劉琳琳 簡(jiǎn)超君 王艷娉 牛強(qiáng) 許學(xué)兵

香港大學(xué)深圳醫(yī)院麻醉科 518053

踇外翻是常見的足畸形疾病，對(duì)于中、重度踇外翻常需手術(shù)矯正治療［1］。絕大多數(shù)足踇外翻患者術(shù)后都有較明顯的疼痛，疼痛控制不佳，直接影響患者術(shù)后的肢體活動(dòng)及功能康復(fù)鍛煉，甚至可導(dǎo)致患者呼吸、心血管等系統(tǒng)并發(fā)癥［2］。這類手術(shù)可在全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯下進(jìn)行，最常見的是腰麻，而術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式主要包括口服鎮(zhèn)痛藥物、坐骨神經(jīng)阻滯、踝關(guān)節(jié)阻滯和靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（patient-control analgesia，PCA）等，但單一的鎮(zhèn)痛方式均有其局限性。PCA 是全身用藥，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)但往往效果欠佳［3］。神經(jīng)阻滯雖存在需超聲等設(shè)備以及良好的穿刺技術(shù)等局限性，但具有確切的止痛效果［4］。多模式鎮(zhèn)痛是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的較為理想的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方式。它通過(guò)采用不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物、不同的鎮(zhèn)痛方法來(lái)提供有效、規(guī)范、副作用小的鎮(zhèn)痛。近年來(lái)經(jīng)腘窩坐骨神經(jīng)阻滯（popliteal sciatic nerve block，PSNB）被廣范應(yīng)用于足踇外翻手術(shù)麻醉并取得良好的麻醉效果［5-6］，但將PSNB 用于踇外翻截骨手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的效果卻鮮少報(bào)道。因此，本研究旨在評(píng)價(jià)PSNB 在踇外翻截骨矯形術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛管理中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究系統(tǒng)性回顧了本院2014 年9 月至2020 年3 月實(shí)施的單側(cè)或雙側(cè)足踇外翻截骨矯形術(shù)病例49 例。研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)執(zhí)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡18～60歲，性別不限，ASA I或II級(jí)，術(shù)中實(shí)施腰麻。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病和凝血功能障礙者，全身麻醉或術(shù)中中轉(zhuǎn)全身麻醉，術(shù)后鎮(zhèn)痛為PCA。本研究共納入49例病例，其中PSNB組14例，Oral組35例。兩組患者的年齡、性別比例、體質(zhì)量和身高比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），PSNB 組與Oral 組的單/雙側(cè)肢體手術(shù)例數(shù)比、占用手術(shù)室時(shí)間（從患者入室至出室）比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具體見表1。

1.2 方法 根據(jù)手術(shù)結(jié)束后是否予以超聲引導(dǎo)下PSNB 將患者分為PSNB 組和Oral 組。（1）Oral 組患者術(shù)后常規(guī)口服聯(lián)合口服止痛藥（包括乙酰氨基酚0.5 g qid、曲馬多100 mg bid、塞來(lái)昔布200 mg bid）鎮(zhèn)痛，并根據(jù)疼痛情況必要時(shí)追加羥考酮10mg作為補(bǔ)救藥物。（2）PSNB組：術(shù)畢由具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師施行超聲引導(dǎo)下單次PSNB，神經(jīng)阻滯用藥為0.5%羅哌卡因（耐樂(lè)品100 mg/10 ml，AstraZeneca AB，Sweden.）15 ml，余治療同Oral組。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后6 h 靜息狀態(tài)和術(shù)后第1 d 靜息/運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的疼痛數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）評(píng)分（0～10 分，0 分代表無(wú)痛，10 分代表無(wú)法忍受的劇烈疼痛）和術(shù)后24 h內(nèi)是否出現(xiàn)NRS＞6分。統(tǒng)計(jì)術(shù)后是否需要口服阿片類藥物羥考酮10 mg做補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，并觀察兩組患者占用手術(shù)室時(shí)間、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況（惡心/嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等）和對(duì)麻醉的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，NRS 評(píng)分以M（IQR）［range］表示，兩組間患者一般情況比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組間NRS 評(píng)分比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后疼痛評(píng)估觀察指標(biāo) PSNB 組術(shù)后6 h 的靜息NRS 評(píng)分中位數(shù)為2.0 分，Oral組為3.0 分，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間術(shù)后第1 d 靜息、運(yùn)動(dòng)疼痛NRS 評(píng)分及24 h 內(nèi)NRS≥6 分發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組需阿片類藥物補(bǔ)救的病例各1 例，分別占7.1%和2.9%，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分和阿片類藥物補(bǔ)救情況比較

2.2 術(shù)后滿意度和不良反應(yīng) 在滿意度調(diào)查中，PSNB組和Oral 組患者均對(duì)麻醉過(guò)程滿意（包括非常滿意）。Oral組1 例患者出現(xiàn)腰麻后頭痛，PSNB 組未出現(xiàn)不良反應(yīng)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

本研究回顧分析了將PSNB 加入到腰麻下踇外翻截骨矯形術(shù)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的疼痛管理效果，發(fā)現(xiàn)對(duì)比聯(lián)合口服鎮(zhèn)痛藥物，加入PSNB 后，術(shù)后6 h NRS 評(píng)分較低，術(shù)后第1 d疼痛NRS評(píng)分和追加鎮(zhèn)痛藥物的需求并無(wú)明顯差異。

近年來(lái)，PSNB 在外科手術(shù)或手術(shù)后疼痛管理中均有廣泛應(yīng)用。Jeon 等［5］在2013 年成功將坐骨神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)用在踇外翻截骨矯形術(shù)的麻醉中，證實(shí)PSNB 具有安全、良好的麻醉效果以及能有效控制術(shù)后疼痛和減少術(shù)后并發(fā)癥等特點(diǎn)，但穿刺操作時(shí)間較長(zhǎng)。本研究中，在手術(shù)結(jié)束時(shí)實(shí)施PSNB 并未發(fā)現(xiàn)明顯增加占用手術(shù)室的時(shí)間，這可能與手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，近幾年超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯和神經(jīng)刺激儀技術(shù)的普及，以及實(shí)施PSNB 的醫(yī)生均具有3 年以上臨床麻醉工作經(jīng)驗(yàn)、操作較熟練有關(guān)。研究表明，術(shù)后連續(xù)輸注羅哌卡因做脛后神經(jīng)阻滯也被安全用于踇外翻矯形手術(shù)，并取得積極的效果［7］。在本研究中，加入單次PSNB 作為術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后6 h 的鎮(zhèn)痛評(píng)分更低，在神經(jīng)阻滯作用時(shí)間內(nèi)體現(xiàn)了其良好鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)，單次PSNB 組也并未出現(xiàn)不良反應(yīng)，但Hajek 等［8］報(bào)道了3 例（1.91%）腘窩持續(xù)周圍神經(jīng)阻滯（continuous popliteal nerve block，CPNB）患者的腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)損傷。因此，添加連續(xù)神經(jīng)阻滯操作可能存在損傷神經(jīng)、局麻藥中毒等潛在風(fēng)險(xiǎn)。

踇外翻手術(shù)的術(shù)后疼痛較劇烈。研究表明，踇外翻手術(shù)甚至比半月板切除術(shù)術(shù)后疼痛更劇烈［9］。現(xiàn)暫無(wú)單一藥物能在無(wú)副作用的情況下有效地制止重度疼痛，而多模式鎮(zhèn)痛通過(guò)聯(lián)合不同的鎮(zhèn)痛方法以及鎮(zhèn)痛藥物，從多層面干預(yù)疼痛感知和傳導(dǎo)，調(diào)整疼痛閾值，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果的協(xié)同或相加作用，從而減少單一用藥的劑量和不良反應(yīng)，以達(dá)到最好的鎮(zhèn)痛效果［2］。但口服止痛藥存在肝-腸“首過(guò)效應(yīng)”，且起效時(shí)間較慢，藥物的血液達(dá)峰較長(zhǎng)［10-11］。本研究中，我們將單次PSNB 引用到踇外翻手術(shù)的多模式鎮(zhèn)痛中，與未做PSNB 相比較，能減少患者術(shù)后早期（術(shù)后6 h）的急性疼痛，在術(shù)后第1 d，兩組均獲得了較好的鎮(zhèn)痛效果（NRS≤3 分）。這可能與口服止痛藥在術(shù)后早期尚未達(dá)到峰值效應(yīng)，而術(shù)后單次PSNB的作用覆蓋了術(shù)后早期的疼痛。術(shù)后次日，即便單次PSNB效果已消退，但由于口服止痛藥血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)，故有較好的鎮(zhèn)痛效果。對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs、曲馬多、阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用是臨床控制中重度疼痛常用的配方［10］。術(shù)后應(yīng)用聯(lián)合口服止痛藥也一直以來(lái)是本院骨科術(shù)后疼痛控制管理常規(guī)，包括對(duì)乙酰氨基酚、曲馬多和塞來(lái)昔布，疼痛補(bǔ)救方案常采用羥考酮。30 mg/kg 劑量的對(duì)乙酰氨基酚能保證早期治療血漿濃度［12］，而在踇外翻矯形術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用NASIDs藥物，能獲得更好的鎮(zhèn)痛效果［13］。塞來(lái)昔布作為COX-2 選擇性NSAID 藥物在前足手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)也在Pollak等［14］和Desjardines等［9］的研究中得到印證。

綜上所述，聯(lián)合口服止痛藥作為腰麻下踇外翻矯形手術(shù)的多模式鎮(zhèn)痛措施的基礎(chǔ)上，加入PSNB作為踇外翻截骨矯形術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的一環(huán)，可降低術(shù)后6 h NRS 評(píng)分，在口服止痛藥尚未達(dá)到最佳止痛效果時(shí)發(fā)揮其鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)。但本研究為回顧性分析，存在病例數(shù)較少和術(shù)后疼痛觀察時(shí)間點(diǎn)較少等局限性。因此，是否將PSNB作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種方式，可能還需更多的研究與探討。

利益沖突：作者已申明文章無(wú)相關(guān)利益沖突。