朱玲

天津市寶坻區(qū)婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科 (天津 301800)

先天性血管環(huán)(congenital vascular rings，CVR)可壓迫患兒食管或器官，引起氣喘、咳嗽、吞咽困難等呼吸窘迫、氣管阻塞問題，是一種先天性發(fā)育異常[1]。CVR發(fā)病率約占心臟大血管畸形的0.8%～1.3%，初期診斷難度較大，易出現(xiàn)誤診或漏診，延誤病情治療，增加病死率[2-3]。胎兒超聲心動圖能夠觀察胎兒大血管、心臟不同階段發(fā)育狀態(tài)，是診斷胎兒CVR的一種無創(chuàng)傷、安全的重要影像學(xué)手段。本研究分析超聲三血管觀多切面掃查診斷胎兒CVR的價(jià)值，為臨床診治提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月至2020年9月天津市寶坻區(qū)婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)前超聲診斷并經(jīng)產(chǎn)后隨訪確診胎兒CVR的80例孕婦設(shè)為觀察組，孕婦年齡23～38歲，平均(28.21±2.16)歲；孕周23～38周，平均(28.32±2.42)周。將同期在天津市寶坻區(qū)婦產(chǎn)醫(yī)院行產(chǎn)檢的80名胎兒正常的孕婦設(shè)為對照組，孕婦年齡22～36歲，平均(28.15±2.19)歲；孕周22～39周，平均(28.41±2.39)周。兩組年齡、孕周比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：自然受孕；超聲估測孕周與實(shí)際孕周相符；超聲圖像中胎兒心臟結(jié)構(gòu)清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)；精神意識障礙；孕婦存在嚴(yán)重的心臟??；語言行為能力障礙；妊娠期間使用藥物。

1.2 方法

兩組均行超聲檢查。采用彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司，型號：Voluson E8)，探頭頻率為3～5 MHz。孕婦取仰臥位，常規(guī)超聲檢查后，用超聲心動圖儀(上海亞光無線電廠，型號：CXD -1)對胎兒行超聲心動圖檢查，包含胎兒心臟左右室流出道切面、三血管-氣管切面、四腔結(jié)構(gòu)觀、腹部橫切面、上下腔長軸切面觀等。以下切面重點(diǎn)觀察、測量：(1)氣管長軸切面，對氣管走行、氣管壁光滑程度及管腔內(nèi)是否存在異?；芈暤茸屑?xì)觀察；(2)三血管-氣管切面和肺動脈分叉切面，前者觀察主動脈、氣管、動脈導(dǎo)管位置，后者觀察氣管形態(tài)、肺動脈左右位置，兩者均測量氣管左右徑線、氣管周長、氣管前后徑線、氣管面積，取連續(xù)測量3次的均值。

1.3 觀察指標(biāo)

以產(chǎn)后隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析兩組三血管觀多切面掃查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后隨訪結(jié)果

80例胎兒CVR中肺動脈吊帶(pulmonary artery sling，PAS)胎兒1例，雙主動脈弓(double aortic arch，DAA)胎兒20例，右位主動脈弓伴左位動脈導(dǎo)管(right aortic arch-left ductus arteriosus，RAA-LDA)胎兒39例，左位主動脈弓伴右鎖骨下動脈迷走(aberrant right subclavian artery-left aortic arch-left arterial duct，ARSA-LAA-LDA)胎兒20例。

2.2 正常胎兒與胎兒CVR超聲圖像特點(diǎn)

正常胎兒主動脈弓、動脈導(dǎo)管呈“V”型形相連，匯入降主動脈，主動脈、肺動脈、上腔靜脈排列呈“三”型樣，氣管位于上腔靜脈左后方，呈類圓形/圓形改變，形態(tài)規(guī)整，與周圍組織有清晰界限，管壁呈等回聲且顯示清晰，管腔呈無或低回聲。氣管左右徑線、氣管前后徑線、氣管周長、氣管面積分別為(2.52±0.39)mm、(2.49±0.41)mm、(9.43±1.65)mm與(6.54±1.52)mm2。

ARSA-LAA-LDA胎兒主動脈、肺動脈、上腔靜脈排列與正常胎兒相同，右鎖骨下動脈于氣管后方從降主動脈發(fā)出，于胎兒右肩部走行，與主動脈形成“C”型樣結(jié)構(gòu)，部分包繞氣管。氣管與周圍組織有明顯界線，呈類圓形/圓形改變，形態(tài)規(guī)整，氣管壁可清晰顯示，呈等回聲，管腔呈無或低回聲。氣管左右徑線、氣管前后徑線、氣管周長、氣管面積分別為(2.34±0.30)mm、(2.42±0.31)mm、(9.14±1.09)mm與(6.21±1.34)mm2，與正常胎兒測量值相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.924、0.713、0.745、1.154，P=0.057、0.477、0.458、0.251)。

RAA-LDA胎兒氣管左、右側(cè)分別為主動脈弓、動脈導(dǎo)管，上腔靜脈位于主動脈弓右側(cè)，氣管后方可見主動脈與動脈導(dǎo)管相連，呈“U”型樣形。氣管與周圍組織有清晰界線，呈類圓形或橢圓形，氣管壁清晰顯示，左右間隙小于前后間隙。氣管左右徑線、氣管前后徑線、氣管周長、氣管面積分別為(2.11±0.27)mm、(1.99±0.21)mm、(7.01±0.74)mm與(4.37±0.59)mm2，均低于正常胎兒測量值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.906、7.161、8.727、6.248，P=0.000)。

DAA胎兒右、左動脈弓分別位于氣管右、左側(cè)，上腔靜脈位在右動脈弓右側(cè)，左動脈弓左側(cè)為動脈導(dǎo)管，兩動脈弓包繞氣管且呈“O”型樣結(jié)構(gòu)，并與動脈導(dǎo)管呈“6”或“9”型樣連接。氣管與周圍組織間隙變小，界線不清，呈不規(guī)則形，管壁結(jié)構(gòu)顯示不清。氣管左右徑線、氣管前后徑線、氣管周長、氣管面積分別為(1.37±0.32)mm、(1.91±0.41)mm、(4.11±0.84)mm與(2.40±0.29)mm2，均低于正常胎兒測量值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.187、5.659、13.937、12.082，P=0.000)。

PAS胎兒因例數(shù)少，氣管相關(guān)數(shù)據(jù)未測量，未明確肺動脈改變，左肺動脈異位走行進(jìn)入左肺，氣管再起右側(cè)，呈橫“U”型樣結(jié)構(gòu)，右肺動脈發(fā)出位置異常，較原分叉位置低。氣管呈不規(guī)則形，與周圍組織界線不清，間隙變小。

3 討論

胎兒CVR在臨床中較為少見，當(dāng)人體心臟大血管發(fā)生畸形時(shí)，部分患兒可無癥狀，一旦環(huán)狀畸形包繞于后方的食管或(和)氣管，難免會誘發(fā)反復(fù)上呼吸道感染、吸入性喘鳴、吞咽困難等癥狀，甚至威脅患兒的生命安全[4-5]。

超聲心動圖是篩查胎兒產(chǎn)前疾病的重要手段，尤其三血管-氣管切面能夠直觀判斷有無CVR畸形存在，并可判斷血管環(huán)畸形的類型[6]。因胎兒肺臟內(nèi)無氣體干擾，咽喉與氣管內(nèi)充滿羊水，使用三血管觀多切面掃查能夠清晰顯示動脈導(dǎo)管弓和氣管關(guān)系、肺動脈及分支、主動脈弓及分支，能夠明確不同類型血管環(huán)，按照氣管形態(tài)、周圍間隙和氣管數(shù)據(jù)測量等評估疾病[7-8]。本研究中，按照氣管周圍血管包繞形態(tài)和肺動脈、主動脈和上腔靜脈排列順序區(qū)分血管畸形，其中正常胎兒為“V”型、DAA胎兒呈“O”、RAA-LDA胎兒呈“U”型、PAS胎兒呈橫著的“U”型、ARSA-LAA-LDA胎兒呈“C”型，其中ARSA-LAA-LDA胎兒氣管左右徑線、氣管前后徑線、氣管周長、氣管面積與正常胎兒測量值相比無差異；RAA-LDA胎兒、DAA胎兒氣管左右徑線、氣管前后徑線、氣管周長、氣管面積均低于正常胎兒測量值，提示三血管觀多切面掃查可清晰觀察氣管形態(tài)與周圍組織的關(guān)系，是診斷胎兒CVR的重要切面。產(chǎn)前經(jīng)超聲心動圖經(jīng)左右室流出道觀、四腔心觀等檢查后，再實(shí)施三血管觀多切面掃查，若發(fā)現(xiàn)氣管后方血管異常，對血管走行、起源仔細(xì)檢查，觀察主動脈弓及其分支的數(shù)目、位置、走向，提高疾病檢出率，能夠?yàn)榕R床及時(shí)救治提供指導(dǎo)，提高生存率。

綜上所述，三血管觀多切面掃查可對氣管形態(tài)與周圍組織關(guān)系進(jìn)行觀察，可判斷胎兒CVR類型，對于胎兒CVR診斷至關(guān)重要。