胡喻椒

金沙縣中醫(yī)院,貴州 金沙 551800

1 膜解剖的理論

隨著胚胎的發(fā)育，原始消化道從3～10周發(fā)生了兩次中腸袢90度旋轉(zhuǎn)后，慢慢倒臥有腹腔的后腹部上，在其早期，原始消化管及將腸管固定于腹壁上系膜周圍均被臟層腹膜包裹，腹壁表面也覆蓋壁層腹膜，臟層腹膜與壁層腹膜之間于腹壁處相互移行，隨著腸袢的旋轉(zhuǎn)分化，形成了呈信封樣組織將結(jié)腸及系膜包的臟層腹膜與腹腔后腹壁壁層腹膜粘連固定，而覆蓋于腹、盆腔壁臟器表面的壁層腹膜分化為腹膜；由壁腹膜返折覆蓋于臟器表面稱為臟腹膜。臟壁腹膜在后膜壁的盆腔周圍形成雙層結(jié)構(gòu)，之間是由疏松結(jié)締組織構(gòu)成的小間隙或潛在的間隙，此間隙內(nèi)無血管、神經(jīng)、淋巴組織，外科手術(shù)可以將這層間隙予以分離，而進(jìn)出腸管的血管、神經(jīng)、淋巴組織就將存留在腸系膜淋巴組織內(nèi)，這就是膜解剖的解剖學(xué)基礎(chǔ)。以此為基礎(chǔ)，我們可將腫瘤分為系膜內(nèi)癌、邊癌和系膜外癌，內(nèi)癌和邊癌為未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癌癥，外科手術(shù)主要是征對(duì)此類腫瘤，突破系膜進(jìn)入別一信封也失去了手術(shù)的機(jī)會(huì)，復(fù)發(fā)率會(huì)大副度升高，保證系膜的完整性，是避免癌泄漏第五轉(zhuǎn)移的手術(shù)重點(diǎn)[1]。

縣掛于后腹壁上腹腔臟器，其表面的臟層腹膜與后腹壁上的壁層腹膜相互融合形成Toldt筋膜，在邊緣與壁層腹膜之間形成三層樣結(jié)構(gòu)，稱為膜橋，提起系膜后可見到其下方的疏松樣結(jié)締組織，切開腹橋，鈍性或銳性分離疏松結(jié)締組織即可進(jìn)入外科解剖間隙，這為穩(wěn)定進(jìn)入正確層面提供了解剖學(xué)標(biāo)志的方法。

2 直腸系膜的膜解剖

胚胎發(fā)育過程中，原始消化管之后腸發(fā)育為遠(yuǎn)端結(jié)腸與直腸，降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸系膜向下延續(xù)為直腸系膜，直腸系膜從后方和兩側(cè)3個(gè)方向像袖套一樣包裹著直腸，腎前筋膜向下拓展為骶前筋膜和盆壁筋膜；直腸后間隙指直腸系膜的盆壁和筋膜之間的間隙，是直腸手術(shù)后方的平面，在骶4椎體前方直腸系膜與骶前筋膜相互融合而分隔為上方的直腸后間隙與下方的肛提肌上間隙，腹腔鏡直腸手術(shù)沿上腹下神經(jīng)從表面向直腸后間隙銳性分離，切開直腸骶前筋膜，從而顯露肛提肌上間隙是低位直腸腫瘤重標(biāo)志，直腸癌手術(shù)后方正確的手術(shù)標(biāo)志是在盆壁筋膜后方隱約可見正后方的上腹下從、側(cè)后方腹下神經(jīng)、側(cè)前方的盆從及其分支，在神經(jīng)前方或內(nèi)側(cè)上手術(shù)層次的標(biāo)記；直腸前間隙被Denonvilliers分隔為兩部分隔，一為Denonvilliers筋膜前間隙，其前葉與被覆精囊腺或陰道后方的被膜之間，二是Denonvilliers筋膜后間隙，此間隙更為疏松，更加易于游離。直腸側(cè)韌帶是為直腸固有筋膜與盆壁筋膜包繞盆從神經(jīng)發(fā)出支配直腸的神經(jīng)組成，緊貼直腸系膜分離不易損傷神經(jīng)血管束，保護(hù)由骶前兩側(cè)發(fā)出的盆從。

3 操作體會(huì)

3.1間隙的找尋 高清晰度的腹腔鏡下給外科醫(yī)生提供了清晰的視野，可以進(jìn)入亞微結(jié)構(gòu)的觀察；在腹腔鏡下提起降結(jié)腸系膜后在腹主動(dòng)脈前方可見到黃白交界線，此線為含有大量脂肪組織的系膜與較少脂肪組織的后腹壁之間的分界，也可稱為Toldt線，形成膜橋，切開膜橋，向外、上、下側(cè)鈍性或銳性分離即可見到降結(jié)腸系膜，降結(jié)腸系膜表面的小血管與后腹壁即Toldt筋膜后方小血管的分布存在差異，系膜內(nèi)血管由于牽拉的原因，呈垂直于解剖面，后腹壁的血管因不受牽拉，是與解剖面順行的，為可作為進(jìn)入解剖間隙的標(biāo)志之一，Toldt間隙血管很少，易于分離，向外向上拓展即可見到其后方的Toldt筋膜間隙，腎前筋膜后方有輸尿管及生殖血管即進(jìn)行入了正確的間隙；操作中應(yīng)保持系膜的完整，壁免破損，可最大限度避免癌泄漏的發(fā)生；也可切開乙狀結(jié)腸于左側(cè)腹壁的天然粘連處，向上切開Toldt線，向內(nèi)在Toldt筋膜前方游離也可進(jìn)入正確的間隙。正確的間隙應(yīng)為后腹壁上可見一薄層筋膜樣組織，后方可見生殖血管及輸尿管，腸系膜完整無破損；降結(jié)腸系膜沿Toldt筋膜前方向下分離可進(jìn)入直腸后間隙，此時(shí)可于Toilet筋膜后方可見上腹下神經(jīng)從，沿直腸后間隙向左右兩側(cè)拓展，可見直腸系膜的臟層腹膜與盆壁層腹膜相互融合，形成信封樣結(jié)構(gòu)包裹直腸系膜，直腸后間隙進(jìn)入正確是可見后方的骶前筋膜下下腹下神經(jīng)從、盆從、輸尿管，該組織前方有一薄層筋膜組織；直腸系膜向下拓展至與骶前筋膜融合，切開后進(jìn)入肛提肌上間隙；直腸前間隙的找尋可在腹膜返折上1CM處切開膜橋，向后分離，可見到精囊腺，沿其被膜表面分離，在距精囊腺0·5-1·0CM處橫斷Denonvilliers筋膜前葉，進(jìn)入直腸前間隙。沿直腸后間隙向下分離并切開直腸骶骨筋膜后可進(jìn)入肛提肌上間隙，該筋膜較韌，阻力較大，其下方?jīng)]有筋膜覆蓋。同樣進(jìn)入正確的Toldt間隙分離較易，出血少，結(jié)構(gòu)疏松，否則則可能未進(jìn)入間隙或者進(jìn)入了另一個(gè)間隙，應(yīng)及時(shí)調(diào)整。

3.2神經(jīng)的保護(hù) 降結(jié)腸系膜后方沿Toldt間隙向上拓展至腸系下動(dòng)脈根部時(shí)，可以見到位于腎前筋膜后方網(wǎng)狀的下腹上神經(jīng)從，保證腎前筋膜的完整是減少神經(jīng)損傷的基礎(chǔ)，于腸系膜下動(dòng)脈根部離斷并清掃253淋巴結(jié)，根部切斷腸系下靜脈可視為CME的起點(diǎn)處；雙側(cè)直腸側(cè)韌帶在分離過程中占緊貼直腸系膜，這樣不易損傷神經(jīng)血管束，可保護(hù)骶前兩側(cè)發(fā)出的盆從，對(duì)患者的排尿及性功能的恢復(fù)的重大意義；分離過程中保證腎前筋膜及盆壁筋膜的完整，可最大限度地保護(hù)上腹下從、腹下神經(jīng)、盆從[2-3]。

4 小 結(jié)

膜解剖理論的提出，使外科醫(yī)生在手術(shù)過程中有意識(shí)地進(jìn)行手術(shù)分離，較易進(jìn)入正確的手術(shù)層次，使手術(shù)更易于開展，降低了學(xué)習(xí)曲線，在腹腔鏡及超聲刀的使用下，能夠達(dá)到微出血或無出血的境界，同時(shí)又可更好地保護(hù)相臨器官，避免的手術(shù)中的意外出血，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，使患者得到更大的收益[4]。