李巍 周丹 葉國麟

佛山市第一人民醫(yī)院 528000

乳腺癌目前是女性最常見惡性腫瘤之一。2018年美國癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告中，乳腺癌占女性新發(fā)癌癥病例的30%，遠(yuǎn)超其他癌癥所占的比例［1-2］。乳腺癌的診斷方式包括血液檢查、乳腺X 線攝影、超聲等，對乳腺癌患者進(jìn)行早期篩查并盡早明確診斷是非常必要的［3］。乳腺癌中最早期病變是乳腺原位癌，包括導(dǎo)管內(nèi)原位癌（癌細(xì)胞未突破導(dǎo)管壁基底層）與小葉原位癌（癌細(xì)胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜），其中以乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）多見，被看成是一種癌前病變，從而快速向惡性進(jìn)展［4］。病理檢查為臨床診斷DCIS 的金標(biāo)準(zhǔn)，但是無法對廣大人群進(jìn)行普查。隨著科技的進(jìn)步和診斷技術(shù)的提高，乳腺早期的病變檢出率得到了較大提高，并且乳腺X 線能發(fā)現(xiàn)B 超發(fā)現(xiàn)不了的微鈣化，有助于早期診斷［5-7］。據(jù)報(bào)道，九成以上的DCIS 可因鉬靶片發(fā)現(xiàn)的鈣化而得到早期診斷，相對生存率在20年仍可達(dá)97%［8］。但是，部分原位癌早期卻發(fā)病隱蔽，患者無典型的癥狀和體征，單純鉬靶檢查可能會漏診，往往錯過最佳的治療時(shí)間。本研究的主要目的是分析超聲、鉬靶X線攝影與MRI對DCIS的臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015 年6 月至2018 年6 月本院手術(shù)并經(jīng)病理確診的DCIS患者40例，全部患者均采用超聲檢查，必要時(shí)行乳腺鉬靶及MRI檢查。均為女性，年齡范圍為29～78 歲，中位年齡為47 歲，其中體檢觸及腫塊的患者有23 例（腫塊直徑為1～2 cm 和＞2 cm 患者分別為11、12 例），而未觸及腫塊的患者有17 例，乳頭溢液10 例（6 例暗紅，2 例淡紅，2 例淡黃）。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺為導(dǎo)管內(nèi)原位癌但術(shù)后病理含浸潤性癌即不是純原位癌的病例。

1.2 方法 患者術(shù)前常規(guī)行乳腺超聲檢查，必要時(shí)行鉬靶及MRI檢查。超聲檢查：患者檢查時(shí)仰臥，用彩超對患者乳房以及腋窩進(jìn)行全方位掃描，使用BI-RADS 分級；主要查看是否有腫塊，包括腫塊的形狀、縱橫比、邊界、回聲；是否有鈣化，包括鈣化的大小、分布、形態(tài)；若B 超顯示邊界不規(guī)則的結(jié)節(jié)影或者結(jié)節(jié)內(nèi)部見鈣化灶為陽性。鉬靶檢查：對患者M(jìn)LO 位和CC 位進(jìn)行攝影，主要查看是否有結(jié)構(gòu)扭曲；是否有腫塊，包括腫塊的邊緣、形態(tài)、密度；是否有鈣化，包括鈣化的類型、分布；若鉬靶顯示不對稱密度影、結(jié)構(gòu)紊亂、腫塊或者簇狀密集的鈣化為陽性。MRI掃描：患者檢查時(shí)俯臥，對患者乳房及腋窩進(jìn)行全方位掃描，記錄結(jié)果；主要查看是否有腫塊，包括腫塊的形態(tài)、邊緣、內(nèi)部強(qiáng)化情況；是否含有非腫塊強(qiáng)化；若MRI顯示邊界呈蟹足狀或毛刺樣的強(qiáng)化結(jié)節(jié)為陽性。

1.3 觀察指標(biāo) 主要檢查患者有無導(dǎo)管擴(kuò)張、腫物及鈣化。如患者的導(dǎo)管擴(kuò)張應(yīng)記錄大小、是否有腫物；對于腫物，記錄大小、形狀、邊緣等；如有鈣化，記錄其鈣化分布、形狀和數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究均采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲結(jié)果 40 例患者全部行術(shù)前超聲檢查，根據(jù)超聲檢查結(jié)果，29 例診斷為低回聲結(jié)節(jié)，4 例為腫塊伴鈣化，3 例為導(dǎo)管擴(kuò)張，2 例為增生結(jié)節(jié)，1 例為囊實(shí)性結(jié)節(jié)，1例未見異常。其中，陽性結(jié)果為低回聲結(jié)節(jié)（BIRADS分級3～5級），腫塊伴鈣化，導(dǎo)管擴(kuò)張伴其內(nèi)異?；芈暎覍?shí)性結(jié)節(jié)；陰性結(jié)果為單純導(dǎo)管擴(kuò)張，增生結(jié)節(jié)，未見異常；超聲診斷的陽性率為90.00%，具體見表1。

表1 超聲診斷情況分析[n（%）]

2.2 鉬靶診斷結(jié)果 共21例患者行術(shù)前鉬靶檢查，根據(jù)鉬靶檢查結(jié)果，10 例診斷為密度增高實(shí)質(zhì)伴鈣化，6 例未見異常，3 例為等密度結(jié)節(jié)，1 例為單純密度增高影，1 例為單純鈣化；其中，陽性結(jié)果為密度增高實(shí)質(zhì)伴鈣化，等密度結(jié)節(jié)（BIRADS 分級3～5 級）；陰性結(jié)果為單純密度增高影，單純鈣化，未見異常；鉬靶診斷的陽性率為61.90%，見表2。

表2 鉬靶診斷情況分析[n（%）]

2.3 MRI 診斷結(jié)果 共15 例患者行術(shù)前MRI 檢查，根據(jù)MRI 檢查結(jié)果，12 例診斷為強(qiáng)化結(jié)節(jié)，2 例為非強(qiáng)化結(jié)節(jié)，1例為單純導(dǎo)管擴(kuò)張。其中，陽性結(jié)果為強(qiáng)化結(jié)節(jié)，非強(qiáng)化結(jié)節(jié)（BIRADS 分級3～5 級）；陰性結(jié)果為單純導(dǎo)管擴(kuò)張；MRI診斷的陽性率為93.33%，見表3。

2.4 超聲、鉬靶與MRI 對乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的聯(lián)合診斷價(jià)值 從以上結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)，超聲、鉬靶與MRI對乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的診斷陽性率分別為90.00%、61.90% 和93.33%（χ2=9.102，P=0.011）。超聲和鉬靶聯(lián)合的診斷陽性率為95.00%（38/40），其中這兩例患者超聲和鉬靶均未發(fā)現(xiàn)陽性征象，但是MRI 檢查發(fā)現(xiàn)有強(qiáng)化結(jié)節(jié)；因此，當(dāng)超聲、鉬靶與MRI三者聯(lián)合使用時(shí)，對DCIS 的診斷陽性率可達(dá)到100.00%（40/40）。

表3 MRI診斷情況分析[n（%）]

3 討論

自乳腺早期篩查的提高以來，DCIS 的檢出率出現(xiàn)急劇上升。數(shù)據(jù)顯示美國每年有超過60 000 名患者被診斷為DCIS［9］。有學(xué)者認(rèn)為，高等級DCIS 可能隱藏有高等級浸潤性癌癥［10-11］。Ozanne 等［12］建立了一個可以預(yù)測癌癥進(jìn)展率的模型，發(fā)現(xiàn)高級別DCIS在10年內(nèi)進(jìn)展成侵襲性癌的發(fā)生率是60%，低級別DCIS 是16%。另有研究表明，低、中、高評分的DCIS 病例的10 年的復(fù)發(fā)率分別是12.7%、33.0%與27.8%［13］。

DCIS 的一個重要特征是有鈣化，鉬靶對鈣化往往比較敏感。因?yàn)橹袊匀橄俣嘁娭旅苄偷南袤w，密度較脂肪大，射線穿透困難，所以鉬靶不太容易檢出其病變。本組資料中鉬靶檢出率為52.4%，相對超聲來說，鉬靶對鈣化的檢出率較高［14-16］。

超聲對軟組織的分辨率良好，可顯示高密度腺體內(nèi)的異常改變。超聲漏診DCIS 的主要因素是未見腫物及大的鈣化［17-18］。本組資料鈣化檢出率超聲為10.00%，而多數(shù)為低回聲結(jié)節(jié)，達(dá)到72.50%。導(dǎo)管原位癌在病灶較小的時(shí)候，超聲和鉬靶檢查可能檢測不出。但MRI 檢查的分辨率較高，可能在超聲和鉬靶檢查都未檢測出病灶的時(shí)候發(fā)現(xiàn)異常［19］。本組資料中超聲和鉬靶聯(lián)合的診斷陽性率為95.00%（38/40），其中有2 例患者超聲和鉬靶均未發(fā)現(xiàn)陽性征象，但是MRI 檢查發(fā)現(xiàn)有強(qiáng)化結(jié)節(jié)，最終三者聯(lián)合將DCIS的診斷率提升到100.00%。

綜上所述，鉬靶近年來大大提高了乳腺病的早期診斷率，而早期診斷的提高將最終提高乳腺癌患者的長期生存率及治愈率。但是，中國女性由于致密型乳腺較多，單純依靠鉬靶檢查導(dǎo)致DCIS 的漏診率會比較高，而聯(lián)合使用超聲及MRI 可以大大提高DCIS 的檢出率。篩選出早期低風(fēng)險(xiǎn)的DCIS，從而通過最適合的治療手段達(dá)到治愈疾病的目的，對患者具有極其重要的意義。