路緒鋒，張 珊

(陸軍軍醫(yī)大學基礎醫(yī)學院，重慶 400048，sanyidalxf@126.com)

在當今風險社會，醫(yī)學科技研發(fā)面臨的未知風險更多，造成的影響更大。比如近年曾引發(fā)廣泛關注和熱議的基因編輯技術等前沿生物醫(yī)學新技術就如同一把雙刃劍,不進行嚴格的規(guī)范和引導可能造成難以挽回的社會影響。對此問題，不少學者就如何“探索建立高倫理風險生物醫(yī)學研究的第三方審查機制,并明確重大違背倫理事件的法律懲罰”[1]進行了探討，取得了有效的進展。但是對醫(yī)學科技風險的研究還可以進一步向上游追溯，即探討在醫(yī)學科技發(fā)展規(guī)劃中如何引入科學的決策模式，從源頭上控制和減少醫(yī)學科技決策導致的風險，因為科技的不確定性和風險性大多都是由科技政策所引導發(fā)展的[2]。科技決策是科技管理的重要環(huán)節(jié)，是指國家負責科技決策的行政主管部門為了履行其科技管理的職能、促進科學發(fā)展和實現社會利益的最大化，為解決科技問題而作出的與科技相關的決定和政策選擇的過程。在傳統(tǒng)的“政府-科學家”主導的決策模式下，作為醫(yī)學科技受眾的普通患者卻因為醫(yī)學專業(yè)性壁壘、參與渠道限制而被排除在決策之外，不能有效地表達訴求、發(fā)揮作用。隨著“健康中國”戰(zhàn)略的實施、公民參與意識的增強以及社會治理體系的提升，構建“政府-企業(yè)-專家-公眾”多元主體參與的醫(yī)學科技決策模式成為可能，該模式有利于提升醫(yī)學科技決策的科學化和民主化，增強公民的公共決策參與能力。

1 醫(yī)學科技決策中構建多主體互動模式的必要性

醫(yī)學科技決策中的多主體互動模式要求政府主管部門必須正確發(fā)揮“主導”與“協(xié)調”作用，把普通公民納入決策過程作為多元主體之一，而且醫(yī)學科技決策的作出必須以多元主體的公共協(xié)商為前提，這里的公共協(xié)商不再局限于投票、聽證，而是要使公民在掌握醫(yī)學科技信息的基礎上與科技專家進行平等對話、公開討論，進而提出可行方案和意見，使最終的決策既符合科技自身的發(fā)展規(guī)律，又能體現公眾的利益訴求。

1.1 傳統(tǒng)醫(yī)學科技決策模式逐漸不能適應風險社會

長期以來，科技決策領域主要由政府官員和科學家主導，形成了“政府-科學家”二元主體為特征的精英決策模式，公眾因為缺乏專業(yè)的科技知識“游離”于科技決策之外。但是政府、科學家組成的精英決策模式逐漸暴露出弊端，一定程度上出現了“合法性”危機。究其原因，一方面是科技決策本身的復雜性和風險性。以人工智能、基因技術為代表的高新技術帶來倫理結果具有高度不確定性，其負面效應的展現具有較強的滯后性，往往被人類忽略，科技決策帶來的風險越來越成為人類面對的主要風險；另一方面是政府與科學家的“理性”的局限性，由政府、科學家組成的精英決策模式之所以遭到越來越多的非議，長期以來我們把決策的科學化等同于科學家決策，并以專業(yè)性為理由而將普通公民排除在決策事務之外，而“科技決策缺少公眾的參與，可能局限于政策的短期利益，而忽視科技風險可能產生的各種社會、文化和心理因素，導致誤判科技風險”[3]。缺少價值理性的引導和制約，只靠單純的工具理性是難以作出最優(yōu)決策的。這些都對醫(yī)學科技決策的科學化、民主化提出了更高要求[4]。

1.2 多主體互動決策模式符合決策民主化要求

醫(yī)學科技決策模式面臨著轉型的迫切需求，普通公民對健康問題和醫(yī)療科技的關注度不斷提高，其作為利益相關者對醫(yī)學科技決策的參與意識逐漸增強，醫(yī)學科技發(fā)展需要適應決策民主化的趨勢。隨著二十世紀八十年代英國興起的“公眾理解科學運動”及其在世界各國的廣泛影響，科學傳播的方式逐漸從“中心廣播模型”“缺失模型”發(fā)展到“民主模型”[5]。前兩種模式下，科學傳播是自上而下單向度的，公眾只有被動理解接受而沒有主動參與的機會，但是“民主模型”(又稱“對話模型”)要求尊重公眾對待科學的態(tài)度和觀點，并且在科學決策中體現社會公平。公眾參與科技決策是科技領域民主治理發(fā)展的內在要求，其實質是作為科技公民身份的公民享有的參與科技政策的制定、選擇和評估等權利的體現。這種模式的變遷背后反映的是醫(yī)學科技決策的民主化要求，由于醫(yī)學科技決策涉及政府主管部門、醫(yī)學科技專家和普通公民等眾多主體，利益是各方參與的內在驅動力，多元主體的不同利益意味著參與訴求必然是多樣化的，這就要求政府必須改變原有“政府-專家”主導的“包辦制”決策，充分考慮普通公民的利益訴求和參與意愿。我國在社會治理領域提出的共建共治共享的原則同樣適用于醫(yī)學科技決策事務[6]。

1.3 多主體互動決策模式相對傳統(tǒng)模式具有顯著優(yōu)勢

傳統(tǒng)的“政府-科學家”精英決策模式下，普通公民由于醫(yī)學科技知識的不足被排除在參與門檻之外，而作為決策主體的醫(yī)學科技專家和主管部門的決策更多地從工具理性出發(fā)，追求醫(yī)學科技決策的功用和效益，對可能造成的倫理和法律風險不夠敏感，而作為醫(yī)學科技受眾的普通公民雖然在專業(yè)知識方面遠不如專家，但是“公眾或相關公民團體由于長期關懷某一風險議題而發(fā)展出準科學知識之見解，或者公眾以本身的經驗或智能累積而成的在地知識，往往能夠提供或突破狹隘科學風險評估的視野”[7]，也就是說公民參與能提供價值理性的視角，從而彌補單純工具理性的不足。從這個意義上講，公民參與有利于促進決策的科學化。

2 醫(yī)學科技決策中構建多主體互動模式的現實基礎

前文我們主要考察了醫(yī)學科技決策中構建多主體互動決策模式的內涵和優(yōu)勢，當前我們國家也將“共建共享、動員全社會參與”作為健康領域社會治理的重要目標。那么當前我國是否具備建構這種模式的現實基礎呢？盡管當前我國的醫(yī)學科技決策依然以傳統(tǒng)模式為主，而且部分科技專家可能對公民參與還有一定的顧慮，畢竟公民參與可能會增加決策成本，而且會在一定程度上影響決策速度，但是只要深入分析，發(fā)現構建多主體互動的決策還是具有現實基礎的，主要體現在以下方面：

2.1 共同利益基礎提供互動前提

多主體互動模式的構建能夠建立，首先要解決一個前提，那就是多主體具有共同的利益基礎。那么醫(yī)學科技決策中的多元主體是否具有共同的利益呢？醫(yī)學科技決策的實質與所有其他公共決策一樣，是對社會資源配置和社會價值的分配，不僅關乎公共經費的投入和產出效率，而且事關醫(yī)學科技發(fā)展的趨勢方向及其服務公眾健康的社會效益，這充分說明醫(yī)學科技決策是和每一個公民都密切相關的公共事務。這個溝通與協(xié)調利益關系的過程具有顯著的公共性，這種公共性要求包括普通公民在內的多主體參與。通過將政府官員、公眾、專家、相關利益者等的知識基礎、價值偏好與技術理性等因素結合起來，促進科技決策的工具理性與價值理性的融合[8]。雖然從微觀來看，政府主管部門更關注科技研發(fā)基金和經費的使用效率，醫(yī)學科技專家更關注醫(yī)學科技規(guī)劃的科學性，作為市場主體的醫(yī)藥企業(yè)更關注醫(yī)學科技能否適應市場需求，給企業(yè)帶來更多效益，而普通公民則更多關注醫(yī)學科技能夠給自身健康帶來的促進作用和益處，說明政府主管部門、醫(yī)學科技專家、醫(yī)藥企業(yè)和普通公民都具有自身獨特的立場和視角，但是在促進醫(yī)學科技有序發(fā)展，使其造福公眾健康這個宏觀問題上是堅持共同立場的。由以上可知，關于醫(yī)學科技發(fā)展的公共決策必然要面臨不同利益的協(xié)調問題，這是多元主體互動的必要性之所在，而各方都接受的共同利益基礎則是構建多元主體互動決策模式的必要前提。公民參與下的多元主體互動決策模式就是要在多主體互動基礎上，通過平等對話和討論，減少分歧、擴大共識，促進各方特別是普通公眾對公共利益的認識和認同[9]，這也有利于促進醫(yī)學科技決策的達成和實施。

2.2 社會治理體系提供制度支撐

習近平總書記在 2016年8月26日中央政治局會議審議《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》時指出，建設健康中國要“堅持共建共享、全民健康，堅持政府主導，動員全社會參與”的原則。黨的十九屆四中全會《中共中央關于堅持和完善中國特色社會主義制度、推進國家治理體系和治理能力現代化重大問題的決定》提出了“完善黨委領導、政府負責、民主協(xié)商、社會協(xié)同、公眾參與、法治保障、科技支撐的社會治理體系”[10]。這些原則和目標的提出，是我們黨和國家堅持人民主體地位，堅持一切為了人民、一切依靠人民的工作方法，順應時代發(fā)展大勢，為了充分滿足人民群眾不斷增長的參與公共決策的意愿，更好保障人民群眾合法權益而作出的。這種治理體系之下的醫(yī)學科技決策不再是單純的“自上而下”，而且還有“自下而上”的公民參與，政府主管部門需要通過收集普通公民針對醫(yī)學科技發(fā)展反饋的信息，并對信息進行綜合整理后及時提交給專家決策委員會。不僅能夠避免普通公民游離于參與過程之外，而且能夠充分調動公民參與熱情，實現多主體合力參與，推動科學決策、民主決策。其實這樣的決策過程內在地包含著民主協(xié)商的意蘊，而我國在協(xié)商民主實踐中積累的豐富經驗也給公民參與下的多元主體互動提供了參考借鑒和制度支撐。

2.3 現代信息技術提供渠道保障

傳統(tǒng)條件下，公民參與和多主體互動都受到時間、空間等各種參與渠道的限制，而在互聯網特別是移動互聯網廣泛應用的當下，參與渠道通過搭乘信息化的快車，比如利用視頻會議的方式可以突破物理空間的限制，使參與主體的地域范圍得到大大拓展，參與效率也大大提升。在傳統(tǒng)條件下，只能在一個地方完成的政府主管部門、專家和普通公眾的線下討論，而通過視頻會議進行網上決策討論，參與的主體特別是公眾代表就能夠不局限于一個地區(qū)，可以是來自不同地區(qū)、不同行業(yè)的，這樣就公眾的意見表達更具有廣泛性、代表性。這說明，互聯網以其便捷、開放和互動等特點，能夠給多主體互動提供渠道保障，通過多主體互動完成決策、評估決策效果，從而提升決策效果。

3 我國醫(yī)學科技決策中構建多主體互動模式的可行路徑

由于在醫(yī)學科技決策中要構建多主體互動模式還沒有在實踐中實施，所以還要設計如何選擇參與主體、如何界定各參與主體定位、如何確定互動主題、如何選擇互動機制等諸多問題，這就需要我們深入探索具體可行的實現路徑：

3.1 合理選擇參與主體，科學確定各自角色

負責醫(yī)學科技規(guī)劃的政府主管部門作為決策的主導方和協(xié)調方是必須參與的主體，但是其定位一定要準確，不能包辦決策，而是要回歸“社會服務”的本位，成為多元主體之中的組織者，發(fā)揮其在各利益主體博弈過程中的協(xié)調作用。這里選擇的主要是醫(yī)藥科技企業(yè)、醫(yī)學科技專家和普通公民代表。

醫(yī)藥科技企業(yè)是負責研發(fā)生產醫(yī)藥技術產品的市場主體，在對相關醫(yī)學科技方向進行規(guī)劃和決策時，由于他們處在市場一線所以對市場需求具有最直接的把握，必須選擇一些代表性企業(yè)參與其中。需要強調的是必須選擇既能夠把握市場動態(tài)，又能夠主動承擔社會責任的企業(yè)主體，只有這樣才能確保其參與互動討論時能夠站在經濟效益和社會效益相統(tǒng)一的立場。追求醫(yī)學科技專家處在科學技術研究的最前沿，對醫(yī)學科技發(fā)展規(guī)律和動態(tài)具有最全面的掌握，他們的參與能夠提供決策所需的專門知識，但是必須選擇那些能夠自覺認清醫(yī)學科技公共屬性，不受個人利益因素干擾的專家，以確保決策的中立性。而普通公民代表的選擇則較為復雜，從醫(yī)學科技素養(yǎng)來說，受教育程度不同的人群具有顯著差異，一般來說，知識分子等具備較高文化程度的群體具備較強的參與能力和參與意愿，而文化水平較低的工人、農民在參與意識和參與能力方面則相對較弱。但是從公民主體的代表性來講，又要確保受教育程度較低的弱勢群體的參與度,這就需要確保不同群體都有一定的代表。雖然公民參與側重于對科技發(fā)展目標和風險的評價，依然需要對受教育程度較低的弱勢群體代表進行額外輔導，以保證參與效果。

3.2 聚焦討論主題，提升參與互動針對性

需要進行多元主體互動討論的一般都是醫(yī)學科技發(fā)展中影響較大而又比較復雜的問題，這些復雜問題可能涉及一些倫理和法律風險，比如基因技術的發(fā)展應用，或者一些群體的利益，比如高新技術的高額研發(fā)投入與適宜技術推廣之間如何抉擇的問題。特別是對一些高新技術的研發(fā)問題，由于其演變規(guī)律、應用后果具有一定的不確定性，就需要多元主體站在各自視角進行多維度的審視，“理性地對待彼此提出的事實、觀點和偏好，在多元的價值和事實的基礎上進行協(xié)商并作出決策”[11]。而互動的焦點就應該放在相應醫(yī)學科學技術和產品是否應當發(fā)展、朝著何種方向發(fā)展、發(fā)展可能造成何種風險、如何規(guī)避風險等問題上，而多元主體互動的過程要始終聚焦主題，力圖就相關問題達成共識，為決策提供有力支撐，確保多元主體互動收到切實效果。

3.3 搭建參與互動平臺，確保多主體參與效果

上文提到參與互動的多元主體之間具有不同的參與能力，其中政府主管部門、醫(yī)藥科技企業(yè)、醫(yī)學科技專家等主體處于相對強勢位置，因為他們在傳統(tǒng)的決策模式下具有獨自決策的能力，而普通公民則缺乏這樣的能力，這樣就會出現傳統(tǒng)決策模式下政府主管部門和醫(yī)藥科技企業(yè)不顧普通公民意見，直接作出決策并實施相應規(guī)劃，這不僅不利于決策的科學化，而且不利于實現多元主體間利益的平衡。為改變這一局面，必須搭建多元主體各方能夠平等對話的溝通平臺，特別是可以利用互聯網搭建相關論壇和視頻會議，將多元利益主體集中起來，使各方明確并遵守自身參與定位，比如有學者提出的“通過知識的勞動分工,公眾負責決定目標,科學家負責實現目標”[12]，使各方不缺位、不越位，通過多元主體平等協(xié)商，達成公共利益與多元參與主體利益的平衡，實現多元參與主體的共贏。