丁小燕，田鵬，白靜

(四川省南充市中心醫(yī)院，四川南充 637000)

新生兒高膽紅素血癥是新生兒常見的疾病，以未結(jié)合膽紅素增高為主，主要病因?yàn)樾律鷥篈BO溶血性疾病，即新生兒ABO溶血性黃疸。新生兒ABO溶血性黃疸目前主要的治療方法為光療、靜脈輸注丙種球蛋白及換血治療。新生兒的膽紅素水平是不斷變化的，對(duì)于胎齡≥35周的新生兒，我國多采用美國兒科學(xué)會(huì)推薦的光療參考曲線(圖1)或新生兒小時(shí)膽紅素列線圖(Bhutani曲線，圖2)的第95百分位數(shù)(P95)，作為診斷或干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于新生兒ABO溶血性黃疸患兒，光療干預(yù)指征可以放寬，以免發(fā)生膽紅素腦病。對(duì)于確診的新生兒溶血病患兒，靜脈輸注丙種球蛋白0.5～1.0 g/kg可獲得一定療效，但如何根據(jù)膽紅素水平判斷是否予以輸注丙種球蛋白，我國目前針對(duì)性研究較少。本研究通過Bhutani曲線，探討應(yīng)用丙種球蛋白的的適宜膽紅素水平，為新生兒ABO溶血性黃疸的治療用藥提供參考。

圖1 黃疸光療干預(yù)曲線

圖2 Bhutani曲線

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，選取我院新生兒科2016年 6月至2018年2月收治的新生兒ABO溶血性黃疸患兒160例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ABO溶血病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即抗體釋放試驗(yàn)為陽性；(2)母親為O型血，患兒為A型血或B型血并有病理性黃疸的臨床表現(xiàn)；(3)日齡<7 d，胎齡35～41周，體質(zhì)量>2 500 g；(4)入院時(shí)無膽紅素腦病表現(xiàn)，未達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)；(5)排除其他病因引起的高膽紅素血癥。根據(jù)是否應(yīng)用丙種球蛋白分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各80例，兩組患兒一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

參考美國兒科學(xué)會(huì)推薦的光療參考曲線，當(dāng)患兒膽紅素值達(dá)到光療指標(biāo)時(shí)，予以雙面藍(lán)光治療(嬰兒藍(lán)光治療儀，波長范圍450～480 nm，LED輻射最大輸出<5 mV)；當(dāng)患兒光療失敗或達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)，則予以換血治療。其中，試驗(yàn)組患兒使用了丙種球蛋白治療，劑量為1 g/kg，共1次；對(duì)照組患兒由于各種原因未使用丙種球蛋白治療。每天觀察患兒黃疸情況：應(yīng)用JH20-1B經(jīng)皮黃疸儀檢測(cè)同一部位(前額部)3次，每2 d常規(guī)監(jiān)測(cè)患兒血間接膽紅素值一次，根據(jù)膽紅素值隨時(shí)調(diào)整治療方案。按Bhutani曲線的低危區(qū)、低中危區(qū)、高中危區(qū)、高危區(qū)，比較住院時(shí)間、光療時(shí)間、治療后每小時(shí)膽紅素下降值，分析應(yīng)用丙種球蛋白的適宜膽紅素水平范圍。治療后每小時(shí)膽紅素下降值=[入院時(shí)總膽紅素值(μmol/L)-出院時(shí)總膽紅素值(μmol/L)]/住院時(shí)間(h)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

所有患兒均未出現(xiàn)膽紅素腦病癥狀，均未達(dá)到換血治療指征，輸注丙種球蛋白后無明顯不良反應(yīng)。在低危區(qū)、低中危區(qū)、高中危區(qū)、高危區(qū)，兩組患兒入院時(shí)膽紅素值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。在高危區(qū)及高中危區(qū)，試驗(yàn)組患兒的住院時(shí)間、光療時(shí)間均短于對(duì)照組，治療后每小時(shí)膽紅素下降值大于對(duì)照組(P均<0.05)；在低中危區(qū)及低危區(qū)，試驗(yàn)組患兒的住院時(shí)間、光療時(shí)間及治療后每小時(shí)膽紅素下降值與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒在Bhutani曲線不同區(qū)域的觀察指標(biāo)比較

3 討論

新生兒溶血病(hemolytic disease of the newborn，HDN)是指由于母嬰血型不合引起的胎兒或新生兒同族免疫性溶血性疾病，臨床以胎兒水腫和(或)黃疸、貧血為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致死或遺留嚴(yán)重后遺癥[1]。新生兒ABO血型不合是新生兒溶血病的主要原因，首選治療方法為光療，嚴(yán)重者需換血治療。20世紀(jì)90年代以來，國內(nèi)外應(yīng)用靜脈丙種球蛋白(IVIG)治療HDN均取得了一定效果，能減少膽紅素腦病、換血情況、貧血的發(fā)生[2]。常規(guī)IVIG治療劑量為0.5～1.0 g/kg，于2～4 h持續(xù)靜脈輸注，必要時(shí)可12 h后重復(fù)使用1劑[3]。

在新生兒ABO溶血癥中，患兒的致敏紅細(xì)胞外覆蓋有IgG抗體，其效應(yīng)細(xì)胞為殺傷細(xì)胞，殺傷細(xì)胞Fc-IgG受體與致敏紅細(xì)胞IgG抗體結(jié)合，最終導(dǎo)致致敏紅細(xì)胞的死亡及溶血[4]。所以控制抗體與受體結(jié)合可以減少溶血的發(fā)生。免疫球蛋白內(nèi)富含豐富的IgG型抗體，具有獨(dú)特的免疫調(diào)節(jié)作用，大劑量丙種球蛋白可與單核巨噬細(xì)胞中的Fc受體結(jié)合，從而阻斷溶血過程，減少紅細(xì)胞破壞和膽紅素釋放。

既往在HDN中，IVIG應(yīng)早期大劑量應(yīng)用，以減少膽紅素腦病發(fā)生及降低換血率。但是近年來，有研究報(bào)道在治療同族免疫性血小板減少癥及新生兒ABO溶血病使用IVIG后有發(fā)生新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)的情況[5-6]。胡玉蓮等[7]發(fā)現(xiàn)，IVIG是引起ABO溶血病患兒發(fā)生NEC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，特別是對(duì)于小于胎齡兒及5 min Apgar評(píng)分較低的新生兒[8]。靳玉潔等[9]報(bào)道，在非O型血的患兒中靜脈使用丙種球蛋白后由于丙種球蛋白中的IgG類抗A或抗B抗體進(jìn)入患兒體內(nèi)，導(dǎo)致新生兒溶血發(fā)生，可能是因?yàn)檫@些抗體導(dǎo)致患兒紅細(xì)胞膜致敏而引起了溶血反應(yīng)。也有研究報(bào)道證實(shí)，使用大劑量IVIG對(duì)免疫系統(tǒng)有抑制作用，可抑制體外成人或新生兒B細(xì)胞Ig的產(chǎn)生，且對(duì)新生兒臍血B淋巴細(xì)胞Ig釋放有抑制作用[10]。趙曉東等[11]證實(shí)，大劑量使用丙種球蛋白在短期內(nèi)對(duì)新生兒的T、B淋巴細(xì)胞功能均有抑制作用。因此，并非所有新生兒ABO溶血性黃疸患兒均需要IVIG治療，部分患兒僅光療，只要將患兒膽紅素水平控制在安全范圍內(nèi)，防止膽紅素腦病及重度高膽紅素血癥發(fā)生即可[12]。

國內(nèi)對(duì)新生兒ABO溶血性黃疸參考膽紅素值使用丙種球蛋白的研究較少。本研究通過設(shè)定膽紅素值在Bhutani曲線中所在的區(qū)域來探討使用丙種球蛋白的適宜膽紅素參考值，結(jié)果顯示，在高危區(qū)及高中危區(qū)，試驗(yàn)組患兒的住院時(shí)間、光療時(shí)間均短于對(duì)照組，治療后每小時(shí)膽紅素下降值大于對(duì)照組(P均<0.05)；在低中危區(qū)及低危區(qū)，試驗(yàn)組患兒的住院時(shí)間、光療時(shí)間及治療后每小時(shí)膽紅素下降值與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。因此，患兒膽紅素值處于Bhutani曲線高中危區(qū)及以上時(shí)予以丙種球蛋白治療較合適，用藥安全、合理。