■ 劉 雙 柴湘平 陶 澄 張畢奎 向大雄 方平飛 羅 霞 吳斯杰趙 紅 王孜宇 劉藝平

加強(qiáng)藥事管理是建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要內(nèi)容，是加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)綜合監(jiān)管的重要舉措[1-2]。隨著我國(guó)合理用藥水平逐步提升，國(guó)家層面也對(duì)藥事管理提出了更高要求。2017年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》提出要適應(yīng)新形勢(shì)、新變化，采取有力措施，創(chuàng)新藥事管理方式[3]。此外，2020年國(guó)家衛(wèi)生健康委等六部委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見的通知》指出要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品全流程規(guī)范管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，促進(jìn)合理用藥[4]?；谏鲜霰尘?，本文對(duì)某大型綜合醫(yī)院在藥事管理方面的實(shí)踐舉措及成效進(jìn)行介紹，分析實(shí)踐舉措的關(guān)鍵點(diǎn)和重要環(huán)節(jié)，并提出改進(jìn)思路，為新形勢(shì)下公立醫(yī)院藥事管理提供參考。

1 實(shí)踐舉措

1.1 優(yōu)化管理架構(gòu)

按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門應(yīng)當(dāng)指定專人，負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作[1]。在醫(yī)院2019年初機(jī)構(gòu)改革中成立藥事管理辦公室，隸屬于醫(yī)務(wù)部，對(duì)藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)負(fù)責(zé)，由醫(yī)務(wù)部副主任兼任藥事管理辦公室主任。如此，該辦公室主任為臨床藥師，具備豐富的臨床及藥事管理經(jīng)驗(yàn)。在工作職責(zé)方面，藥事管理辦公室與藥學(xué)部共同完成國(guó)家與醫(yī)院藥事相關(guān)政策落實(shí)、藥品遴選與目錄修訂、藥品臨床應(yīng)用監(jiān)管與管理、教育與培訓(xùn)等任務(wù)。

1.2 堅(jiān)持以人為本

醫(yī)院從以行政干預(yù)與處罰為主的藥事管理方式，轉(zhuǎn)變?yōu)閳?jiān)持以人為本，從幫助臨床醫(yī)師更新專業(yè)知識(shí)、改變處方習(xí)慣的角度出發(fā)，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥，保障患者安全。一是宣傳國(guó)家政策法規(guī)。定期開展藥品相關(guān)法律法規(guī)、藥物政策和制度等培訓(xùn)，包括每月醫(yī)療例會(huì)組織學(xué)習(xí)，在總住院醫(yī)師崗前、新進(jìn)醫(yī)師入職等培訓(xùn)時(shí)開設(shè)相關(guān)課程，提高臨床醫(yī)生法律意識(shí)，了解國(guó)家藥物政策。二是開展多形式合理用藥培訓(xùn)。結(jié)合目前合理用藥中存在的主要問題制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，如每月、每季度開展院科兩級(jí)線上、線下相結(jié)合的抗菌藥物科學(xué)化管理培訓(xùn)、抗菌藥物管理多學(xué)科培訓(xùn)等。三是開展臨床科室藥學(xué)管理溝通會(huì)。根據(jù)臨床科室需求，由藥事管理辦公室、藥學(xué)部不定期到臨床科室開展溝通交流會(huì)議，溝通內(nèi)容包括政策解讀、近期該科室國(guó)家集采藥品、基本藥物、抗菌藥物、國(guó)家合理用藥重點(diǎn)監(jiān)控品種等使用情況，處方點(diǎn)評(píng)情況等。

1.3 建立用藥規(guī)范

醫(yī)院在藥事管理中建立可度量標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)或流程步驟等，作為院內(nèi)藥事管理考核和評(píng)價(jià)的依據(jù)。結(jié)合醫(yī)院藥事管理中發(fā)現(xiàn)的問題，針對(duì)重點(diǎn)藥品、重點(diǎn)病種、重點(diǎn)科室，根據(jù)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床路徑、臨床診療指南和藥品說明書等，由藥事管理辦公室組織臨床藥師和臨床醫(yī)師共同建立醫(yī)院相關(guān)合理用藥規(guī)范并及時(shí)更新。包括特殊使用級(jí)抗菌藥物使用規(guī)范、各?？瓶咕幬镉盟幰?guī)范、國(guó)家合理用藥重點(diǎn)監(jiān)控品種、醫(yī)院輔助用藥目錄中藥品的藥物臨床價(jià)值評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。

1.4 以目標(biāo)管理為導(dǎo)向

基于目標(biāo)管理法，從具體化、可測(cè)量性、可實(shí)現(xiàn)性、相關(guān)性、時(shí)限性5個(gè)方面制定管理目標(biāo)[5]。按照國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核中對(duì)合理用藥指標(biāo)的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，選取次均藥費(fèi)、抗菌藥物使用強(qiáng)度、國(guó)家基本藥物使用占比作為合理用藥的主要考核指標(biāo)。將醫(yī)院年度目標(biāo)分解至各臨床科室，建立科室的目標(biāo)值。每月由藥事管理辦公室安排專人對(duì)臨床科室目標(biāo)值的完成情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并通過醫(yī)療例會(huì)、醫(yī)療信息月報(bào)等途徑公示。將臨床科室藥事管理年度目標(biāo)完成情況納入月度績(jī)效考核和年終績(jī)效考核，并作為評(píng)價(jià)臨床合理用藥的重要依據(jù)。

1.5 加強(qiáng)過程管理，持續(xù)改進(jìn)合理用藥

在常規(guī)工作中發(fā)現(xiàn)問題的基礎(chǔ)上，分析原因、制定解決方案及實(shí)施步驟，并評(píng)估效果，從而達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)。一是對(duì)于藥事管理目標(biāo)完成情況不佳的科室，調(diào)取藥品使用明細(xì)及清單進(jìn)行分析，開展藥品、科室、醫(yī)師處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，深入分析用藥中存在的問題，提出針對(duì)性改進(jìn)意見。二是持續(xù)追蹤處方點(diǎn)評(píng)改進(jìn)情況。利用移動(dòng)辦公軟件建立合理用藥實(shí)時(shí)反饋功能，實(shí)現(xiàn)處方點(diǎn)評(píng)工作小組與臨床醫(yī)師的高效聯(lián)系與溝通。三是提升藥品管理的精細(xì)化程度。每月將醫(yī)師的門診次均藥費(fèi)、國(guó)家集中采購品種完成情況上傳到移動(dòng)辦公軟件個(gè)人醫(yī)療數(shù)據(jù)供臨床醫(yī)師本人查詢。四是基于預(yù)防為主，實(shí)時(shí)提醒原則，梳理抗菌藥物管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，與第三方公司建立抗菌藥物管理平臺(tái)。針對(duì)醫(yī)院感染、耐藥菌、預(yù)防用藥、聯(lián)合用藥、超劑量、特殊使用級(jí)抗菌藥物、停藥、會(huì)診及培養(yǎng)等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，從醫(yī)院HIS系統(tǒng)中提取不同信息，通過一定的判斷規(guī)則發(fā)出相應(yīng)提醒。五是啟用“系統(tǒng)預(yù)審＋藥師復(fù)審”前置審方平臺(tái)。醫(yī)生開具處方后系統(tǒng)實(shí)時(shí)自動(dòng)預(yù)審，通過預(yù)審的處方進(jìn)入收費(fèi)及調(diào)配環(huán)節(jié)；未通過預(yù)審的處方，實(shí)時(shí)傳輸至審方藥師工作端，審方藥師根據(jù)HIS系統(tǒng)傳輸?shù)幕颊哔Y料再次審核處方。

1.6 強(qiáng)化藥事管理力度

以問題為導(dǎo)向，開展藥品專項(xiàng)整治行動(dòng)，以巡查、點(diǎn)評(píng)、約談、通報(bào)、處罰為手段，專項(xiàng)整治工作中存在的藥品使用不合理情況，根據(jù)不合理程度，予以提醒、整改、約談及處罰等措施。對(duì)用藥不合理、問題集中或突出的藥品品種，依法依規(guī)及時(shí)采取措施。

2 效果分析

自2019年醫(yī)院創(chuàng)新藥事管理實(shí)踐以來取得了初步成效。一是國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核中的藥事管理相關(guān)指標(biāo)持續(xù)改善。2018-2020年，醫(yī)院的公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)呈持續(xù)改善趨勢(shì)，其中抗菌藥物使用強(qiáng)度于2020年首次低于40DDDs。二是患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)減輕。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2020年醫(yī)院總藥占比降低5.55%，門診次均藥費(fèi)同比降低15.90%；住院次均藥費(fèi)同比降低13.28%，共節(jié)約藥費(fèi)2.45億元。三是特殊使用級(jí)抗菌藥物、人血白蛋白、輔助用藥等用量大幅減少。例如，與2018年相比，醫(yī)院2020年美羅培南、亞胺培南/西司他丁、替加環(huán)素、白蛋白用量分別減少30.5%、29.4%、47.5%、51.7%；輔助用藥收入占比從4.46%降至1.51%。四是處方合理率逐步提升。前置審方平臺(tái)上線后處方不合理率從15%降至2%。

3 討論

3.1 成立藥事管理辦公室，促進(jìn)醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、臨床緊密聯(lián)動(dòng)

管理協(xié)同理論核心觀點(diǎn)是通過一定的方式整合系統(tǒng)要素，使系統(tǒng)整體功能發(fā)生功能倍增或放大，實(shí)現(xiàn)“1＋1＞2”的協(xié)同效應(yīng)[6]。醫(yī)院藥事管理通過醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、臨床專家、信息網(wǎng)絡(luò)中心等多部門以一定方式協(xié)同，提高醫(yī)院管理的效率，即產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，其實(shí)現(xiàn)過程也是管理協(xié)同的實(shí)現(xiàn)過程。醫(yī)院提出在醫(yī)務(wù)部下設(shè)置藥事管理辦公室，并任命一名熟悉藥事管理、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)職稱臨床藥師為辦公室主任。該舉措使得醫(yī)院藥事管理工作既發(fā)揮醫(yī)務(wù)管理部門的行政管理作用，又能充分調(diào)動(dòng)臨床藥學(xué)專業(yè)資源，同時(shí)促進(jìn)臨床醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、臨床科室緊密聯(lián)動(dòng)[7]。

3.2 醫(yī)務(wù)、藥學(xué)分工協(xié)作，強(qiáng)化藥學(xué)部門在藥事管理中的專業(yè)地位

在醫(yī)院藥事管理中醫(yī)務(wù)、藥學(xué)分工協(xié)作形式主要表現(xiàn)：一是兩部門分別負(fù)責(zé)同一工作的不同階段，醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)政策落實(shí)的組織、藥事管理制度的制定、更新等，藥學(xué)部門負(fù)責(zé)政策、制度的落地實(shí)施。二是在工作中發(fā)揮“行政＋專業(yè)”協(xié)作的優(yōu)勢(shì)，在藥品臨床應(yīng)用與監(jiān)管中，醫(yī)務(wù)部門制定管理目標(biāo)，藥學(xué)部門以專業(yè)技能促進(jìn)臨床合理用藥水平提高。三是主次分明的協(xié)作關(guān)系。如合理用藥的培訓(xùn)與考核，以醫(yī)務(wù)部門為主導(dǎo)，藥學(xué)部門協(xié)助。臨床藥師通過參與政策宣傳、處方點(diǎn)評(píng)、疑難會(huì)診、科內(nèi)小會(huì)診、用藥咨詢、藥學(xué)查房等工作不斷強(qiáng)化藥學(xué)部門專業(yè)地位，發(fā)揮臨床藥師在合理用藥中的專業(yè)優(yōu)勢(shì)和作用。

3.3 提高藥事管理精細(xì)化、信息化程度是提升合理用藥水平的關(guān)鍵

醫(yī)院藥事管理以數(shù)據(jù)為支撐，提升了藥事管理精細(xì)化程度和信息化水平。藥事管理辦公室及藥學(xué)部質(zhì)量控制辦公室設(shè)置專崗專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析工作。在第三方軟件中建立個(gè)人醫(yī)療數(shù)據(jù)模塊，可供醫(yī)師查詢?nèi)骸⒖剖?、醫(yī)師個(gè)人門診次均藥費(fèi)、國(guó)家集中采購品種完成情況等內(nèi)容。同時(shí)，通過醫(yī)療例會(huì)、醫(yī)療信息月報(bào)、國(guó)家藥品集中采購快訊等途徑對(duì)藥事管理重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行公示。此外，醫(yī)院還借助藥事管理質(zhì)控平臺(tái)、前置審方系統(tǒng)等信息化工具及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，實(shí)時(shí)進(jìn)行整改。

3.4 不足及展望

醫(yī)院自2019年以來在藥事管理方面提出了系列創(chuàng)新舉措，并在實(shí)踐過程中取得了一定成效。在實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院信息化、自動(dòng)化不足是制約藥事管理的瓶頸之一，建議從建立院內(nèi)臨床合理用藥培訓(xùn)考核系統(tǒng)、合理用藥監(jiān)控平臺(tái)[8]、臨床用藥指南和規(guī)范等嵌入HIS系統(tǒng)中的醫(yī)生工作站，引入“駕照式”積分制處方權(quán)管理[9-10]等方面進(jìn)一步提升藥事管理效率。同時(shí)，重視藥事管理醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)強(qiáng)化藥事管理的刻度，從而實(shí)現(xiàn)藥事管理的科學(xué)化、精細(xì)化，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)。