劉蕓蕓 伏兵 李敏 劉懷英

1 連云港市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 222023；2 連云港市第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 222023；3連云港師范高等專科學(xué)校 222006

緊張型頭痛（Tension type Headache，TTH）是臨床最常見(jiàn)的原發(fā)性頭痛，多見(jiàn)于女性，可能與焦慮、抑郁、心理因素、顱周肌肉等相關(guān)［1-2］。當(dāng)今社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)加劇，人們的生活工作壓力日益增加，TTH 的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)［3］。目前TTH 主要采用止痛、抗焦慮及對(duì)癥治療。繪畫療法是通過(guò)繪畫者、繪畫作品和咨詢師之間的互動(dòng)，以繪畫創(chuàng)作活動(dòng)為中介的一種治療方法。繪畫療法治療焦慮抑郁、精神分裂癥等疾病具有一定的療效［4-6］。本研究對(duì)TTH 患者聯(lián)合繪畫療法，通過(guò)評(píng)估其頭痛情況及焦慮抑郁癥狀，以期探討繪畫療法在治療TTH中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年11 月至2018 年6 月連云港市博雅女子學(xué)院的TTH 患者（113 例，均為女性）作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（56 例）和對(duì)照組（57 例），所有研究對(duì)象均符合2013 年國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)的頭痛分類第三版（beta 版）中TTH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他原發(fā)性頭痛：偏頭痛、叢集性頭痛者；（2）腦血管病、顱內(nèi)占位性病變等繼發(fā)性頭痛者；（3）精神疾病者；（4）不能配合完成繪畫者。兩組患者的年齡、受教育年限、頭痛發(fā)作頻次、病程、服藥、HAMA、HAMD、VAS基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法（1）對(duì)照組予常規(guī)治療（止痛、調(diào)節(jié)情緒、改善睡眠等治療）。（2）觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合繪畫療法，專業(yè)美術(shù)老師、醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)咨詢，每周1次，每次1 h，共3月，繪畫安排在舒適放松的環(huán)境中；繪畫采用自由繪畫，把主動(dòng)權(quán)交給研究對(duì)象，讓她們根據(jù)自己的喜好、趣味表達(dá)內(nèi)心世界，自由地、不受約束地盡情繪畫；在繪畫過(guò)程中，對(duì)于畫筆的選擇、繪畫的主題、內(nèi)容、色彩、結(jié)構(gòu)等均不做要求，總之，給她們以充分的自由，讓其任意涂鴉，畫出她們的內(nèi)心世界，表達(dá)出她們真實(shí)的內(nèi)心情緒情感；繪畫分析：繪畫完成后，咨詢師與其交流，詢問(wèn)其作品表達(dá)的內(nèi)容故事，分析其內(nèi)在的含義，預(yù)期尋找困擾患者心理情緒的癥結(jié)，進(jìn)行針對(duì)性的治療，實(shí)現(xiàn)患者心理情緒的康復(fù)和圓滿。

表1 兩組研究對(duì)象基線資料比較

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 采用Hamilton 焦慮量表（hamilton anxiety scale，HAMA）、Hamilton 抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）評(píng)價(jià)兩組患者的焦慮抑郁情況。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：HAMA≥7分為有焦慮癥狀；HAMD≥8分為有抑郁癥狀。采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者的頭痛程度，該法比較靈敏，具有可比性，0 分：無(wú)痛；3 分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6 分：疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分：強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。HAMA、HAMD、VAS評(píng)分均由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行評(píng)估，每月隨訪評(píng)估1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者頭痛情況比較 治療后90 d 時(shí)隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者的VAS評(píng)分、發(fā)作頻次與治療前比較均顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；觀察組VAS評(píng)分、頭痛發(fā)作頻次與對(duì)照組比較均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者焦慮抑郁癥狀比較 治療后90 d 時(shí)隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后HAMA、HAMD 評(píng)分較治療前均顯著下降（均P＜0.01）；觀察組治療后90 d 時(shí)的HAMA、HAMD 評(píng)分與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者止痛藥、抗焦慮抑郁藥物應(yīng)用情況比較 治療后90 d 時(shí)隨訪顯示，觀察組服用止痛藥3 例（5.4%），明顯低于對(duì)照組的10 例（17.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.042）。與對(duì)照組比較，觀察組在治療后60 d、90 d時(shí)應(yīng)用抗焦慮抑郁藥物比例顯著下降，治療后90 d 時(shí)兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后30 d、60 d時(shí)兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表4。

表2 兩組患者治療前后頭痛情況比較（）

表2 兩組患者治療前后頭痛情況比較（）

注：與本組治療前比較，aP＜0.01；與對(duì)照組治療后90 d 比較，bP＜0.05

表3 兩組患者治療前后HAMA、HAMD評(píng)分比較（，分）

表3 兩組患者治療前后HAMA、HAMD評(píng)分比較（，分）

注：與本組治療前比較，aP＜0.01；與對(duì)照組治療后90 d 比較，bP＜0.05

表4 兩組患者抗焦慮抑郁藥物使用情況比較[n（%）]

3 討論

TTH 是最常見(jiàn)的非器質(zhì)性頭痛，約占頭痛患者的40%［8］，頭痛多位于頂、顳、額及枕部，多為雙側(cè)頭痛，表現(xiàn)為頭部緊縮感或壓迫感，嚴(yán)重困擾人們的工作和生活。TTH患者常常不愿將自己的問(wèn)題表達(dá)出來(lái)，且頭CT/MRI檢查無(wú)異常，患者多不愿長(zhǎng)期規(guī)范服用藥物，依存性較差，本研究入組患者中僅4.4%應(yīng)用抗焦慮抑郁藥物，難以改善其精神狀態(tài)。

繪畫療法是讓繪畫者通過(guò)繪畫的創(chuàng)作過(guò)程，利用非言語(yǔ)工具，將潛意識(shí)內(nèi)壓抑的感情與沖突呈現(xiàn)出來(lái)，并在繪畫過(guò)程中獲得緩解與滿足，達(dá)到診斷與治療的效果［9-11］。繪畫療法為患者提供了一個(gè)以視覺(jué)意象的活動(dòng)方式，安全、自由地表達(dá)自我的機(jī)會(huì)和空間。繪畫分析作為一種有效的自我分析技術(shù)，以其非語(yǔ)言溝通的特質(zhì)使其在心理治療領(lǐng)域有獨(dú)到之處，便于分析一個(gè)人的內(nèi)心世界，通過(guò)繪畫療法，以畫作為突破口，探尋潛在的心理困擾，讓繪畫者宣泄負(fù)性情緒［12-13］，達(dá)到內(nèi)心的圓滿。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性的聯(lián)合繪畫療法治療緊張型頭痛，結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)90 d的繪畫療法，觀察組的VAS評(píng)分相比較對(duì)照組明顯下降，頭痛發(fā)作頻次也顯著減少，具有良好的臨床價(jià)值和社會(huì)意義。

緊張型頭痛患者常伴有焦慮抑郁［14］，同時(shí)焦慮抑郁是誘發(fā)和加重頭痛的重要因素。研究表明繪畫療法可有效改善精神心理疾?。?5］，緩解孕婦分娩心理恐懼［16］，能有效改善接受化療的婦科癌癥患者的生活質(zhì)量［17］。本研究焦慮抑郁評(píng)分提示兩組患者均存在一定的焦慮抑郁癥狀，由于心理排斥、藥物選擇、經(jīng)濟(jì)等原因，入組前患者應(yīng)用抗焦慮抑郁比例低，入組后，所有患者均行HAMA、HAMD 評(píng)估，對(duì)照組根據(jù)個(gè)體病情需要予抗焦慮抑郁、心理疏導(dǎo)、改善睡眠等治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合繪畫治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者焦慮抑郁癥狀明顯改善。本研究結(jié)果表明繪畫療法可緩解TTH 患者的負(fù)面情緒、減輕焦慮抑郁癥狀，繪畫療法通過(guò)讓研究對(duì)象進(jìn)行自由繪畫，在繪畫過(guò)程中，咨詢?nèi)藛T發(fā)現(xiàn)其存在問(wèn)題，針對(duì)性地進(jìn)行引導(dǎo)，使研究對(duì)象被壓抑的情感和內(nèi)心困擾得到宣泄和解脫，幫助其緩解精神壓力，從而達(dá)到身體、心理和情感的健康，進(jìn)而減輕頭痛程度及發(fā)作頻次。

與藥物治療相比，繪畫療法的過(guò)程是愉悅且易于接受的，沒(méi)有不良反應(yīng)，有助于提高患者的依從性。本研究采用自由繪畫，對(duì)于繪畫的內(nèi)容、主題等沒(méi)有要求，讓所有研究對(duì)象自由繪畫以達(dá)到表達(dá)其內(nèi)心世界的目的，本研究顯示，隨著繪畫療法的顯效，與對(duì)照組比較，治療后90 d時(shí)觀察組患者應(yīng)用止痛藥、抗焦慮抑郁藥物比例均明顯降低（均P＜0.05），表明繪畫療法在治療TTH 具有一定的療效，既減少了藥物的潛在不良反應(yīng)，又減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前，單獨(dú)繪畫療法對(duì)于TTH的療效、作用持續(xù)時(shí)間等尚不明確，仍需要與藥物治療等聯(lián)合以達(dá)到更好的療效。本研究顯示聯(lián)合繪畫療法治療TTH 具有積極的療效，本研究樣本量小，需大樣本進(jìn)一步明確，且不同人群、文化程度、民族文化等存在著差異，在運(yùn)用繪畫療法時(shí)，應(yīng)采用個(gè)體化的治療方式。因此在臨床實(shí)踐中，需規(guī)范繪畫療法的標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化實(shí)踐方法。