■ 韓秋霞 李 蜜 李沛露

21世紀(jì)以來，社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入新時期新階段，改革和發(fā)展處于關(guān)鍵時期，新情況、新問題層出不窮，自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生和社會安全等突發(fā)公共事件時有發(fā)生，涉及多個社會領(lǐng)域，且連鎖性、衍生性和綜合性特征日益凸顯，破壞力有所增強(qiáng)，災(zāi)難防控和應(yīng)急救援形勢日趨復(fù)雜嚴(yán)峻。災(zāi)害防控和救援的首要目的就是要保障人民群眾的身體健康和生命安全，醫(yī)療救治體系承擔(dān)著極為重要的診治職責(zé)和功能，而地市級公立綜合醫(yī)院作為其核心組成要素，迫切需要提升其應(yīng)急反應(yīng)能力和醫(yī)療救援水平，為保障整個災(zāi)難或事件的高效處置系統(tǒng)提供堅實力量。同時公立醫(yī)院應(yīng)急能力建設(shè)也是國家“十四五”規(guī)劃“推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見”中提出的建設(shè)要求。作者著重圍繞醫(yī)院管理者應(yīng)急治理能力、重點臨床學(xué)科建設(shè)和應(yīng)急機(jī)制與信息平臺等3個維度就提升其應(yīng)急處置能力提出了相關(guān)路徑和建議。

1 醫(yī)院管理者應(yīng)急治理能力有待進(jìn)一步提升

醫(yī)院管理者肩負(fù)著醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的職責(zé)和使命，面對突發(fā)事件，更是“掌舵人”，擔(dān)負(fù)著應(yīng)對處置的主體責(zé)任，其創(chuàng)新應(yīng)對的思維、方法和手段，打造過硬應(yīng)急治理能力，是應(yīng)急特殊時期保障患者生命健康和醫(yī)院平穩(wěn)運(yùn)行的關(guān)鍵要求。

面對突發(fā)事件，醫(yī)院管理者還存在一些不足：思想站位上輕認(rèn)識，風(fēng)險意識不強(qiáng)，受慣性思維和經(jīng)驗做法的影響，在應(yīng)對突發(fā)事件時，少部分管理者對上級精神文件存在簡單機(jī)械執(zhí)行的傾向，不注重具體問題具體分析，易導(dǎo)致對突發(fā)事件的前期風(fēng)險缺乏充分預(yù)判與評估，錯過防范窗口期；決策判斷上輕擔(dān)當(dāng)，部分人員因顧慮怕挨批評、怕出紕漏、怕?lián)?zé)任，決策時不顧實際情況，按部就班、不善變通，格局和站位意識不夠，沒有以解決和穩(wěn)定事態(tài)為出發(fā)點，不敢作為，導(dǎo)致突發(fā)事件不利影響蔓延；還有少部分管理者管理思路上輕長遠(yuǎn)，在突發(fā)事件發(fā)生后，有的領(lǐng)導(dǎo)不注重調(diào)查評估，或未將管理和處置方法以常態(tài)制度化形式固定下來，不從治理體系上堵塞漏洞、彌補(bǔ)不足、規(guī)避風(fēng)險，可能導(dǎo)致同類突發(fā)事件連續(xù)發(fā)生[1]。

1.1 強(qiáng)化監(jiān)測預(yù)警力

當(dāng)前，很多突發(fā)公共衛(wèi)生事件呈現(xiàn)起勢隱匿、進(jìn)展迅速、防控復(fù)雜的特點，這就要求醫(yī)院管理者從多維度、多視覺來審視風(fēng)險點，不定期開展信息研判，強(qiáng)化風(fēng)險意識，遵循“冰山理論”和海因里希法則，進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析[2]，見微知著、充分預(yù)判，將平戰(zhàn)轉(zhuǎn)換嵌入治理常態(tài)，分析和明確可能引發(fā)突發(fā)事件的風(fēng)險和隱患。

1.2 增強(qiáng)科學(xué)研判力

對突發(fā)事件的分析判斷要遵循從具體到抽象的認(rèn)知思維，運(yùn)用多學(xué)科專業(yè)和管理知識，將大量錯綜復(fù)雜的信息資料進(jìn)行系統(tǒng)化，抓住關(guān)鍵點，對風(fēng)險信號快速反應(yīng)，準(zhǔn)確掌握和評估事件形勢、起因、現(xiàn)況和事態(tài)發(fā)展方向，做好必要的應(yīng)急資源儲備和調(diào)配，增強(qiáng)決斷運(yùn)籌，提升治理能力與效率[3]。

1.3 具備果斷處置力

應(yīng)對處置突發(fā)事件是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工作，系統(tǒng)內(nèi)各個資源要素相互協(xié)同、相互制約，可謂“牽一發(fā)而動全身”。管理者在做出研判后，要迅速反應(yīng)、調(diào)動院內(nèi)外可用資源，建立各部門相互配合的工作機(jī)制，在緊急狀態(tài)下，可酌情果斷行使行政自由裁量權(quán)，也就是“第一時間處置權(quán)”，避免出現(xiàn)按照常態(tài)逐級上報喪失最佳處置時間的情形。同時，增強(qiáng)輿情處置意識，宣傳部門和媒體進(jìn)行相應(yīng)的溝通、合作，做好輿情正確引導(dǎo)和控制，及時、準(zhǔn)確、客觀、全面發(fā)布相關(guān)信息，為突發(fā)事件處置創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。

2 技術(shù)能力和物資要素儲備

2.1 重點建設(shè)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科

（1）急診醫(yī)學(xué)學(xué)科。急診診治是災(zāi)害事故現(xiàn)場急救的“先鋒隊”，努力實現(xiàn)急診與急救一體化、一站式、精專化的管理和發(fā)展模式。建設(shè)以快速搶救通道為主要內(nèi)容的急診室專項建設(shè)與提升項目，規(guī)范布局、完善流程，改造急救ICU設(shè)施設(shè)備等硬件，配備床旁快速檢驗（檢查）和床邊治療等新型急救設(shè)備，提升急救服務(wù)能力[4]；完善急診與院前急救銜接的流程和制度，增強(qiáng)院前院內(nèi)急救的協(xié)同性，根據(jù)患者急危重程度按照分級規(guī)范和量化指標(biāo)實行分級分診，保障急診處置的黃金救治時間；開展急診急救專病中心和重點病種管理。提升胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心等急診專病中心的建設(shè)能力，提供系統(tǒng)化診療，制訂重點病種目錄，開設(shè)專病急診、明確電子化臨床救治路徑，納入院內(nèi)病種績效考核并在分配上予以支持和傾斜；探索建設(shè)院內(nèi)急救智能管理系統(tǒng)，以信息化手段實現(xiàn)醫(yī)護(hù)診療、患者就診流程的數(shù)據(jù)抓取和精細(xì)化管理。

（2）重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科。重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科一直是災(zāi)難醫(yī)學(xué)的中堅力量，以醫(yī)療急救、生命保障為主要任務(wù)，在臨床處理危重癥患者、各種疑難雜癥的救治方面也具有特殊優(yōu)勢。需要盡快厘清ICU臨床運(yùn)行機(jī)制，綜合 ICU或是專科化運(yùn)行在患者處置上各有特點，可根據(jù)學(xué)科發(fā)展實際明確定位；為降低對醫(yī)療資源的低能損耗，根據(jù)三級醫(yī)院和二級醫(yī)院功能和角色的不同，對急慢重癥進(jìn)行分級分類收治；有條件和相應(yīng)綜合實力的醫(yī)院可以提高重癥床位比例（可突破 8%的比例上限），提升層流設(shè)備、氣體和床旁設(shè)備配置級別，對于?？漆t(yī)師前移培養(yǎng)起點，增強(qiáng)培養(yǎng)力度，考慮進(jìn)行差額補(bǔ)償，補(bǔ)充人員薪酬支出，緩解學(xué)科收入季節(jié)性影響。

（3）感染性疾病學(xué)科。感染性疾病科在應(yīng)對重大傳染病疫情時發(fā)揮著“前哨”功能。可探索從三級學(xué)科改為按照二級學(xué)科管理，以快速實現(xiàn)資源調(diào)配和高效運(yùn)轉(zhuǎn)，遵循亞專科發(fā)展模式[5]；設(shè)立復(fù)合診（病）區(qū)，接診區(qū)包括發(fā)熱門診、腸道門診和非傳染性感染門診，發(fā)熱門診主要由發(fā)熱診室和負(fù)壓隔離留觀病房兩個主要區(qū)域組成，且兩個區(qū)域相鄰，設(shè)有專門的進(jìn)出通道，潔污分離，各診區(qū)應(yīng)合理分隔[5]。設(shè)置獨立的診治單元，能獨立完成有關(guān)檢查檢驗項目，可以在本區(qū)域內(nèi)完成基本診療，實行相對封閉的診療管理模式；病區(qū)設(shè)有隔離病房，普通感染病房應(yīng)預(yù)留至少10%的機(jī)動床位滿足轉(zhuǎn)換需求，按照平戰(zhàn)結(jié)合模式，設(shè)有能迅速改造后相對獨立運(yùn)行的傳染病后備病房樓，做好人員儲備與培訓(xùn)，加強(qiáng)硬件配置和信息化建設(shè)，提高接診大量傳染病患者的能力。

2.2 醫(yī)用物資儲備管理

在特殊應(yīng)急狀態(tài)下，醫(yī)用物資外部市場供應(yīng)緊缺，物資籌集難度較高，出現(xiàn)“搶貨”現(xiàn)象。常設(shè)醫(yī)用物資應(yīng)急保障部，在部門內(nèi)成立醫(yī)學(xué)裝備管理組、藥品試劑管理組、庫房物資管理組、感控與質(zhì)量鑒定組并根據(jù)各組工作職責(zé)配備相應(yīng)的管理人員；在應(yīng)急狀態(tài)下部門負(fù)責(zé)人擁有醫(yī)用物資“統(tǒng)籌安排”職權(quán)，常規(guī)情境下制定醫(yī)用物資清單采取歸口管理[7]；醫(yī)用物資保障工作任務(wù)重、難度大，要求配備數(shù)量適宜且具有相應(yīng)專業(yè)背景的管理人員，在績效方面享受與臨床一線醫(yī)護(hù)人員同等補(bǔ)貼和待遇，在非應(yīng)急狀態(tài)下部分崗位可采用崗位共享等方式，納入兼職管理范疇；建立醫(yī)用物資籌集、內(nèi)部分配、外部協(xié)調(diào)、應(yīng)援支持等物資管理需求制度，設(shè)置應(yīng)急醫(yī)用物資專項經(jīng)費(fèi)，購置與醫(yī)院規(guī)模相當(dāng)?shù)尼t(yī)用物資進(jìn)行實物儲備、動態(tài)調(diào)整，探索將部分醫(yī)用物資儲備前置到大型配送公司及生產(chǎn)企業(yè)的存儲模式，簽訂供應(yīng)協(xié)議，實行“實物儲備和計劃儲備”相結(jié)合的方式，明確應(yīng)急調(diào)配使用和應(yīng)急配送時效；可建立應(yīng)急醫(yī)用物資信息化管理平臺，實行模塊化管理，對內(nèi)增強(qiáng)醫(yī)用物資臨床科室使用監(jiān)管的能力，對外可聯(lián)合醫(yī)用物資生產(chǎn)企業(yè)、代理商建立醫(yī)用物資資源庫，動態(tài)掌握市場資源信息。

3 應(yīng)急機(jī)制和信息平臺建設(shè)

3.1 機(jī)構(gòu)設(shè)置與組建

常設(shè)應(yīng)急保障小組，組織結(jié)構(gòu)應(yīng)采用扁平化設(shè)計，建立醫(yī)院內(nèi)部相對獨立、由“工作組”組成的“職能式”管理部門，發(fā)揮其協(xié)調(diào)聯(lián)動優(yōu)勢，承擔(dān)好應(yīng)急治理“牽頭羊”的作用。醫(yī)院成立由黨政主要領(lǐng)導(dǎo)任組長、分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長和職能部門及臨床醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人任組員的突發(fā)事件應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)指揮全院開展突發(fā)事件應(yīng)急工作，動員全院力量，不定期研判、規(guī)范管理，做到常備不懈，準(zhǔn)確研判事件的原因、性質(zhì)、特點和可能造成的危害等。同時，下設(shè)辦公室和專項工作組，即醫(yī)療救治組（抽調(diào)人員組建、儲備一支應(yīng)急醫(yī)護(hù)隊伍，遇到突發(fā)事件時能迅速召集、發(fā)揮作用，提高衛(wèi)生應(yīng)急處置的時效性）、后勤保障組、通訊聯(lián)絡(luò)組、宣傳報道組、事故調(diào)查組等。

3.2 職責(zé)劃分與運(yùn)行機(jī)制

突發(fā)事件的應(yīng)急處置工作，應(yīng)遵循預(yù)防為主、平戰(zhàn)轉(zhuǎn)換、深入一線的方針，對突發(fā)事件進(jìn)行分類管理，醫(yī)務(wù)處和后勤保障部門分別負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生類和環(huán)境衛(wèi)生類突發(fā)事件的應(yīng)急處置，各職能部門負(fù)責(zé)制訂對應(yīng)職責(zé)范圍內(nèi)各類突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，提升醫(yī)務(wù)人員的平戰(zhàn)結(jié)合、平戰(zhàn)轉(zhuǎn)換能力，并開展相關(guān)科學(xué)研究，組織開展應(yīng)急演練，包括制定計劃、人員與物資的準(zhǔn)備、演練總結(jié)等，做到持續(xù)改進(jìn)[8]。

3.3 應(yīng)急信息平臺建設(shè)

截至2020年底，全國共有1 900多所三級醫(yī)院初步實現(xiàn)院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)信息互通共享（占比63.42%）。但測評過程顯示，絕大多數(shù)醫(yī)院信息互聯(lián)互通效率低，信息化僅停留在“智慧門診”等層面，未能達(dá)到真正互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的程度，還要進(jìn)行院內(nèi)智慧流程標(biāo)準(zhǔn)化的再造，且改造工作量很大，以真正實現(xiàn)從核心臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)環(huán)境到行政管理區(qū)域及運(yùn)營管理、后勤保障等全院環(huán)境的覆蓋，用規(guī)范化的思路發(fā)揮信息化對內(nèi)部應(yīng)急管理平臺和流程的基底支撐作用[9]，提升監(jiān)測、預(yù)測、預(yù)警、預(yù)防和應(yīng)急處置技術(shù)及設(shè)施能力，保證在應(yīng)急時期患者情況、流向、增減的有效處置和職能部門聯(lián)通的高效率。

以打造公立醫(yī)院主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)全流程為導(dǎo)向，整合IT 企業(yè)、商業(yè)保險、藥企等第三方資源，提供線上網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療服務(wù)，保障應(yīng)急管控時期患者的健康醫(yī)療需求。主要包括：互聯(lián)網(wǎng)在線醫(yī)療和健康指導(dǎo)服務(wù)，即日常健康問題及輕癥輕疾的在線健康咨詢、慢病復(fù)診問診、電子處方延伸服務(wù)、線下門診檢查的預(yù)約診療、用藥指導(dǎo)、在線報告解讀等；互聯(lián)網(wǎng)在線分級診療，開展“基層-下級醫(yī)院-三級醫(yī)院”三級遠(yuǎn)程診斷模式和系統(tǒng)，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)開展機(jī)構(gòu)之間的遠(yuǎn)程聯(lián)合門診、遠(yuǎn)程會診及在線預(yù)約轉(zhuǎn)診，充分實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享和下沉，通暢上下轉(zhuǎn)診的技術(shù)通路。