■ 蔣 琳 周 奕 張中天 吳宇皓

2019年7月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》，醫(yī)用耗材從取消加成到集中采購，已經(jīng)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入來源和結(jié)構(gòu)發(fā)生變化[1]。醫(yī)院在保障醫(yī)療安全的前提下，要通過加強(qiáng)核算、規(guī)范合理使用等方式降低成本，提高工作效率。當(dāng)前，醫(yī)院醫(yī)用耗材管理仍然存在一些問題，如醫(yī)用耗材供應(yīng)商多、品種品規(guī)多、用量大，增加了醫(yī)院管理難度；物資管理信息系統(tǒng)相對獨(dú)立，相關(guān)信息及數(shù)據(jù)難以與其他系統(tǒng)互通，形成信息孤島；低值醫(yī)用耗材在醫(yī)院的請領(lǐng)采取以領(lǐng)代銷模式，科室?guī)旆康膸齑媲闆r監(jiān)管不足，“跑冒滴漏”現(xiàn)象難以避免；大包裝低值醫(yī)用耗材領(lǐng)用會造成科室?guī)旆康闹С鲈谀吃录ぴ觯c收入無法匹配；不合理的耗材使用，對醫(yī)療安全產(chǎn)生負(fù)面影響等。針對這些問題，亟需通過信息化技術(shù)加強(qiáng)精細(xì)化管理。

1 相關(guān)研究

醫(yī)用耗材管理主要包括耗材準(zhǔn)入、采購、倉儲、使用和監(jiān)督評價(jià)等[2]，物流信息平臺可以形成數(shù)據(jù)整合與考核管理的合力，實(shí)現(xiàn)對耗材的事前、事中、事后全流程管理[3]。當(dāng)前，很多醫(yī)院采取對高值醫(yī)用耗材條碼化管理、搭建物資信息管理系統(tǒng)等方式實(shí)現(xiàn)高值醫(yī)用耗材的雙向追溯[4-5]。但是，由于物資采購環(huán)節(jié)相對獨(dú)立，會對耗材成本的控制產(chǎn)生一定影響；而低值耗材種類繁多，管理費(fèi)時(shí)費(fèi)力。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院（以下簡稱我院）醫(yī)用耗材使用量高于北京市屬醫(yī)院平均水平，隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)期，我院持續(xù)探索信息系統(tǒng)在醫(yī)用耗材精細(xì)化管理中的應(yīng)用，通過對物資管理信息系統(tǒng)進(jìn)行改造升級，在保證醫(yī)院耗材質(zhì)量的前提下，一系列耗材管理舉措取得良好成效。

2 方案設(shè)計(jì)與實(shí)施

2.1 整體設(shè)計(jì)

我院物資管理信息系統(tǒng)醫(yī)用耗材管理升級建設(shè)，采取院內(nèi)院外醫(yī)用耗材同步管理模式。一方面，對供應(yīng)商加強(qiáng)管理，通過云平臺實(shí)現(xiàn)供應(yīng)商的資質(zhì)管理、注冊證管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材的物資條碼管理、有效期管理等；另一方面，院內(nèi)同時(shí)對高值醫(yī)用耗材和低值醫(yī)用耗材進(jìn)行更為嚴(yán)格的控制，如高值醫(yī)用耗材的雙簽字管理、核銷管理，低值醫(yī)用耗材的盤點(diǎn)管理、跟蹤查點(diǎn)等。在進(jìn)行多維管理的基礎(chǔ)上，通過一系列指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)監(jiān)測，將統(tǒng)計(jì)監(jiān)測指標(biāo)結(jié)果反饋到信息系統(tǒng)中，便于持續(xù)優(yōu)化醫(yī)用耗材監(jiān)管，定期執(zhí)行整改。由此，全院實(shí)現(xiàn)了醫(yī)用耗材的全流程閉環(huán)管理，并同步將該系統(tǒng)的數(shù)據(jù)支持至醫(yī)院的財(cái)務(wù)系統(tǒng)、業(yè)務(wù)系統(tǒng)及績效評估工作，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的規(guī)范流動和應(yīng)用。

2.2 主要管理功能

2.2.1 供應(yīng)商管理。醫(yī)用耗材管理面臨供應(yīng)商多、品種品規(guī)多、用量大，且傳統(tǒng)管理模式粗放、低效等問題[6]。為有效解決這一問題，我院在物資管理信息系統(tǒng)中開發(fā)了供應(yīng)商云平臺管理模塊。供應(yīng)商通過遠(yuǎn)程云桌面登錄系統(tǒng)，掃描每個(gè)產(chǎn)品自帶條碼并錄入對應(yīng)規(guī)格、批號、效期，生成并打印醫(yī)院高值醫(yī)用耗材條碼（編碼規(guī)則由醫(yī)院制定），粘貼在產(chǎn)品外包裝上，再攜產(chǎn)品到院。醫(yī)院庫管員可通過掃描醫(yī)院條碼直接在物資管理系統(tǒng)中進(jìn)行入庫操作。2.2.2 高值醫(yī)用耗材管控。耗材管理的各階段相對獨(dú)立，所產(chǎn)生的信息及數(shù)據(jù)如果不能及時(shí)有效聯(lián)系起來，會大大降低管理效果[7]。在物資管理信息系統(tǒng)中，設(shè)置雙簽字管理模塊，即庫管員對高值醫(yī)用耗材全部掃碼出庫，并輸入手術(shù)室護(hù)士工號，隨后進(jìn)行出庫審核；手術(shù)室護(hù)士使用手術(shù)間內(nèi)的電腦，通過系統(tǒng)操作對領(lǐng)取高值醫(yī)用耗材進(jìn)行簽字接收；系統(tǒng)全程會保留痕跡，雙方都對耗材有管理責(zé)任，避免因高值醫(yī)用耗材發(fā)生丟失或被冒領(lǐng)，無法查找原因而出現(xiàn)推諉扯皮現(xiàn)象。

在物資管理信息系統(tǒng)中，開發(fā)高值醫(yī)用耗材核銷管理模塊。庫管員可以通過系統(tǒng)核對已出庫醫(yī)用耗材的領(lǐng)用和消耗情況：差額為零即為耗材核銷完成；差額不為零時(shí)，庫管員可通過查詢高值醫(yī)用耗材條碼進(jìn)行追蹤，根據(jù)高值醫(yī)用耗材在系統(tǒng)中的流向找出原因，實(shí)現(xiàn)動態(tài)追溯[8]；如果發(fā)現(xiàn)高值醫(yī)用耗材并未使用，可以督促手術(shù)室護(hù)士將其在系統(tǒng)和現(xiàn)實(shí)中退回。

2.2.3 低值醫(yī)用耗材管控。低值醫(yī)用耗材財(cái)務(wù)記賬方式往往為以領(lǐng)代銷模式，科室?guī)旆康膸齑媲闆r和耗材的使用情況難以監(jiān)管。我院在物資管理信息系統(tǒng)中設(shè)置盤點(diǎn)功能模塊，各科室護(hù)士長于每月最后一個(gè)工作日安排專人對本科室留存的非高值醫(yī)用耗材進(jìn)行實(shí)物盤點(diǎn)，并將盤點(diǎn)值錄入系統(tǒng)，打印盤點(diǎn)單，上報(bào)財(cái)務(wù)處；采購中心庫管員定期安排人員到科室實(shí)地跟蹤抽查，每月末在系統(tǒng)中統(tǒng)計(jì)全院醫(yī)用耗材盤存月報(bào)，報(bào)至財(cái)務(wù)處，作為賬務(wù)記賬依據(jù)。采購中心可以查詢科室的結(jié)余情況，用于判斷是否還需補(bǔ)給科室?guī)齑妗?/p>

2.2.4 醫(yī)用耗材的不合理使用監(jiān)控管理。根據(jù)醫(yī)用耗材的管控要求，我院對醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)控，在醫(yī)院物資信息管理系統(tǒng)中設(shè)置管理決策支持模塊，監(jiān)控醫(yī)用耗材的使用情況，如監(jiān)管止血材料等重點(diǎn)醫(yī)用耗材使用、科室及醫(yī)師耗材占比、不同科室相同病種醫(yī)用耗材費(fèi)用、國產(chǎn)/進(jìn)口耗材比例等指標(biāo)。同時(shí)，對消耗支架數(shù)大于3的手術(shù)進(jìn)行監(jiān)控，避免出現(xiàn)過度使用等不合理現(xiàn)象。對醫(yī)用耗材疑似不合理應(yīng)用的監(jiān)控，可以支持從科室組到科室，從科室再到醫(yī)生的逐層挖掘，形成實(shí)時(shí)控制，并為管理決策提供支持[9]。

3 應(yīng)用效果

3.1 醫(yī)用耗材全流程閉環(huán)管理，有效提升醫(yī)院耗材管理效率和監(jiān)管效力

通過供應(yīng)商云平臺管理，將大量繁重的高值醫(yī)用耗材條碼維護(hù)工作轉(zhuǎn)移到院外，由供應(yīng)商負(fù)責(zé)；庫管員只需對進(jìn)院高值醫(yī)用耗材條碼掃碼，即可查詢醫(yī)院耗材的相關(guān)屬性，入庫時(shí)節(jié)省了雙方驗(yàn)收核對的時(shí)間，大大提高了工作效率，節(jié)省了人力成本。我院條碼管理的品規(guī)逐步增加，目前已實(shí)現(xiàn)冠脈支架、球囊、起搏器、心臟瓣膜、血管等600余種常用品規(guī)的條碼化管理。同時(shí)，設(shè)立庫存基數(shù)，清退高值耗材冗余庫存，為醫(yī)院減少應(yīng)付賬款近2000萬元。

在耗材請領(lǐng)時(shí)，醫(yī)院要求庫管員和手術(shù)護(hù)士雙方在系統(tǒng)內(nèi)共同確認(rèn)，責(zé)任明確，相互監(jiān)管。醫(yī)用耗材全流程閉環(huán)管理避免了“跑冒滴漏”的現(xiàn)象?；颊咝畔⑴c物品信息在信息系統(tǒng)內(nèi)關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)了植入性耗材的雙向追溯。核銷功能的建立，大大提高了庫管員的工作效率，增強(qiáng)了醫(yī)院耗材管理水平，為耗材收支管理提供保障。

3.2 醫(yī)用耗材管理全維度分析，助力科室績效考核和醫(yī)院運(yùn)營管理決策

將醫(yī)用耗材的使用情況通過運(yùn)營管理決策支持系統(tǒng)進(jìn)行圖形化展示，對耗材占比、進(jìn)口耗材比例、不同科室相同病種醫(yī)用耗材費(fèi)用、耗材收費(fèi)大于3.5萬元的手術(shù)、支架消耗大于3個(gè)的手術(shù)、冠脈支架降價(jià)后的使用情況等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控，同時(shí)支持從科室組到科室，從科室再到醫(yī)生的逐層挖掘，讓科主任不僅能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，還能夠?qū)栴}進(jìn)行準(zhǔn)確定位，助力科室績效考核。用行政手段干預(yù)科室節(jié)約成本和加強(qiáng)耗材合理使用，效果明顯，各科室耗材占比呈逐月遞減趨勢。

3.3 全院收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，運(yùn)營管理效率進(jìn)一步提升

通過對精細(xì)化管理的探索應(yīng)用，醫(yī)用耗材消耗明顯下降。2018年，我院衛(wèi)生材料收入占比44.21%，比上年同期增長8.29%，為近6年來最小增速；2019年6-12月，醫(yī)用耗材精細(xì)化管理以來，耗材總金額增速明顯放緩，耗材占比從60.32%下降到58.63%，醫(yī)務(wù)性收入占比從25.18%提高到29.18%，收入結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化；2020年，我院耗材占比較以往同期有所下降。結(jié)合均次費(fèi)用及患者滿意度調(diào)查等結(jié)果，我院一系列精細(xì)化管理舉措切實(shí)減輕了患者負(fù)擔(dān)，患者滿意度有所提升。

4 討論與建議

4.1 成立項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組，在組織上給予保障

醫(yī)用耗材的精細(xì)化管理不是某一個(gè)科室能夠獨(dú)立完成，與醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、醫(yī)學(xué)工程處、財(cái)務(wù)處、信息中心等科室關(guān)系密切，沒有一個(gè)專門的項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)、統(tǒng)籌安排、協(xié)調(diào)各部門的資源與關(guān)系，就不可能完成好此項(xiàng)工作。因此，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)給予足夠重視，建立領(lǐng)導(dǎo)小組，給予組織保障。

4.2 管理部門需明確管理目標(biāo)和思路，有的放矢地提出管理需求

信息系統(tǒng)再好，也只是一個(gè)管理工具。信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)思路由管理需求決定。如果管理目標(biāo)不明確，管理思路不清晰，需求分析就很難做到位，信息系統(tǒng)的開發(fā)就會事倍功半。此外，信息系統(tǒng)上線的意義不在于將原有流程電子化，而是吸收先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)，通過信息系統(tǒng)對原有流程進(jìn)行優(yōu)化和革新，從而提高工作效率、改善服務(wù)質(zhì)量、節(jié)省人力成本、提升管理水平。因此，信息系統(tǒng)的研發(fā)要始終以問題和需求為導(dǎo)向，不要盲目引入新技術(shù)生硬地尋找應(yīng)用場景，避免本末倒置。

4.3 信息系統(tǒng)要與時(shí)俱進(jìn)，動態(tài)跟進(jìn)

醫(yī)院在對醫(yī)用耗材精細(xì)化管理的過程中，管理重點(diǎn)會不斷變化。例如，我院的醫(yī)用耗材品規(guī)和數(shù)量繁多，在控制耗材不合理使用之初，醫(yī)院主動針對手術(shù)非必需并容易出現(xiàn)不合理應(yīng)用的醫(yī)用耗材（例如止血材料）進(jìn)行監(jiān)控和間斷性停用；之后，我院對單價(jià)過高或進(jìn)口比例過高的醫(yī)用耗材進(jìn)行管控；最后，隨著上級對冠心病介入患者執(zhí)行DRGs付費(fèi)，我院對冠脈支架和球囊的不合理使用重點(diǎn)進(jìn)行管控。而每一次管理重點(diǎn)的改變，都會對信息系統(tǒng)提出新的個(gè)性化需求，因此信息系統(tǒng)必須與時(shí)俱進(jìn)，動態(tài)跟進(jìn)。只有如此，才能不斷滿足管理需求。