梁娟

上海滬港建設(shè)咨詢有限公司 上海 200232

引言

醫(yī)院建筑是社會文明和社會進(jìn)步的重要標(biāo)志之一，與國民經(jīng)濟和人民生活息息相關(guān)。醫(yī)院建設(shè)項目工程不同于一般建設(shè)工程，醫(yī)院建筑本身是民用建筑中最為復(fù)雜的專業(yè)之一，是多學(xué)科、多部門參與的綜合體現(xiàn)。項目專業(yè)性強，整個工藝流程復(fù)雜，有較多的醫(yī)學(xué)設(shè)備，特別是結(jié)合科研、實驗、診治一體的綜合性醫(yī)療大樓。建設(shè)周期長，管控環(huán)節(jié)多，特別是財政性投資項目，更對項目整體的績效產(chǎn)出、資金使用合理性等投資控制方面有較高要求。

由于工程造價的控制管理又是一個動態(tài)的過程。因此，如何合理使用人力、物力、財力，將工程造價的管理始終貫穿于醫(yī)院項目的全過程，把醫(yī)院建設(shè)成為使用方便、實用美觀、安靜舒適、內(nèi)部空間變化靈活的綜合建筑，取得較好投資效益和社會效益，是一項值得探討的課題[1]。

1 項目概況

本項目位于上海市海寧路100號，項目主要建設(shè)內(nèi)容：拆除原有建筑，新建一幢A樓，地上22層，地上建筑面積為67292㎡；一幢B樓，地上5層，地上建筑面積為4621㎡；地下室（A樓、B樓及部分室外場地共用的地下室），地下等3層，建筑面積為27930㎡（其中地上1層，建筑面積60㎡，地下3層，建筑面積27870㎡）等。概算總投資106991.39萬元。

2 前期立項階段造價控制

立項決策清晰明確，造價測算準(zhǔn)確、合理。醫(yī)院建設(shè)項目是一項綜合系統(tǒng)工程。融合著醫(yī)學(xué)科學(xué)、建筑科學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程、衛(wèi)生工程、醫(yī)院管理、工程管理等多學(xué)科技術(shù)，更應(yīng)注重立項決策階段工程造價的控制，要以內(nèi)涵建設(shè)為主，控制規(guī)模，注重效益，研究建設(shè)投入對醫(yī)院運營效益的影響；要在體現(xiàn)生態(tài)建筑、綠色建筑的同時，更體現(xiàn)一定前瞻性和可持續(xù)發(fā)展性；要強化醫(yī)院的功能布局，使醫(yī)院診治流程與建筑布局和優(yōu)美的建筑藝術(shù)協(xié)調(diào)一致，醫(yī)院的空間環(huán)境更加符合醫(yī)學(xué)模式的要求，保證科學(xué)、合理、先進(jìn)，在技術(shù)和經(jīng)濟上對是否可行進(jìn)行科學(xué)分析和論證，為項目決策提供依據(jù)。只有前期方案考慮充分，造價測算才能準(zhǔn)確、合理。避免前期方案功能、范圍、需求不明確，整體造價控制無方向。

編制的投資估算科學(xué)、合理。投資估算和設(shè)計方案相匹配，尤其關(guān)注新技術(shù)、新模式、新設(shè)備、新服務(wù)、新政策等對投資估算的影響。如裝配式、智慧醫(yī)院、BIM技術(shù)等。調(diào)研類似大型醫(yī)院建設(shè)項目概算指標(biāo)實施情況，關(guān)注類似項目概算指標(biāo)實施情況，學(xué)習(xí)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)。造價咨詢單位前期盡早介入項目前期投資，控制管理工作。對上報的投資估算、概算預(yù)先審核，給出合理化建議[2]。

3 設(shè)計階段造價控制

設(shè)計階段工程造價是重中之重。設(shè)計階段是造價控制的源頭，整體醫(yī)院的設(shè)計方案要根據(jù)建設(shè)先后順序逐個與設(shè)計溝通。醫(yī)院建設(shè)專業(yè)性極強且復(fù)雜，如涉及凈化、防護(hù)、物流傳輸系統(tǒng)等醫(yī)療專項工程。造價控制應(yīng)重點從建設(shè)項目的標(biāo)準(zhǔn)、室內(nèi)外裝飾的標(biāo)準(zhǔn)、主要設(shè)備的品牌檔次等方面考慮。充分考慮到使用科室的具體要求，必須花大量時間和精力在和各科室的有效溝通上，精裝修設(shè)計必須一并設(shè)計到位，醫(yī)院更多地需要考慮病人的舒適、方便，醫(yī)生用起來便利等等。但同時也要注重單個科室和其他科室聯(lián)動性，要求設(shè)計單位也必須是有豐富的醫(yī)院設(shè)計經(jīng)驗單位。醫(yī)院建設(shè)項目較常規(guī)項目有著較大區(qū)別，醫(yī)院本身就是高科技、先進(jìn)技術(shù)的代表。根據(jù)醫(yī)院建設(shè)特點選擇造價最合理，功能較先進(jìn)的方式，充分把控設(shè)計階段的造價。

建議對設(shè)計單位提出限額設(shè)計要求。初步設(shè)計概算批復(fù)一旦確定，設(shè)計單位必須根據(jù)審批的初步設(shè)計概算進(jìn)行設(shè)計，醫(yī)院可根據(jù)以往類似建設(shè)經(jīng)驗，結(jié)合項目本身實際，對設(shè)計方案提出合理化建議，在保證功能要求的前提下，盡量要求設(shè)計采用標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)施及構(gòu)配件。如需要還可要求設(shè)計單位二次深化設(shè)計，確保設(shè)計成果滿足施工圖設(shè)計的要求，同時可要求醫(yī)院技術(shù)管理團(tuán)隊確認(rèn)相關(guān)設(shè)計成果后再實施。

4 招投標(biāo)階段造價控制

4.1 招標(biāo)工作合法、合規(guī)推進(jìn)

根據(jù)國家招投標(biāo)法和醫(yī)院建設(shè)內(nèi)控制度，根據(jù)不同項目性質(zhì)、項目資金額來確定招標(biāo)方式。關(guān)注招標(biāo)文件嚴(yán)謹(jǐn)性，招標(biāo)清單及控制價的完整和準(zhǔn)確，采取公開透明的方式選擇最優(yōu)的施工單位。通過招投標(biāo)，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)承包商在質(zhì)量、進(jìn)度、服務(wù)、價格等方面競爭的局面，既保證了工程施工質(zhì)量，也控制了造價。

4.2 招標(biāo)清單及控制價的審核

招投標(biāo)成敗與否與招標(biāo)策劃是否合理、招標(biāo)清單是否考慮完善、招標(biāo)圖紙深化程度、招標(biāo)控制價確定是否合理，有很大關(guān)系。招標(biāo)清單、控制價做到了招標(biāo)代理編制，財務(wù)監(jiān)理審核，BIM單位同時計量。保證清單和控價的數(shù)據(jù)嚴(yán)密性，合理定價才能遴選出優(yōu)質(zhì)優(yōu)秀的施工單位，既要保證施工質(zhì)量，給予施工方合理利潤，也要控制院方的資金投入，用好每一分錢。

5 施工階段造價控制

5.1 提高合同條款設(shè)置合理性

審核合同嚴(yán)謹(jǐn)性、合理性、針對性、可執(zhí)行性等?，F(xiàn)在大部分結(jié)算糾紛十之八九都是合同不規(guī)范、不嚴(yán)謹(jǐn)，容易產(chǎn)生歧義所致。通過合同審核保證合同設(shè)定的預(yù)期目標(biāo)可以達(dá)到，提高合同條款的有效性。

在審核過程中要注意以下幾方面：保證合同實質(zhì)條款和招投標(biāo)文件一致；合同解釋的優(yōu)先順序；合同專用條款設(shè)定的針對性及合理性；如發(fā)生建設(shè)內(nèi)容變更，工程價款調(diào)整的原則；違約責(zé)任及相關(guān)處罰；體現(xiàn)投標(biāo)承諾等。

5.2 施工圖預(yù)算及審核

醫(yī)院可以在合同中約定，要求施工總承包單位在一定期限內(nèi)完成施工圖重計量工作，投資控制單位進(jìn)行審核。針對預(yù)算與招標(biāo)制價相差較大的分項，要求施工單位提出合理化的建議，并會同設(shè)計單位針對投資增加較大的內(nèi)容進(jìn)行設(shè)計優(yōu)化。醫(yī)院建設(shè)項目由于涉及專業(yè)繁多，設(shè)計變更不可避免，醫(yī)院可通過合同手段對施工單位上報的變更洽商經(jīng)濟文件提出相關(guān)要求，避免施工單位夸大變更費用，如可約定施工單位申報額與投控審核額的差額按國家工程造價審核收費規(guī)定支付審核費。

5.3 充分考慮與配套工程和原有系統(tǒng)的銜接

醫(yī)院應(yīng)明確項目建設(shè)外的配套建設(shè)內(nèi)容，明確大型醫(yī)療設(shè)備的相關(guān)參數(shù)，以及醫(yī)院統(tǒng)籌安排的原有系統(tǒng)銜接方式與范圍等。如機械停車庫的平面布置、接電線路、層高荷載設(shè)計等。原建筑與新建筑連廊通道交接的結(jié)構(gòu)、建筑、裝飾、流線等設(shè)計細(xì)節(jié)。若這些因素都能提前考慮到位，做好相應(yīng)的預(yù)留預(yù)埋，能在后期節(jié)省很多造價。

5.4 材料、設(shè)備價格合理確定

醫(yī)院項目資金來源是財政資金，材料設(shè)備價格的確認(rèn)要根據(jù)施工合同相關(guān)條款、相關(guān)招投標(biāo)法、政府采購法，結(jié)合醫(yī)院基本建設(shè)內(nèi)控制度，執(zhí)行不同的定價方式。如果是總價包干合同，我們主要審核材料選擇和使用是否和合同約定一致。如果合同中材料、設(shè)備以暫定價形式暫估，則在施工過程中，進(jìn)行二次定價。根據(jù)金額大小采用不同的定價形式，對材料、設(shè)備的市場價要有所掌握，制訂招標(biāo)控制價和批價時，定價合理，充分競爭，為醫(yī)院節(jié)約投資。

5.5 工程進(jìn)度款的審核準(zhǔn)確、高效

工程進(jìn)度款的撥付是否合理、到位，既關(guān)系到工程是否能夠順利推進(jìn)，也關(guān)系到醫(yī)院資金是否使用安全的問題。在過程中如果出現(xiàn)支付不及時就會影響工期，也影響財政資金的執(zhí)行率。如果發(fā)生超付，那么財政資金有流失的風(fēng)險，醫(yī)院在項目建設(shè)過程中將處于十分被動的地位。

為了避免以上問題，我們在進(jìn)度款審核上建立高效率、高要求的流轉(zhuǎn)審核制度就尤其重要。在招標(biāo)策劃階段，就把進(jìn)度支付的具體條款寫進(jìn)招標(biāo)文件中，有要求提前說。執(zhí)行過程中，不降標(biāo)，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)要素，如提交時間要求、資料要求、各方的審核要求等。有變更發(fā)生要新增項目，單價提前審核，避免進(jìn)度款中有暫估價格的情況發(fā)生，提高付款精準(zhǔn)度。嚴(yán)格按合同約定，過程中的簽證只核實內(nèi)容和價格，不跟隨項目進(jìn)度款支付。

5.6 全員造價管理意識

項目建設(shè)的項目籌建辦或基建辦在日常工作中，對每一個管理動作都要有造價意識。從立項投資批復(fù)、合同管理、相關(guān)施工過程中的技術(shù)資料、簽證、索賠、月度進(jìn)度款審報等，實時調(diào)整更新動態(tài)投資，為領(lǐng)導(dǎo)后期方案決策隨時更新數(shù)據(jù)?，F(xiàn)場管理人員對工程進(jìn)度、工程難點等基本情況了如指掌。

6 竣工階段造價控制

工程竣工結(jié)算把好最后一道關(guān)?？⒐そY(jié)算是項目實施階段醫(yī)院控制工程造價最重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院和投控審核人員應(yīng)堅持按合同辦事，對工程預(yù)算外的費用嚴(yán)格控制，對于未按圖紙要求完成的工作量及未按規(guī)定執(zhí)行的施工簽證一律核減費用；凡合同條款明確包含的費用，屬于風(fēng)險費包含的費用，未按合同條款履行的違約等一律核減，嚴(yán)格把好審核關(guān)。

7 重點要點探討

7.1 設(shè)計階段造價控制要點

首先要選擇最優(yōu)的設(shè)計方案和設(shè)計單位，并發(fā)揮他們的主導(dǎo)作用。并合同中約定付款條件，通過分階段支付設(shè)計費進(jìn)行限額設(shè)計的管控；多方審核設(shè)計方案，優(yōu)化設(shè)計估算。對項目建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)、功能進(jìn)行論證。對總投資進(jìn)行切塊，制定詳細(xì)的設(shè)計估算管控目標(biāo)；醫(yī)院施工盡量采用標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計，規(guī)范配件，采用集成化、裝配式等方式節(jié)約造價；遇到貼建工程，設(shè)計的建筑、結(jié)構(gòu)、機電、景觀綠化、市政管線、醫(yī)療工藝、交通組織等都需要融合，設(shè)計統(tǒng)籌，避免造價浪費。

其次，作為造價咨詢單位需要深化以下工作。對設(shè)計概算上報稿進(jìn)行審核，確定合理、可執(zhí)行的設(shè)計概算；在施工圖設(shè)計過程中，造價咨詢單位隨時跟蹤深化預(yù)算，對局部或整體有超概風(fēng)險的，在保證主要設(shè)備施工和滿足基本醫(yī)療需求的前提下，優(yōu)化設(shè)計方案，平衡投資；應(yīng)積極參加設(shè)計專業(yè)協(xié)調(diào)會、設(shè)計交底會、技術(shù)方案的研討會等，從技術(shù)合理、安全、經(jīng)濟的角度控制造價。

7.2 招標(biāo)采購階段控制要點

在招標(biāo)采購過程中，針對醫(yī)院建設(shè)規(guī)模大、工期緊、功能復(fù)雜等特點，招標(biāo)采購就要重視準(zhǔn)備策劃工作以及采購過程中的評審工作，選擇最優(yōu)的工程參與單位；施工招標(biāo)要根據(jù)項目特點設(shè)置具有針對性的條款。并預(yù)見可能發(fā)生的各種問題，設(shè)定合理的招標(biāo)條款；合理規(guī)劃專業(yè)分包招標(biāo)范圍及招標(biāo)時間。比如考慮到總包土建管線預(yù)埋，如消防、弱電、污水處理等要前期招標(biāo)。有些專業(yè)設(shè)備技術(shù)參數(shù)與總包土建工程密切相關(guān)，如手術(shù)室、多聯(lián)機、電梯等，招標(biāo)計劃也要充分考慮先后順序。設(shè)備為主的專業(yè)分包可以適當(dāng)后面招標(biāo)，如醫(yī)用氣體、屏蔽工程等。

7.3 現(xiàn)場簽證管理要點

項目建設(shè)團(tuán)隊要結(jié)合項目特點，制定簽證制度，符合國家、省、市和建設(shè)單位內(nèi)控制度要求。在施工過程中，加強現(xiàn)場管理工作，按圖施工，嚴(yán)控各類簽證費用；程序方面，現(xiàn)場簽證單要各單位會簽，就是否存在事實，費用是否計算，如何計算進(jìn)行審批。

7.4 材料設(shè)備二次定價要點

根據(jù)項目建設(shè)制度，屬公開招標(biāo)的材料、設(shè)備，按要求公開招標(biāo)。屬于批價材料、設(shè)備，要組成批價小組，由醫(yī)院建設(shè)單位人員、代建單位、工程監(jiān)理、造價咨詢單位、設(shè)計單位、總包單位等組成。對照概算，結(jié)合市場價格，進(jìn)行內(nèi)部評議，共同討論，從質(zhì)量、價格、服務(wù)、等方面排序，決定中標(biāo)單位。

8 結(jié)束語

醫(yī)院項目的造價管理復(fù)雜而專業(yè)。我們應(yīng)該結(jié)合醫(yī)院建設(shè)項目的實際情況和項目特點，制定出合理有效的全過程造價控制管理體系，保證造價控制工作有效開展，在控制全面性、計算準(zhǔn)確性、執(zhí)行有效性方面得到提升，投控工作符合項目審計和財政資金使用要求，保證項目健康、順利推進(jìn)。