李 智，劉 楠，章海濱，鄒建偉，李雅谷，倪才方

MRI 以其軟組織分辨率高，無電離輻射，無骨骼、氣體偽影，可多參數(shù)、多序列、任意平面成像等優(yōu)點(diǎn)，在經(jīng)皮穿刺介入診療中具有廣闊的應(yīng)用前景［1］。早在20 世紀(jì)80 年代，Mueller 等［2］就報道了MR 兼容穿刺針的設(shè)計(jì)和臨床應(yīng)用。 然而，時至今日該技術(shù)仍未在臨床上廣泛開展。 設(shè)備和器械的限制是重要原因。 普通的開放式MR 場強(qiáng)較低，難以發(fā)揮MR優(yōu)勢，而介入專用的高場強(qiáng)MR 價格昂貴［3］，磁兼容的介入器材也主要依靠進(jìn)口。 因此，充分利用現(xiàn)有的診斷用MR 及國產(chǎn)的磁兼容器材，是普及MR引導(dǎo)介入診療的關(guān)鍵。 2018 年2 月起，課題組使用國產(chǎn)穿刺針，在診斷用1.5T 封閉式MR 引導(dǎo)下，進(jìn)行肝穿刺活檢23 例。 現(xiàn)將初步結(jié)果和經(jīng)驗(yàn)體會報道如下。

1 材料與方法

1、1 材料

1.1.1 臨床資料 分析23 例MR 引導(dǎo)肝穿刺活檢患者的臨床資料。其中，男17 例，女6 例，年齡27～78 歲，平均（59±13）歲。臨床擬診原發(fā)性肝癌17 例、轉(zhuǎn)移性肝癌5 例、肝臟真菌感染1 例。 穿刺活檢的原因及目的包括： 原發(fā)性肝癌臨床診斷依據(jù)不足，轉(zhuǎn)移性肝癌基因檢測選用靶向藥物，轉(zhuǎn)移性肝癌失去外科切除機(jī)會擬行化療，真菌感染二代測序，患者及家屬強(qiáng)烈要求等。

1.1.2 設(shè)備與器材 使用1.5T 封閉式超導(dǎo)MR（蘇州朗潤，Supervan 1.5 T），孔徑60 cm，體線圈為8 通道柔性線圈。 采用的掃描序列及參數(shù)：①腹部T1 Dual echo 掃描：重復(fù)時間186 ms，回波時間4.3 ms，層厚5.0 mm，視野40 cm×28 cm，掃描時間15 s。 ②腹部FSE T2WI 掃描：重復(fù)時間4 250 ms，回波時間100.8 ms，層厚5.0 mm，視野40 cm×28 cm，掃描時間15 s。 磁兼容穿刺針由蘇州安邁醫(yī)療器械有限公司提供，臨床試驗(yàn)批注號20170615，外徑20～16 G，長度60～150 mm。 活檢槍：①半自動切割式（美國BD，TEMNO EVOLUTIONTM）；②全自動彈射式（美國安捷泰，BioPinceTM）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)操作 患者簽署知情同意書，術(shù)前行增強(qiáng)MR 或增強(qiáng)CT 檢查，確定病灶數(shù)目、位置、大小，行血常規(guī)、血凝常規(guī)、肝功能、心電圖等檢查，并糾正血凝等主要指標(biāo)異常。 術(shù)前禁食4 h，予以呼吸屏氣訓(xùn)練。

患者仰臥位或左側(cè)臥于MR 掃描床上，頭先進(jìn)入磁鐵體，將呼吸門控裝置置于下腹部，根據(jù)術(shù)前影像所示的病灶位置，預(yù)設(shè)穿刺點(diǎn)，粘貼魚肝油膠囊。采用橫斷位T2 掃描（圖1①），如預(yù)設(shè)穿刺點(diǎn)位置不佳，則進(jìn)行微調(diào)，直至滿意后，龍膽紫標(biāo)記穿刺點(diǎn)。

上腹部消毒，無菌套包裹體線圈，用無菌繃帶將體線圈固定在上腹部，使體線圈空格對準(zhǔn)穿刺點(diǎn)。刺破空格處無菌套，暴露穿刺點(diǎn)。1%利多卡因局麻，用20 G 定位針，經(jīng)預(yù)設(shè)穿刺點(diǎn)刺入腹壁肌層并保留。再次T2 掃描20 G 定位針模擬穿刺角度（圖1②），如穿刺路徑滿意，則用16 G 套管針，沿定位針路徑刺向病灶。 調(diào)整掃描平面好后，分別采用T2 和T1 序列掃描（圖1③④），確定穿刺針尖緊鄰病灶，且延長線2.3 cm 內(nèi)無血管、 膽管等重要結(jié)構(gòu)后，將掃描出床退至原始位置，用18 G 活檢槍經(jīng)套管針進(jìn)行活檢。 取出2～4 條組織條，置于4%甲醛溶液固定，送病理科。 術(shù)畢拔針，常規(guī)上腹部T2 掃描，判斷有無出血等并發(fā)癥。

圖1 患者男，63 歲 胰腺癌肝轉(zhuǎn)移穿刺活檢過程

1.2.2 評價標(biāo)準(zhǔn) 將穿刺針在MR 圖像上的顯示直徑與其真實(shí)外徑的比值，定義為偽影倍數(shù)，用于評價穿刺針的顯影情況。 如所取樣本能滿足病理科要求，進(jìn)行檢測，則為取材成功。 對于活檢結(jié)果與臨床擬診不相符的患者進(jìn)行隨訪，如病變進(jìn)展，仍診斷惡性腫瘤。 活檢病理結(jié)果與臨床擬診和隨訪結(jié)果相符，定義為病理符合。 以取材成功率和病理符合率評價有效性。 觀察并記錄并發(fā)癥，包括斷針、出血、疼痛、感染、膽漏等，以評價活檢安全性。

2 結(jié)果

2.1 穿刺針顯影情況

穿刺針在各序列中均顯示為條狀無信號影。20 G定位針的真實(shí)外徑為0.97 mm；在T2 上的顯影直徑為（2.16±0.48） mm，偽影倍數(shù)為（2.51±0.53）倍。16 G套管針的真實(shí)外徑為1.62 mm；在T2 上的顯影直徑為（3.93±1.02） mm，偽影倍數(shù)為（2.44±0.63）倍；在T1 上的顯影直徑為（6.90±1.58） mm，偽影倍數(shù)為（4.14±0.98）倍。

2.2 取材成功率與病理符合率

本組23 例均經(jīng)1 次穿刺成功，同軸法取得組織條2～4 條。5 例僅行HE 染色，15 例行HE 染色+免疫組化，2 例行HE 染色+免疫組化+基因檢測，1例行HE 染色+二代測序。所取標(biāo)本滿足上述檢測的要求，取材成功率100%。

病理報告：肝細(xì)胞癌10 例，膽管細(xì)胞癌6 例，乳腺癌肝轉(zhuǎn)移2 例，肺癌肝轉(zhuǎn)移1 例，胃腸道間質(zhì)瘤肝轉(zhuǎn)移1 例，胰腺癌肝轉(zhuǎn)移1 例，炎細(xì)胞浸潤2例，其中，1 例為急性髓系白血病化療后，考慮肝臟真菌感染。 另1 例臨床擬診肝細(xì)胞癌，治療隨訪過程中，肝內(nèi)病灶增多增大，甲胎蛋白逐漸升高，考慮為假陰性。 因此，本組病理符合率為95.7%（22/23）。

2.3 并發(fā)癥

本組23 例患者中，1 例出現(xiàn)包膜下出血，伴有疼痛，經(jīng)對癥治療（未輸血）后好轉(zhuǎn)。 其余患者未出現(xiàn)斷針、出血、疼痛、感染、膽漏等穿刺活檢相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

MR 引導(dǎo)的介入診療是近年來研究熱點(diǎn)，在肝臟腫瘤穿刺活檢和消融等方面有廣闊的應(yīng)用前景。然而，該技術(shù)對設(shè)備、環(huán)境、器材的要求比較苛刻，一定程度限制了其普及。本研究在診斷用1.5T 封閉式MR 引導(dǎo)下，使用國產(chǎn)磁兼容套管針，完成經(jīng)皮肝穿刺活檢23 例。 其取材成功率100%，病理符合率95.7%，表明早已廣泛普及的診斷用的1.5T 封閉式MR 完全可以滿足經(jīng)皮肝穿刺活檢的影像引導(dǎo)。

磁兼容穿刺針是MR 引導(dǎo)介入診療不可或缺的工具。 國產(chǎn)化的磁兼容穿刺針鮮見報道，本研究為我院參與的臨床試驗(yàn)。 與CT 不同，穿刺針在MR上的顯影，實(shí)質(zhì)上是其磁敏感偽影所形成的線性信號缺失［4］。偽影的大小與穿刺針材質(zhì)工藝、掃描序列等因素有關(guān)［5］。 合適的偽影倍數(shù)（影像所示直徑與真實(shí)外徑的比值）是保障穿刺精準(zhǔn)性和安全性的關(guān)鍵。 本研究中，20 G 定位針在T2 的偽影倍數(shù)為（2.51±0.53）倍，16 G 套管針在T2 的偽影倍數(shù)為（2.44±0.63）倍，在T1 為（4.14±0.98）倍，基本滿足肝穿刺活檢的要求。 T1 掃描為梯度回波序列，由于為小角度激發(fā)，對金屬穿刺針引起的磁場不均勻性很敏感，因此偽影較大。 而T2 掃描為快速自旋回波，由于有180 度反向位脈沖存在，對磁場不均勻性較不敏感，因此偽影較小。 臨床工作中，在實(shí)施活檢前，應(yīng)分別行T1、T2 掃描，以確保不損傷重要結(jié)構(gòu)。

出于安全考慮，MR 磁體間通常要求鐵磁性金屬物品不能進(jìn)入5 高斯線內(nèi)［6］。然而，這并不是不可逾越的紅線。 前期研究中，我們用金屬硬幣探測了發(fā)生位移的參考線。 將掃描床退至初始位后，患者上腹部距磁場中心尚有1.2 m 左右，不在參考線內(nèi)。在此區(qū)域放置的非磁兼容的注射器、刀片、血管鉗、活檢槍等并未發(fā)生位移。 在隨后的23 例肝穿刺活檢中，也未發(fā)生器材飛移。 因此，合理利用診斷用的MR 掃描床，可以保障上腹部介入操作的順利進(jìn)行。

雖然MR 無輻射，可多序列、任意平面成像，但成像時間長、操作復(fù)雜，不如CT 或超聲引導(dǎo)便捷。這也是其未在臨床上廣泛普及的原因之一。 但是，對于CT 或超聲難以顯示的等密度或等回聲病灶，MR 引導(dǎo)有明顯優(yōu)勢［7］。 另外，MR 是評價肝癌消融效果的最佳影像手段［8］。 特別是在消融后的即刻評價，不受氣體干擾，可準(zhǔn)確顯示消融范圍，且病灶本身的信號不發(fā)生變化（T1 掃描）［9-10］。 利用1.5T 及以上場強(qiáng)的MR 可將穿刺引導(dǎo)和療效評價結(jié)合起來，及時反饋，以達(dá)到最佳消融效果［10］。 本研究采用的套管針法，也可將非磁兼容的射頻針或微波天線引入病灶，進(jìn)行肝癌消融。 這是我們今后研究的方向。

總之，在診斷用的1.5T 封閉式MR 引導(dǎo)下，使用國產(chǎn)磁兼容套管針，進(jìn)行肝穿刺活檢是安全可行的。該方法有望為MR 下同軸法肝癌消融提供通道。