段彥彥，馬姝麗，裴保方，陳海燕

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院，河南鄭州 450000)

腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)是兒童常見的腎小球疾病，其中原發(fā)性腎病綜合征約占兒童時(shí)期腎病綜合征的90%。有研究報(bào)道原發(fā)性腎病綜合征約占同期兒科住院泌尿系疾病患兒的20%[1]。口服糖皮質(zhì)激素一直是公認(rèn)的一線治療藥物，但長期使用糖皮質(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致肥胖、生長抑制、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等一系列不良反應(yīng)的發(fā)生[2]。另外，腎病綜合征有病程長、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，若患兒家長對(duì)疾病缺乏正確的認(rèn)識(shí)以及控制疾病的信心和方法，治療依從性差，可能會(huì)達(dá)不到疾病治療效果。因此，腎病綜合征患兒的用藥方案除了臨床醫(yī)生需要嚴(yán)格規(guī)范治療方案外，還需要患兒家長密切配合，提高用藥依從性。本研究旨在通過我院臨床藥師對(duì)腎病綜合征患兒開展藥學(xué)服務(wù)，評(píng)估臨床藥學(xué)服務(wù)對(duì)腎病綜合征患兒合理用藥及治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我院2018年7月開始進(jìn)行腎病綜合征患兒的藥學(xué)服務(wù)。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)分別抽取我院2018年 1-6 月(非干預(yù)組)和2018年7-12月(干預(yù)組)診斷有腎病綜合征的住院患兒病歷210份和253份，篩選出首次入院確診為腎病綜合征的患兒，非干預(yù)組和干預(yù)組分別為81例和83例。

入選標(biāo)準(zhǔn)符合《兒童激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南(2016)》中關(guān)于腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)大量蛋白尿：24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg或晨尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0，1周內(nèi)3次晨尿蛋白定性+++～++++；(2)低蛋白血癥：血清白蛋白<25 g/L；(3)高脂血癥：血清膽固醇>5.7 mmol/L；(4)不同程度的水腫。以上4項(xiàng)中以(1)和(2)為診斷的必要條件[2]。根據(jù)患兒病情，需要長期口服糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾??；(2)合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾??；(3)服用非甾體抗炎藥等影響結(jié)局判斷的藥物；(4)不愿接受藥學(xué)服務(wù)和失訪。

1.2 研究方法

1.2.1 基本情況及用藥調(diào)查 將非干預(yù)組和干預(yù)組的住院號(hào)輸入我院臨床藥學(xué)工作系統(tǒng)，導(dǎo)出兩組患兒的相關(guān)信息，包括住院號(hào)、性別、年齡、體質(zhì)量、臨床診斷、使用藥品品種、劑型、規(guī)格、給藥劑量、給藥頻次、療程等。設(shè)計(jì)腎病綜合征合理用藥調(diào)查表，包括基本信息、主要用藥情況(藥品名稱、用法用量、起止時(shí)間)、用藥點(diǎn)評(píng)(適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜、遴選藥品不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、給藥療程不適宜等)。

1.2.2 臨床藥師干預(yù)方法 (1)根據(jù)我院所用的藥品說明書，結(jié)合《兒科學(xué)》(第八版)、《新編藥物學(xué)》(17版)及相關(guān)指南共識(shí)，確定激素用藥原則；(2)臨床藥師與臨床醫(yī)師溝通，達(dá)成治療方案的共識(shí)；(3)臨床藥師通過醫(yī)囑審核、查房、用藥教育，進(jìn)一步規(guī)范合理應(yīng)用；(4)臨床藥師為患兒發(fā)放用藥教育材料并進(jìn)行用藥教育及電話隨訪；(5)臨床藥師利用醫(yī)院OA系統(tǒng)定期公布點(diǎn)評(píng)結(jié)果，要求醫(yī)師及時(shí)反饋。

1.2.3 制定患兒依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用中文修訂版8條目Morisky用藥依從性量表(Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8)[3-5]，共由8個(gè)問題組成：(1)您是否有時(shí)忘記給孩子服藥？(2)在過去的2周內(nèi)，是否有1天或幾天您忘記給孩子服藥？(3)治療期間，當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)生而自行給孩子減少藥量或停止服藥？(4)當(dāng)您帶孩子外出旅行或長時(shí)間離家時(shí)，您是否有時(shí)忘記給孩子攜帶藥物？(5)昨天孩子服藥了嗎?(6)當(dāng)您覺得孩子的病情已經(jīng)得到控制時(shí)，您是否讓孩子停止過服藥？(7)您是否覺得要孩子堅(jiān)持治療計(jì)劃有困難？(8)您覺得要記住按時(shí)按量服藥很難嗎？1～7題的備選答案為“是”、“否”，答“是”計(jì)0分，答“否”計(jì)1分，其中第5題反向計(jì)分；第8題備選答案為“從不”、“偶爾”、“有時(shí)”、“經(jīng)常”、“所有時(shí)間”，分別計(jì)1.0、0.75、0.5、0.25和0分。滿分為8分，得分<6分為依從性差，6～<8分為依從性中等，8分為依從性好。復(fù)診依從性判斷標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑復(fù)診，1個(gè)月內(nèi)復(fù)診中斷超過1次判定為復(fù)診不依從。

1.3 干預(yù)指標(biāo)

對(duì)患兒用藥指導(dǎo)的干預(yù)研究分別從患兒用藥依從性、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率、患兒的治療效果以及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)等方面進(jìn)行了調(diào)查[6-8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Excel軟件收集整理數(shù)據(jù)，利用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

非干預(yù)組和干預(yù)組的患兒分別為81例和83例。非干預(yù)組男69例，女12例，年齡9個(gè)月～12歲，平均(4.43±2.50)歲，體質(zhì)量9.00～50.80(20.29±7.31)kg。干預(yù)組男56例，女27例，年齡1歲2月～16歲，平均(5.09±3.00)歲,體質(zhì)量12.00～59.40(25.51±10.13)kg?；純涸谛詣e、年齡、體質(zhì)量等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 用藥依從性

干預(yù)組和非干預(yù)組用藥依從性評(píng)分為(6.74±1.13)分和(3.25±1.56)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組在患兒自行停藥、自行增減藥量、服藥時(shí)間以及漏服現(xiàn)象等依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)上均優(yōu)于非干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒用藥依從性比較 例(%)

2.3 不良反應(yīng)

長期使用糖皮質(zhì)激素會(huì)出現(xiàn)較多不良反應(yīng)，本次調(diào)查主要對(duì)出現(xiàn)較多的以及有相關(guān)診療指南、符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的不良反應(yīng)進(jìn)行了對(duì)比分析，包括胃腸道不適、感染、糖尿病、骨質(zhì)疏松以及視力受損[7]。兩組患兒胃腸道不適、感染等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組視物模糊、骨質(zhì)疏松、糖尿病等不良反應(yīng)發(fā)生率低于非干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

2.4 兩組患兒臨床療效比較

從尿蛋白減少或緩解、腎功能未惡化、未再發(fā)水腫3個(gè)月以上和低蛋白血癥好轉(zhuǎn)4個(gè)方面評(píng)估[9]，干預(yù)組較未干預(yù)組百分率稍高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患兒臨床療效比較 例(%)

2.5 患兒家屬對(duì)疾病治療的認(rèn)知

從掌握正確的用藥方法、對(duì)不良反應(yīng)的了解及處理、不會(huì)自行停藥或增減藥量、輔助用藥的重要性和按時(shí)復(fù)診的意義5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，干預(yù)組較未干預(yù)組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患兒家屬在對(duì)疾病治療認(rèn)知方面的比較 例(%)

3 討論

腎病綜合征是一種慢性疾病，多反復(fù)發(fā)作，需要進(jìn)行長期的激素治療。激素治療兒童腎病綜合征復(fù)發(fā)率較高，但預(yù)后良好，不少腎病綜合征兒童長大后不再復(fù)發(fā)或少有復(fù)發(fā)，故嚴(yán)格遵循治療方案，維持緩解，對(duì)于減少復(fù)發(fā)，平穩(wěn)度過兒童期尤為重要。通過調(diào)查可以看出，臨床藥師全程化的藥學(xué)跟蹤干預(yù)有助于提高患兒用藥依從性，降低疾病的復(fù)發(fā)率[10]。

本研究用藥依從性的調(diào)查主要采用問卷調(diào)查方式，從調(diào)查可知，非干預(yù)組用藥依從性低的原因主要為：(1)患兒在服藥后出現(xiàn)癥狀改變，自行增減藥物劑量；(2)患兒經(jīng)過治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但未復(fù)診即自行停藥；(3)患兒家長忘記給患兒服藥，而導(dǎo)致患兒未能準(zhǔn)確按時(shí)服藥或漏服。腎病綜合征的治療療程較長，后期治療大多在家中自行服藥。正確完整的用藥教育，可以有效減少患兒家長盲目減藥、停藥引起的疾病復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，非干預(yù)組與干預(yù)組在對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知情況方面也有顯著差異。因此，臨床藥師可以在患兒的藥物治療中發(fā)揮主導(dǎo)作用。

糖皮質(zhì)激素是腎病綜合征需要長期使用的治療藥物，但患兒家長往往會(huì)擔(dān)心長期使用后產(chǎn)生的藥物不良反應(yīng)。本研究提示，干預(yù)組與非干預(yù)組在胃腸道不適、感染等不良反應(yīng)發(fā)生率上無明顯差異，但干預(yù)組視物模糊、骨質(zhì)疏松、糖尿病等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于非干預(yù)組。因此，臨床藥師通過長期的跟蹤干預(yù)，有利于預(yù)防患兒嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)減少患兒家長對(duì)糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的擔(dān)憂，從而提高患兒的用藥依從性[11]。

通過臨床藥師系統(tǒng)全面的藥學(xué)干預(yù)及藥學(xué)服務(wù)，家長對(duì)規(guī)范用藥的重要性有了深刻的認(rèn)識(shí)，患兒用藥依從性明顯提高，降低了疾病復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率，對(duì)于促使患兒達(dá)到預(yù)期臨床療效具有重要意義。但由于受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)意識(shí)的影響，公眾對(duì)臨床藥師工作缺乏了解，不會(huì)主動(dòng)咨詢臨床藥師相關(guān)用藥情況。本研究設(shè)計(jì)建立微信群以隨時(shí)能夠?qū)純河盟幾龀鲋笇?dǎo)，但經(jīng)過實(shí)施微信群的宣教效果不甚良好，下一步擬協(xié)同我院信息科在公眾號(hào)開發(fā)用藥咨詢板塊，以便隨時(shí)為患兒進(jìn)行用藥指導(dǎo)[12]。