3.5 h 內(nèi)就診的有144 例（80.00%），就診延遲率80.00%，故改善患者院前延遲，使其在最佳溶栓時(shí)間窗入院就診仍有待進(jìn)一步改善。本文對(duì)AIS 患者錯(cuò)過(guò)最佳溶栓時(shí)間窗的影響因素進(jìn)行分析，針對(duì)錯(cuò)過(guò)最佳溶栓時(shí)間窗就診的獨(dú)立影響因素進(jìn)行護(hù)理對(duì)策改進(jìn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019 年3 月至2020 年3 月收治的AIS 患者180 例，其中男126 例，女54 例，年齡范圍55～79歲，年齡（62.36±5.13）歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議關(guān)于AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，頭顱CT 或MRI確診；年齡在18 周歲以上；無(wú)嚴(yán)重意識(shí)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血等其他出血性腦卒中；嚴(yán)重意識(shí)障礙；無(wú)法確定發(fā)病時(shí)間；出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。慌R床資料不完善者?；颊呔榍液炇鹜鈺栽竻⒓颖狙芯?；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法（1）告知AIS 患者及家屬關(guān)于此次問(wèn)卷調(diào)查的目的、意義，并取得其配合，在調(diào)查前向患者依次詳細(xì)解釋問(wèn)卷內(nèi)容，使其完全理解每項(xiàng)內(nèi)容含義為止；（2）在患者發(fā)病后48 h內(nèi)進(jìn)行床旁問(wèn)卷調(diào)查，由神內(nèi)醫(yī)生與患者面對(duì)面交談，督促并協(xié)助AIS 患者及其家屬逐一填寫問(wèn)卷調(diào)查，填寫完畢后由神內(nèi)醫(yī)生當(dāng)場(chǎng)收回；（3）盡量由AIS患者本人填寫調(diào)查問(wèn)卷，并與家屬核實(shí)，對(duì)于有意識(shí)不清、言語(yǔ)不利、癡呆癥狀的患者，可由家屬完成問(wèn)卷內(nèi)容的填寫；（4）對(duì)患者個(gè)人資料嚴(yán)格保密。

1.2.2 問(wèn)卷內(nèi)容 查閱大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，自行設(shè)計(jì)《AIS錯(cuò)過(guò)最佳溶栓時(shí)間窗因素調(diào)查表》。調(diào)查表內(nèi)容包括：患者姓名、性別、居住地、勞動(dòng)類型、聯(lián)系方式、年齡、醫(yī)保類型、受教育水平、婚姻狀況、腦卒中（基本知識(shí)、危險(xiǎn)因素、防治知識(shí)）認(rèn)知評(píng)分、發(fā)現(xiàn)癥狀至到院時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、發(fā)病時(shí)的癥狀、NIHSS評(píng)分、是否為初次發(fā)病、首診醫(yī)院級(jí)別。

1.2.3 相關(guān)概念 最佳溶栓時(shí)間窗入院以AIS 發(fā)病到入院就診時(shí)間為準(zhǔn)。發(fā)病時(shí)間以AIS 患者最早出現(xiàn)不適癥狀算起，如睡眠中或意識(shí)不清的患者，則以家屬最后一次發(fā)現(xiàn)AIS患者無(wú)癥狀時(shí)間為準(zhǔn)［8-9］。

1.2.4 分組方法 以3.5 h作為評(píng)判AIS 患者最佳溶栓時(shí)間窗的時(shí)間分割點(diǎn)，＞3.5 h 為就診延遲組。分組理論依據(jù)：國(guó)內(nèi)腦血管防治指南rt-PA 血管溶栓時(shí)間窗3～4.5 h 為準(zhǔn)。而考慮患者發(fā)病后到達(dá)就診，臨床醫(yī)生需評(píng)估其病情、完善檢查并制定溶栓策略，相關(guān)指南中明確統(tǒng)計(jì)表明，以上處理措施總時(shí)間需1 h內(nèi)完成（黃金1 h救治），因此，此次研究選擇3.5 h為界限進(jìn)行分組。

1.2.5 NIHSS 評(píng)分 NIHSS 評(píng)分量表由Thmos 等研究設(shè)計(jì)，包括15 個(gè)項(xiàng)目，是一個(gè)分等級(jí)評(píng)價(jià)患者神經(jīng)系統(tǒng)的檢測(cè)量表，NIHSS 量表Cronbach's α 系數(shù)0.876，信度和效度均較高，操作簡(jiǎn)單、迅速，是AIS 神經(jīng)功能缺損主要評(píng)價(jià)工具?？偡譃?～35分，0分表示患者神經(jīng)功能為正常，＜7分表示存在輕度神經(jīng)功能缺損，7～15 分表示中度缺損，＞15分為重度缺損。

1.2.6 卒中相關(guān)知識(shí)認(rèn)知 主要包括腦卒中基本知識(shí)（是否知道腦卒中、屬于什么疾病、好發(fā)哪個(gè)年齡、AIS 發(fā)生后是否需立刻治療、AIS 發(fā)病后正確做法、發(fā)病后多久內(nèi)到院治療效果最佳）、危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、遺傳因素、肥胖、酗酒、心臟病、吸煙是否會(huì)引發(fā)腦卒中）、防治知識(shí)（經(jīng)常測(cè)血壓、減重、情緒對(duì)卒中預(yù)防影響、卒中防治知識(shí)、卒中后拖延、腦卒中發(fā)病季節(jié)、有無(wú)先兆癥狀）等認(rèn)知三部分，共23個(gè)題，正確記1分，錯(cuò)誤記0分，累計(jì)23分［10-11］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較選χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，等級(jí)資料比較選兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon 秩和檢驗(yàn)，徘徊行為影響因素分析選單因素、多因素logistic回歸分析，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 AIS 患者就診錯(cuò)過(guò)最佳溶栓時(shí)間窗的單因素分析結(jié)果 本研究180 例AIS 患者，發(fā)病后3.5 h 內(nèi)就診患者有36例（20.00%），發(fā)?。?.5 h內(nèi)就診的有144例（80.00%），就診延遲率80.00%。就診延遲組和及時(shí)就診組患者的勞動(dòng)類型、醫(yī)保類型、發(fā)病時(shí)間、是否擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用、居住地、與醫(yī)院距離、首發(fā)癥狀為言語(yǔ)不利/視物障礙/意識(shí)改變、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、首診醫(yī)院、患者及家屬卒中相關(guān)知識(shí)認(rèn)知得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 AIS 患者就診錯(cuò)過(guò)最佳溶栓時(shí)間窗的多因素logistic回歸分析結(jié)果 多因素logistic回歸分析顯示，AIS患者就診錯(cuò)過(guò)最佳溶栓時(shí)間窗的影響因素有與家屬同住、首診醫(yī)院、首發(fā)癥狀為言語(yǔ)不利/視物不清/意識(shí)障礙、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、患者及家屬卒中相關(guān)知識(shí)認(rèn)知得分（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 AIS患者就診錯(cuò)過(guò)最佳溶栓時(shí)間窗的單因素分析結(jié)果

續(xù)表

表2 AIS患者就診錯(cuò)過(guò)最佳溶栓時(shí)間窗的多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 AIS 患者就診錯(cuò)過(guò)最佳溶栓時(shí)間窗的影響因素分析 不同國(guó)家、不同地區(qū)醫(yī)療體系、經(jīng)濟(jì)水平等可能導(dǎo)致患者及時(shí)就診效率的不同［12］。AIS發(fā)病時(shí)癥狀越多、癥狀越明顯，尤其是言語(yǔ)不利、視物不清、意識(shí)障礙等癥狀嚴(yán)重，越容易引起患者及其家屬的注意重視，提高其警惕性，有助于患者積極就醫(yī)，在最佳溶栓時(shí)間窗入院治療［13］。國(guó)外學(xué)者Zerwic 等［14］研究亦表明，對(duì)38 例AIS 患者疾病常識(shí)模型訪談顯示，首發(fā)癥狀無(wú)肢體障礙是導(dǎo)致患者院前延遲的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。龍發(fā)青等［15］一項(xiàng)調(diào)查顯示，AIS 患者存在意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作等首發(fā)癥狀及≥3 個(gè)癥狀者，6 h 內(nèi)就診率高于6 h后（P＞0.01）。AIS患者發(fā)作時(shí)有言語(yǔ)不利、意識(shí)不清或暈厥等首發(fā)癥狀，患者不能自行就醫(yī)，若獨(dú)自居住，得不到家人幫助，則顯著增加其錯(cuò)過(guò)最佳溶栓時(shí)間窗的風(fēng)險(xiǎn)?；颊呒凹覍貯IS 疾病知識(shí)水平是能否及時(shí)盡早識(shí)別AIS、及時(shí)采取送醫(yī)行為的基礎(chǔ)，是AIS 患者錯(cuò)過(guò)最佳溶栓時(shí)間窗的保護(hù)因素。救護(hù)車可減少AIS 患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中的院前時(shí)間延誤，同時(shí)急救醫(yī)生可更早對(duì)患者病情初步診療，故向居民普及急救知識(shí)是至關(guān)重要的。由于社康中心溶栓醫(yī)療條件有限及首診醫(yī)生對(duì)AIS 急救知識(shí)了解不充分，易導(dǎo)致AIS 患者錯(cuò)過(guò)最佳溶栓治療機(jī)會(huì)，故發(fā)病后選擇三級(jí)醫(yī)院作為AIS 患者的首診醫(yī)院可降低錯(cuò)過(guò)最佳溶栓時(shí)間窗的概率。同時(shí)，向城鎮(zhèn)醫(yī)院普及AIS 超早期溶栓的重要性及急救流程，便于AIS患者及時(shí)轉(zhuǎn)診治療。

3.2 AIS 患者就診錯(cuò)過(guò)最佳溶栓時(shí)間窗的護(hù)理對(duì)策分析

3.2.1 增強(qiáng)腦卒中知識(shí)的健康教育，幫助患者建立積極就醫(yī)的觀念 以手機(jī)、電腦、宣傳手冊(cè)等多種形式開(kāi)展AIS患者及家屬的腦卒中知識(shí)教育，讓大眾了解誘發(fā)腦卒中的相關(guān)因素，生活中盡量避免這些高危因素，對(duì)AIS 做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，積極溶栓治療。特別對(duì)于過(guò)去曾發(fā)生過(guò)腦卒中的患者或高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)用予以重視，告知其在日常生活中應(yīng)該注意避免高危因素，同時(shí)需要定期檢查，向患者及家屬做宣教時(shí)告知其如果發(fā)現(xiàn)AIS 相關(guān)臨床癥狀要馬上到可以溶栓的醫(yī)院就診，避免長(zhǎng)時(shí)間的周轉(zhuǎn)延誤最佳治療時(shí)機(jī)。

3.2.2 創(chuàng)建健全的卒中急救系統(tǒng) 120 急救系統(tǒng)需要和轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)院互相分享信息，幫助腦卒中患者迅速送往有溶栓條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。除此之外，急救人員應(yīng)該對(duì)各個(gè)地區(qū)的路線都有所掌握，提升腦卒中癥狀的識(shí)別能力，及時(shí)施救，使院前急救與腦卒中無(wú)縫對(duì)接。如果條件允許還要建立腦卒中移動(dòng)單元，這樣就能夠避免腦卒中患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中貽誤治療時(shí)機(jī)。

3.2.3 做好社康中心的防治工作 社康中心應(yīng)該充分做好腦卒中的篩查和防控工作，經(jīng)過(guò)定期走訪、創(chuàng)建健康檔案、定期隨訪以及其他個(gè)體化服務(wù)等多種形式來(lái)加強(qiáng)腦卒中患者的管理。除此之外，提升社康中心醫(yī)務(wù)人員的基本技術(shù)能力，改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備質(zhì)量，如果有條件可進(jìn)行靜脈溶栓治療。定期為社康中心醫(yī)療從業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其明確盡早識(shí)別腦卒中的早期癥狀以及早期溶栓治療的必要性，制定考核方案，能幫助其更好地認(rèn)識(shí)到腦卒中疾病帶來(lái)的危害，了解相關(guān)知識(shí)，從而縮短患者轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間，幫助其爭(zhēng)取到最佳的治療時(shí)間。

3.2.4 健全社會(huì)醫(yī)療保障系統(tǒng) 第一，增強(qiáng)社會(huì)物質(zhì)文明建設(shè)的同時(shí)，深入健全社會(huì)醫(yī)療保障系統(tǒng)，特別要注重對(duì)基層醫(yī)療措施的健全。第二，加大投資社區(qū)醫(yī)療的力度，健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施，逐步提升基層醫(yī)療從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展AIS早期治療。

3.2.5 規(guī)范綠色通道優(yōu)先標(biāo)識(shí)（1）設(shè)置綠色通道印章，急診護(hù)士把入組的缺血性腦卒中患者的檢查單、檢驗(yàn)單、影響檢查單等都加蓋腦卒中患者專用章，在抽血試管中貼有溶栓有限標(biāo)記，陪同的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該佩戴相應(yīng)的工作證，急診護(hù)士開(kāi)啟腦卒中綠色通道后告知有關(guān)醫(yī)務(wù)人員到場(chǎng)。保持綠色通道暢通，確?；颊哌M(jìn)行檢查、繳費(fèi)等操作時(shí)能優(yōu)先服務(wù)，為治療節(jié)約時(shí)間。（2）缺血性腦卒中患者物品標(biāo)準(zhǔn)化：第一，提前打包抽血試管，同時(shí)貼上腦卒中優(yōu)先的標(biāo)簽，創(chuàng)建腦卒中檢查包、化驗(yàn)單、影像學(xué)檢查等一系列檢測(cè)單據(jù)。設(shè)置專門存放溶栓藥物的箱子，其中包含溶栓藥物和其他輔助藥物。把藥箱放置固定的可視的位置，標(biāo)記好此藥箱為溶栓治療專用藥箱。

3.2.6 加強(qiáng)急診護(hù)士AIS 相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) 培訓(xùn)內(nèi)容為：（1）分診環(huán)節(jié)：培訓(xùn)FAST 原則，F(xiàn)（Face）：臉部僵硬無(wú)表情；A（Arm）：手臂抬舉困難；S（Speech）：話語(yǔ)難以流利表達(dá)；T（Time）：明確時(shí)間即為生命。急診分診護(hù)士通過(guò)上述原則能迅速完成分診工作，為治療節(jié)約時(shí)間。（2）操作環(huán)節(jié)：如何操作并讀出常規(guī)心電圖、監(jiān)測(cè)血糖、靜脈抽象、應(yīng)用微量泵、設(shè)備報(bào)警處理等。（3）溶栓相關(guān)知識(shí)：溶栓藥物的使用劑量、應(yīng)用方法等。（4）轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)知識(shí)：評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)前的風(fēng)險(xiǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)中注意觀察病情、轉(zhuǎn)運(yùn)后做好交接工作。

AIS 患者平均就診時(shí)間較長(zhǎng)，3.5 h 內(nèi)就診率較低，目前仍存在較為嚴(yán)重的就診延遲現(xiàn)象。轉(zhuǎn)診方式、患者及家屬的卒中認(rèn)知水平低、首診醫(yī)院、與家屬同住、與醫(yī)院距離、首發(fā)癥狀是AIS 就診延遲的主要影響因素。通過(guò)建立健全社會(huì)醫(yī)療保障系統(tǒng)，加強(qiáng)護(hù)士AIS 相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高基層診療水平，加強(qiáng)卒中知識(shí)健康教育，提高患者及家屬對(duì)AIS 首發(fā)癥狀的識(shí)別能力，最終縮短就診時(shí)間，使AIS 患者及早溶栓治療。