——李明霏 徐晗宇 陳其權(quán) 姜 鑫

由于我國(guó)醫(yī)療資源分配尚不均衡，遠(yuǎn)程會(huì)診發(fā)揮著重要作用。 “遠(yuǎn)程會(huì)診”被定義為:醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接診醫(yī)師作為邀請(qǐng)方，利用現(xiàn)代通訊技術(shù)，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)、視頻、圖像等進(jìn)行遠(yuǎn)距離傳輸，與受邀方會(huì)診專(zhuān)家進(jìn)行交流，由會(huì)診專(zhuān)家對(duì)患者病情進(jìn)行分析并給出診斷意見(jiàn)，由接診醫(yī)師最終確定治療方案的醫(yī)療行為。

近年來(lái)，遠(yuǎn)程會(huì)診實(shí)現(xiàn)了從點(diǎn)對(duì)點(diǎn)會(huì)診到多點(diǎn)同時(shí)會(huì)診，從以電話(huà)、電報(bào)方式到以圖像靜態(tài)傳播再到網(wǎng)絡(luò)綜合傳輸?shù)霓D(zhuǎn)變[1]。新冠肺炎疫情期間，遠(yuǎn)程會(huì)診迎來(lái)了新的發(fā)展高潮，但也暴露出一些缺陷。對(duì)此，本研究梳理了遠(yuǎn)程會(huì)診法律風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)型，并提出了防范策略，以期促進(jìn)遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)的良性發(fā)展。

1 法律風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)型

1.1 多主體醫(yī)療責(zé)任歸屬不明確

根據(jù)原衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診管理的通知》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》)規(guī)定，遠(yuǎn)程會(huì)診中出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛由申請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)[2]。依照這一規(guī)定，受邀方會(huì)診專(zhuān)家不對(duì)醫(yī)療糾紛承擔(dān)責(zé)任。但《通知》將遠(yuǎn)程會(huì)診界定為醫(yī)療行為，受邀方會(huì)診專(zhuān)家給出診療意見(jiàn)應(yīng)視為診療行為，依照我國(guó)《民法典》，只要診療行為符合醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成要件，就應(yīng)追究受邀方會(huì)診專(zhuān)家的責(zé)任。由此來(lái)看，《通知》中的規(guī)定與《民法典》相關(guān)規(guī)定相悖。若追究，則面臨著如何基于遠(yuǎn)程會(huì)診模式的特殊性來(lái)確定責(zé)任分配標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題；若不予追究，患者可能會(huì)將受邀方列入被告。在姜某訴北京某區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)一案中，姜某因不滿(mǎn)會(huì)診專(zhuān)家給出的診療意見(jiàn)，將曾參與遠(yuǎn)程會(huì)診的專(zhuān)家組成員也列入訴訟對(duì)象[3]。

為探究姜某是否為特殊個(gè)例，課題組使用問(wèn)卷星制作調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查對(duì)象為親歷過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診的患者、醫(yī)師以及其他領(lǐng)域人員，目的在于了解其對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診各方法律風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知及處理方式，通過(guò)微信、QQ、微博等進(jìn)行轉(zhuǎn)發(fā)，共收集到515份有效問(wèn)卷。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，調(diào)查對(duì)象對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診的責(zé)任歸屬問(wèn)題并不明確。由此可見(jiàn)，現(xiàn)行醫(yī)療管理制度和社會(huì)公眾認(rèn)知難以支持遠(yuǎn)程會(huì)診健康發(fā)展。

1.2 患者權(quán)利受侵害

1.2.1 患者知情同意權(quán)受侵害 患者的知情同意權(quán)指在醫(yī)療過(guò)程中患者有權(quán)利從醫(yī)師處獲知有關(guān)自身病情、治療計(jì)劃以及預(yù)后等情況，并在此基礎(chǔ)上，有權(quán)利同意或不同意實(shí)施診療方案。相比于傳統(tǒng)診療模式，遠(yuǎn)程會(huì)診對(duì)患者知情同意權(quán)的侵犯尤為嚴(yán)重。例如，醫(yī)院為維護(hù)口碑，私下對(duì)有難度的病例進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診[4]。此外，在遠(yuǎn)程會(huì)診中，常會(huì)發(fā)生邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)遺漏了病情的某些關(guān)鍵細(xì)節(jié)，或?qū)κ苎结t(yī)療機(jī)構(gòu)出具的意見(jiàn)、治療計(jì)劃理解有誤等情形。

1.2.2 患者隱私權(quán)受侵犯 原《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者隱私的保密責(zé)任?！睹穹ǖ洹吩诖嘶A(chǔ)上增加了對(duì)患者個(gè)人信息保密責(zé)任的規(guī)定，同時(shí)對(duì)于泄露和未經(jīng)同意的公開(kāi)行為，規(guī)定以行為本身來(lái)認(rèn)定是否侵權(quán)，以更好地保護(hù)患者合法權(quán)益。相比于普通民事概念上的隱私權(quán)，醫(yī)療活動(dòng)中的患者隱私權(quán)有兩個(gè)特征：一是侵犯患者隱私權(quán)的主體是參與診療行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員；二是遠(yuǎn)程會(huì)診中隱私權(quán)的客體為患者電子病歷及病情檢查結(jié)果等[5]。遠(yuǎn)程會(huì)診模式將患者電子病歷和健康檔案經(jīng)網(wǎng)絡(luò)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間傳輸，極易受到黑客攻擊或病毒感染，存在患者隱私泄露隱患[6]。此外，現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)有的醫(yī)務(wù)人員保護(hù)患者隱私權(quán)意識(shí)淡薄，時(shí)常發(fā)生將電子簽名借與他人，或?qū)㈦娮硬v截圖發(fā)給他人的現(xiàn)象，增加了患者隱私權(quán)受侵害的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

1.3 跨境會(huì)診資格限制風(fēng)險(xiǎn)

跨境會(huì)診指患者就診的國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)邀請(qǐng)境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)家對(duì)患者病情提出診療意見(jiàn)的醫(yī)療服務(wù)模式。近年來(lái)，參與跨境遠(yuǎn)程會(huì)診的機(jī)構(gòu)數(shù)量正穩(wěn)步上升，但跨境會(huì)診服務(wù)的管理辦法及責(zé)任承擔(dān)尚不明確，參與跨境遠(yuǎn)程會(huì)診機(jī)構(gòu)的資質(zhì)認(rèn)定、服務(wù)范圍確認(rèn)、操作流程、參與醫(yī)師資格、軟硬件設(shè)施條件以及收費(fèi)等未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[8]?？缇尺h(yuǎn)程會(huì)診的服務(wù)質(zhì)量缺乏專(zhuān)業(yè)評(píng)估和監(jiān)管，安全性和有效性等難以得到保證。另外，醫(yī)師執(zhí)業(yè)許可受地域限制?？缇硶?huì)診因各國(guó)立法不同也限制了其發(fā)展。

2 防范策略

2.1 以協(xié)議劃分醫(yī)療糾紛責(zé)任主體

確認(rèn)責(zé)任歸屬，首先要厘清遠(yuǎn)程會(huì)診中患者、邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)、受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)、第三方平臺(tái)之間的法律關(guān)系。第一，患者到邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診患者，雙方成立醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系；第二，在遠(yuǎn)程會(huì)診中，受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)與邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立遠(yuǎn)程會(huì)診合作協(xié)議，成立服務(wù)合同關(guān)系；第三，根據(jù)《通知》規(guī)定，患者診斷與治療決定權(quán)屬于邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)，受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間不存在合同關(guān)系；第四，第三方平臺(tái)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于合同關(guān)系，與患者不存在合同關(guān)系，但可能會(huì)因設(shè)備或技術(shù)缺陷導(dǎo)致的損害而承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任[9]。

對(duì)于遠(yuǎn)程會(huì)診糾紛責(zé)任承擔(dān)主體的確認(rèn)，應(yīng)視具體情況而定。經(jīng)上述法律關(guān)系分析，提出以下4點(diǎn)建議：(1)若受邀方醫(yī)師只起到輔助和咨詢(xún)作用且對(duì)患者損害無(wú)過(guò)錯(cuò)，發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)時(shí)，無(wú)需承擔(dān)責(zé)任。(2)當(dāng)受邀方參與患者病情檢查、診斷并做出醫(yī)療決策時(shí)，雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)簽署協(xié)議，約定權(quán)利義務(wù)和承擔(dān)責(zé)任，事前無(wú)協(xié)議的可以根據(jù)雙方過(guò)失及原因大小承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任[10]。(3)患者隱瞞病情且不遵醫(yī)囑，在醫(yī)師已經(jīng)充分履行了告知義務(wù)仍不予配合的，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療損害時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師無(wú)其他過(guò)錯(cuò)的，可不承擔(dān)責(zé)任，但可給予人道主義補(bǔ)償。(4)應(yīng)用第三方平臺(tái)進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，因設(shè)備或技術(shù)缺陷發(fā)生信息失真、資料丟失等情況對(duì)患者造成損害的，原則上由平臺(tái)方承擔(dān)責(zé)任。但一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)知曉或應(yīng)知曉第三方平臺(tái)存在技術(shù)問(wèn)題，未及時(shí)采取有效措施而造成損失的，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方平臺(tái)應(yīng)根據(jù)其過(guò)錯(cuò)比例承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

2.2 統(tǒng)一知情同意書(shū)格式

醫(yī)療活動(dòng)中，簽訂知情同意書(shū)是對(duì)患者知情同意權(quán)保護(hù)的具體體現(xiàn)。傳統(tǒng)知情同意書(shū)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)已趨于成熟，但基于遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)模式下的知情同意書(shū)尚處于起步階段。建議有關(guān)部門(mén)應(yīng)統(tǒng)一知情同意書(shū)的法定標(biāo)準(zhǔn)，將其內(nèi)容具體明確列出。除基本的患者病情、診療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用外，還應(yīng)將受邀方醫(yī)師的履歷和職稱(chēng)、機(jī)構(gòu)所處地理位置、參與人員、會(huì)診內(nèi)容、會(huì)診過(guò)程使用技術(shù)、數(shù)據(jù)保密措施、設(shè)備緊急處理方式等列入知情同意書(shū)，并在知情同意書(shū)上留出足夠空白，要求患者或其近親屬充分了解內(nèi)容后親自書(shū)寫(xiě)知曉同意意見(jiàn)并署名，若患者或其近親屬因特殊原因無(wú)法書(shū)寫(xiě)，可在取得其同意后采取錄音、錄像或律師見(jiàn)證等措施。

2.3 有效實(shí)施信息安全保護(hù)制度

相比于傳統(tǒng)醫(yī)療，遠(yuǎn)程會(huì)診需要以計(jì)算機(jī)技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、通信技術(shù)等作為信息傳播介質(zhì)，這意味著患者隱私會(huì)受到更大威脅[11]。建議：(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才，開(kāi)發(fā)并實(shí)時(shí)維護(hù)專(zhuān)用信息存儲(chǔ)系統(tǒng)，保證患者個(gè)人信息和病歷數(shù)據(jù)安全。同時(shí)，會(huì)診資料數(shù)據(jù)庫(kù)交由專(zhuān)人管理，相關(guān)人員進(jìn)入數(shù)據(jù)庫(kù)需同時(shí)滿(mǎn)足提交電子簽名生物識(shí)別技術(shù)驗(yàn)證等條件，并實(shí)時(shí)監(jiān)控操作進(jìn)程，以確保會(huì)診數(shù)據(jù)安全。(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期采取培訓(xùn)等措施，加強(qiáng)遠(yuǎn)程會(huì)診從業(yè)人員的責(zé)任感和保護(hù)患者信息意識(shí)[11]。(3)各方醫(yī)療機(jī)構(gòu)及第三方平臺(tái)的網(wǎng)絡(luò)中心應(yīng)安裝殺毒軟件和防火墻，保證信息安全。(4)加快遠(yuǎn)程會(huì)診信息安全立法，除國(guó)家層面立法外，各地方也應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)剡h(yuǎn)程會(huì)診發(fā)展情況出臺(tái)相關(guān)地方性法規(guī)。(5)信息監(jiān)督部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)違法情節(jié)嚴(yán)重或嚴(yán)重危害社會(huì)公共秩序的，應(yīng)追究其刑事責(zé)任。

2.4 實(shí)施跨境遠(yuǎn)程會(huì)診醫(yī)師專(zhuān)業(yè)評(píng)估

探索構(gòu)建跨境遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)評(píng)估體系。首先，要明確相關(guān)主體資質(zhì)要求、服務(wù)范圍、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、操作流程、軟硬件設(shè)施國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)等基礎(chǔ)性問(wèn)題，并總結(jié)已有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)界相關(guān)研究，設(shè)立評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，建立評(píng)估系統(tǒng)，同時(shí)設(shè)立監(jiān)督機(jī)構(gòu)，以確保評(píng)估公正。其次，建立專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)體系，根據(jù)跨境遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)的執(zhí)業(yè)要求，針對(duì)性開(kāi)展人才培訓(xùn)，以確保專(zhuān)業(yè)評(píng)估系統(tǒng)良性發(fā)展。

醫(yī)師的執(zhí)業(yè)許可具有地域性，此規(guī)定的目的是為了確保相應(yīng)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療水準(zhǔn)[12]。如跨境會(huì)診可以提升轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療水平，理應(yīng)予以特殊處理。依托于遠(yuǎn)程會(huì)診專(zhuān)業(yè)評(píng)估系統(tǒng)，提出以下建議：第一，原則上外國(guó)醫(yī)師來(lái)華短期行醫(yī)必須經(jīng)過(guò)注冊(cè)，取得《外國(guó)醫(yī)師短期行醫(yī)許可證》，但當(dāng)遇到國(guó)內(nèi)無(wú)法處理的疑難病癥，且病情確屬緊急，該國(guó)外醫(yī)師根據(jù)專(zhuān)業(yè)評(píng)估系統(tǒng)顯示具有相應(yīng)能力時(shí)，報(bào)請(qǐng)衛(wèi)生行政主管部門(mén)批準(zhǔn)，予以例外臨時(shí)許可。第二，若境外醫(yī)師所在地區(qū)的執(zhí)業(yè)許可取得條件多于我國(guó)，可簡(jiǎn)化或免除事先審核程序，后續(xù)備案即可。第三，國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可與評(píng)估系統(tǒng)中有資質(zhì)的境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署長(zhǎng)期合作協(xié)議，由境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)指派醫(yī)師參與遠(yuǎn)程會(huì)診，在該模式下，可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代辦境外醫(yī)師的審核批準(zhǔn)程序，審批程序從簡(jiǎn)。此外，對(duì)于我國(guó)港澳臺(tái)地區(qū)的遠(yuǎn)程會(huì)診，可借鑒歐盟解除社保對(duì)境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷(xiāo)的規(guī)定[13]。國(guó)務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》也指出，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍[14]?；谡咧С?，可通過(guò)制定規(guī)則或簽訂協(xié)議，將涉港澳臺(tái)地區(qū)的遠(yuǎn)程會(huì)診納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，切實(shí)維護(hù)患者權(quán)益。

3 結(jié)語(yǔ)

本研究為遠(yuǎn)程會(huì)診行為梳理風(fēng)險(xiǎn)，確保其發(fā)揮最大效用提供了思路。但本研究對(duì)各方責(zé)任承擔(dān)比例、侵犯患者隱私的處罰手段、跨境會(huì)診評(píng)估平臺(tái)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題尚未展開(kāi)深入探討。今后還需進(jìn)一步對(duì)細(xì)節(jié)性問(wèn)題進(jìn)行分析，并針對(duì)不同現(xiàn)實(shí)情況提出不同應(yīng)對(duì)舉措，以期進(jìn)一步規(guī)范遠(yuǎn)程醫(yī)師會(huì)診服務(wù)，切實(shí)保護(hù)醫(yī)患權(quán)益。