李隨容，王荔，陳軍華，羅瓊，何清華，段雯婷，代珍雨，劉曉，夏雪林

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，重慶 400014)

鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacterbaumannii，AB)為革蘭陰性桿菌，是廣泛存在于自然界且能長期存活的條件致病菌，在患者免疫力低下或免疫抑制時(shí)易引發(fā)各器官感染[1-2]。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者具有病情危重、多器官功能受損、免疫低下、預(yù)后差及病死率高等特點(diǎn)，常為AB感染的高發(fā)科室[3]，ICU中多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii，MDRAB)占比較高，且呈逐年上升趨勢[4-6]，為臨床抗菌藥物的治療選擇帶來了較大困難，加大了重癥患者的治療難度。目前，對于ICU中AB的研究以綜合性醫(yī)院及老年病醫(yī)院居多，其患者均以成人為主，兒童重癥患者更傾向于送往相鄰的兒童?？漆t(yī)院治療，占比相對較小，不能全面反映兒童?？漆t(yī)院ICU中AB的特點(diǎn)。因此，本研究主要以某兒童醫(yī)院ICU中AB感染患兒為研究對象，分析ICU中AB感染臨床特點(diǎn)及產(chǎn)生多重耐藥的影響因素，為兒童醫(yī)院ICU中AB的感染防控提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2019年6月某兒童醫(yī)院ICU檢出AB感染患兒為研究對象，排除污染和2周內(nèi)同一部位檢出AB后分為AB組、MDRAB組及非MDRAB組。

1.2 方法

該院感染實(shí)時(shí)監(jiān)測軟件12.8.0在Windows系統(tǒng)下運(yùn)行，嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、電子病歷系統(tǒng)(EMR)、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)(PACS)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)及移動(dòng)護(hù)理等系統(tǒng)并同步運(yùn)行，采集感染相關(guān)信息，實(shí)現(xiàn)對患者從入院到出院全過程在線監(jiān)測。通過感染實(shí)時(shí)監(jiān)測軟件提取2018年7月至2019年6月ICU檢出AB感染患兒的臨床醫(yī)囑、病歷、檢查結(jié)果，均由臨床確診為侵襲性感染。參考文獻(xiàn)提示的AB產(chǎn)生多重耐藥的影響因素制定表格，包括患兒性別、年齡、檢出部位、檢出目標(biāo)菌前使用的抗菌藥物及時(shí)間、檢出目標(biāo)菌前采取的侵入性操作及時(shí)間、是否手術(shù)、相關(guān)基礎(chǔ)疾病等臨床資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，在單因素分析的基礎(chǔ)上采用多因素Logistic回歸分析產(chǎn)生MDRAB的相關(guān)性影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU患兒檢出AB年齡分布特點(diǎn)

檢出AB患兒共115例，其中檢出MDRAB 70例(60.87%)，檢出非MDRAB 45例(39.13%)。檢出AB及MDRAB主要集中在0～4歲患兒，占比均為80.00%(92/115，56/70)，且<1歲患兒最多。見表1。

2.2 ICU患兒檢出AB部位分布特點(diǎn)

AB及其耐藥菌在患兒全身多部位均有檢出，以呼吸道為主，共101例(87.83%)。MDRAB在呼吸道檢出最多，共60例(85.71%)，其次為靜脈血。感染AB的敗血癥患兒6例(5.22%)，其中5例(7.14%)為MDRAB。見表2。

2.3 藥敏試驗(yàn)結(jié)果

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，該院ICU檢出的AB對氨芐西林、阿莫西林克/拉維酸鉀、哌拉西林、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢泊肟、頭孢美唑、頭孢替坦、呋喃妥因等耐藥率達(dá)100.00%，對氨曲南耐藥率達(dá)99.13%，對復(fù)方磺胺甲唑耐藥率最低，僅40.00%。見表3。

表1 ICU患兒檢出AB年齡分布特點(diǎn) 例(%)

表2 ICU患兒檢出AB部位分布特點(diǎn) 例(%)

表3 藥敏試驗(yàn)結(jié)果 株(%)

2.4 ICU患兒檢出MDRAB單因素影響分析

對ICU患兒檢出MDRAB進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示氣管插管機(jī)械通氣≥1周、留置中心靜脈導(dǎo)管、使用碳青霉烯類抗菌藥物、使用抗菌藥物時(shí)間≥10 d等與MDRAB產(chǎn)生有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 ICU患兒檢出MDRAB單因素影響分析 例(%)

2.5 ICU患兒檢出MDRAB多因素Logistic回歸分析

將上述單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示氣管插管機(jī)械通氣≥1周、留置中心靜脈導(dǎo)管、使用碳青霉烯類抗菌藥物、使用抗菌藥物時(shí)間≥10 d為AB多重耐藥的影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 ICU患兒檢出MDRAB多因素Logistic回歸分析

3 討論

ICU是醫(yī)院重要科室，ICU患者由于侵入性操作多、病情重且免疫力低下，患感染性疾病的概率極高，同時(shí)ICU患者使用抗菌藥物甚至特殊級抗菌藥物概率均高于普通科室，產(chǎn)生多重耐藥菌概率亦高于普通科室[6]。某綜合醫(yī)院一項(xiàng)研究[7]顯示，年齡越大患者越易分離出AB及MDRAB。綜合醫(yī)院老年患者基數(shù)較大，兒童患者較少，不能代表兒童?？漆t(yī)院的情況，但目前對兒童醫(yī)院ICU檢出的AB少有涉及年齡的研究。本研究結(jié)果顯示，該院ICU中AB及MDRAB在年齡較小患兒中更常分離出，以0～1歲最常見，分析原因可能與<1歲患兒的基數(shù)更大、營養(yǎng)狀況差、免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟、皮膚及黏膜的屏障保護(hù)作用相對較弱等相關(guān)[8]。本研究分離出AB及MDRAB主要在呼吸道標(biāo)本中，與Jain M等[9]研究結(jié)果一致。

2011-2012年一項(xiàng)針對18家三甲醫(yī)院的研究[10]顯示，AB在老年患者中耐藥率高于兒童患者，AB對亞胺培南的耐藥率為62.30%，MDRAB占80.30%。本研究藥敏結(jié)果顯示，ICU中AB耐藥率較高，對亞胺培南的耐藥率為70.43%，MDRAB占60.87%，對青霉素類及第一代、第二代頭孢類菌素耐藥率最高，近100.00%，對磺胺類藥物耐藥率最低，為40.00%。從敏感率來看，對磺胺類藥物敏感性最高，其次為氨基糖苷類抗菌藥物、氟喹諾酮類抗菌藥物、碳青霉烯類、舒巴坦或他唑巴坦類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，且對碳青霉烯抗菌藥物及加舒巴坦或他唑巴坦類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌藥物的敏感性相當(dāng)。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[11-12]，AB可能的耐藥機(jī)制主要有三種：(1)改變藥物作用靶點(diǎn)；(2)減少到達(dá)藥物靶點(diǎn)的藥物劑量；(3)產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶。兒童?？漆t(yī)院ICU中AB耐藥率均較高，應(yīng)依據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)并結(jié)合藥物特點(diǎn)進(jìn)行綜合選擇。部分研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物可增強(qiáng)藥物有效性，減少耐藥性的產(chǎn)生[13]；經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物時(shí)，碳青霉烯類為MDRAB獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而氟喹諾酮類、磺胺類及氨基糖苷類抗菌藥物因其不良反應(yīng)應(yīng)慎用于兒童[14]，為避免產(chǎn)生耐藥性，在抗菌譜合適且結(jié)合藥物耐受的情況下可首選舒巴坦或他唑巴坦類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌藥物，或頭孢他啶及頭孢吡肟等抗菌藥物，其次為碳青霉烯類抗菌藥物，必要時(shí)選擇氨基糖苷類、氟喹諾酮類、磺胺類抗菌藥物、其他限制級抗菌藥物或聯(lián)合用藥。

有研究[13，15]顯示，ICU產(chǎn)生多重耐藥菌概率均較普通病房高，多與病情重、侵入性操作較多、使用碳青霉烯類抗菌藥物頻繁、抗菌藥物使用時(shí)間長等有關(guān)。本研究將可能相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析后再進(jìn)行多因素相關(guān)性分析，結(jié)果顯示氣管插管機(jī)械通氣≥1周、留置中心靜脈導(dǎo)管、使用碳青霉烯類抗菌藥物、使用抗菌藥物時(shí)間≥10 d為AB多重耐藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且氣管插管機(jī)械通氣≥1周相關(guān)性最高，與分離標(biāo)本最多的呼吸道標(biāo)本試驗(yàn)結(jié)果一致。氣管插管可導(dǎo)致呼吸道屏障的損傷、清潔消毒的難度增大，特別是長時(shí)間插管增加了呼吸道感染概率，包括留置中心靜脈導(dǎo)管，增加了機(jī)體與外界相連的通道及細(xì)菌生存和定植的空間，在患者免疫力低下時(shí)，可能導(dǎo)致感染的發(fā)生。因此在臨床診療過程中，由于患者與外界相連的通道增多，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)手衛(wèi)生、清潔、消毒及隔離措施[16]，避免病原微生物的交叉感染。此外，抗菌藥物的使用也至關(guān)重要，使用抗菌藥物種類及時(shí)間均為產(chǎn)生多重耐藥的危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師使用時(shí)應(yīng)引起注意，在保證療效的情況下盡量減少碳青霉烯類抗菌藥物使用頻率及時(shí)間，以此減少多重耐藥菌的產(chǎn)生。

本研究尚存在一定局限性，作為回顧性研究，增加了選擇及信息偏倚，對于其他文獻(xiàn)所涉及的敏感性較高的藥物如替加環(huán)素、多粘菌素等[10，17]，由于本研究中替加環(huán)素參與藥敏試驗(yàn)僅1例，雖為敏感，但不具代表性，故未列入藥敏試驗(yàn)結(jié)果；多粘菌素未進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，效果無從得知。此外，藥敏試驗(yàn)還涉及四環(huán)素、莫西沙星、諾氟沙星等其他抗菌藥物，但藥敏試驗(yàn)樣本太小，雖耐藥，但也不具代表性，故未列入藥敏試驗(yàn)結(jié)果。藥敏試驗(yàn)對于產(chǎn)生多重耐藥菌的危險(xiǎn)因素列入不夠全面，還需不斷探索和完善。

綜上所述，該院ICU鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率較高，成人綜合醫(yī)院的相關(guān)研究結(jié)果不能較好的反映兒童專科醫(yī)院ICU鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床特點(diǎn)。在兒童醫(yī)院ICU的診療工作中，應(yīng)完善手衛(wèi)生、消毒及隔離措施，加強(qiáng)氣管插管機(jī)械通氣、留置中心靜脈導(dǎo)管等侵入性操作及抗菌藥物使用合理性的管理，減少多重耐藥菌的產(chǎn)生。