田慶華，王 濤，何 煜，宋紅梅，易 飛，吳春根，程永德

經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)（percutaneous lumbar discectomy，PLD）在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）患者的治療，尤其對(duì)于保守治療和外科手術(shù)控制不佳的患者。 已有諸多研究報(bào)道過PLD 在合適選擇的LDH 患者中安全有效，甚至可作為一線治療方案［1-2］。 但有研究指出對(duì)于老年LDH 患者來說，PLD 雖然減輕椎間盤內(nèi)壓力，但是也會(huì)導(dǎo)致腰椎間盤高度的進(jìn)一步下降，加劇腰椎間盤退變、小關(guān)節(jié)紊亂、椎關(guān)節(jié)僵硬和腰椎失穩(wěn)，從而進(jìn)一步加重老年腰LDH 患者腰腿痛癥狀［3-4］。 為了克服這種不足，課題組采用經(jīng)皮骨水泥椎間融合技術(shù)（percutaneous cement interbody fusion，PCIF）和經(jīng)皮腰椎間盤骨水泥成形術(shù)（percutaneous cement discoplasty，PCD）來治療老年LDH，以更大程度減輕腰椎間盤壓力和維持或恢復(fù)椎間盤高度。 本研究回顧性分析和比較PCIF 和PCD 治療老年LDH 的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2013 年1 月至2019 年11 月，回顧性對(duì)比研究37 例老年LDH 患者采用PCIF 和PCD 治療的療效差異，29 例患者均采用PCIF（A 組），8 例患者均采用PCD 治療（B 組），其中男21 例、女16 例，平均年齡為（72.0 歲±5.6）歲（61～86 歲）。A 組包括L3-4 椎間盤節(jié)段4 例、L4-5 椎間盤節(jié)段20 例、L5-S1 椎間盤節(jié)段5 例；B 組包括L3-4 椎間盤節(jié)段1例、L4-5 椎間盤節(jié)段6 例、L5-S1 椎間盤節(jié)段1 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者年齡均大于60 歲；有典型的腰痛和/或下肢放射痛癥狀，伴或不伴下肢麻木等感覺異常，且直腿抬高試驗(yàn)陽性；術(shù)前磁共振和CT 檢查提示LDH，伴有椎間盤嚴(yán)重退變，包括出現(xiàn)真空征、相鄰終板增生硬化、椎間盤高度明顯降低；既往無腰椎手術(shù)病史；至少保守治療3 個(gè)月無效，不耐受或拒絕外科手術(shù)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能障礙；出凝血功能障礙；腰椎間盤感染；腰椎間盤脫垂；腰椎滑脫；骨水泥過敏；合并椎管或椎體腫瘤。

1.2 治療方法

所有的PCIF 和PCD 手術(shù)均由3 名有經(jīng)驗(yàn)的介入放射學(xué)醫(yī)師在DSA（GE 公司，Innova IGS 630，美國）引導(dǎo)下完成。 術(shù)前簽訂知情同意書，術(shù)中監(jiān)護(hù)患者生命體征。

所有PCIF 和PCD 手術(shù)均在局麻下完成，穿刺入路為側(cè)后入路，穿刺點(diǎn)距離中線向患側(cè)旁開8～10 cm。PCD 具體手術(shù)方法為（圖1）：患者取俯臥位，將EV 針套入Brad 鞘，正側(cè)位透視下調(diào)整進(jìn)針方向、角度，直至針尖穿刺入病變節(jié)段椎間盤髓核。 然后取出EV 針，插入長導(dǎo)針，緩慢取出Brad 鞘，在導(dǎo)針的導(dǎo)引下依次由細(xì)到粗逐級(jí)插入擴(kuò)張?zhí)坠?，最后置入工作套管?保留工作套管，取出導(dǎo)針和其他擴(kuò)張?zhí)坠?，用環(huán)鋸開窗，并用髓核鉗反復(fù)鉗取摘除髓核組織。 髓核摘除后，接負(fù)壓吸引器，反復(fù)抽吸殘余髓核組織。 然后將推送桿置入工作套管并緩慢進(jìn)至病變椎間盤前緣；調(diào)和骨水泥（Heraeus 公司，德國），待黏稠后緩慢注入病變椎間盤內(nèi)，邊退工作套管邊注射，當(dāng)骨水泥到達(dá)椎間盤后緣時(shí)停止注射。而PCIF 則是在PCD 的基礎(chǔ)上，聯(lián)合病變椎間盤上下椎體經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）術(shù)來完成PCIF 治療（圖2）。術(shù)后均行腰椎正側(cè)位X 線片、腰椎CT 平掃或腰椎MRI 平掃檢查，以評(píng)估骨水泥分布情況及有無滲漏。

1.3 統(tǒng)計(jì)和評(píng)價(jià)

記錄手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生情況；記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中骨水泥用量、住院時(shí)間。 臨床評(píng)估觀察采用Macnab 標(biāo)準(zhǔn)［5］、視覺模擬評(píng)分（VAS）［6］、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［7］指標(biāo)來評(píng)估術(shù)前術(shù)后患者疼痛改善情況和日常生活影響情況。 影像學(xué)評(píng)估指標(biāo)為術(shù)前和術(shù)后24 h 骨水泥分布情況和椎間盤高度變化情況。 所有患者術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后1 年及隨后每6 個(gè)月進(jìn)行臨床評(píng)估隨訪； 所有患者術(shù)前、術(shù)后24 小時(shí)、術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)隨訪。 其中，骨水泥分布情況借鑒椎體骨水泥分布情況評(píng)價(jià)方法［8］，根據(jù)術(shù)后腰椎正側(cè)位X 線上觀察骨水泥分布情況，來評(píng)定骨水泥分布的優(yōu)良率。 優(yōu)：骨水泥在椎間盤內(nèi)的填充占整個(gè)椎間盤的70%～100%；良：骨水泥在椎間盤內(nèi)的填充占整個(gè)椎間盤的50%～70%； 差：當(dāng)骨水泥在椎間盤內(nèi)的填充不足整個(gè)椎間盤的50%。 而椎間盤高度（DH）的測量采用Tian［9］所描述的方法。

圖1 患者1 L4～5 LDH 治療過程

圖2 患者2 L4～5 LDH 治療過程

所有的數(shù)據(jù)分析都是用SPSS version 16.0（SPSS，Chicago，IL，USA）進(jìn)行處理。 用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)來表示描述性數(shù)據(jù)。 用數(shù)字或百分?jǐn)?shù)來表示二分類及多分類數(shù)據(jù)。 采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)來進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)。 本組病例隨訪時(shí)間為1～72 個(gè)月，平均每例（28.4±25.3）個(gè)月。 根據(jù)Macnab 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，A 組19 例患者為優(yōu)、6 例為良、3 例為可、1 例為差等，總體優(yōu)良率為86.2%。 B 組患者4 例患者為優(yōu)等、1 例為良、1 例為可、2 例為差，總體優(yōu)良率為62.5%。 A 組患者在術(shù)后1、3、6個(gè)月，1 年VAS 和ODI 均低于B 組（P＜0.05），但以上指標(biāo)在術(shù)后1 周時(shí)兩組比較均無明顯區(qū)別（表1、圖3、圖4）。

表1 兩組患者隨訪期間VAS、ODI 評(píng)分情況

圖3 兩組患者VAS 術(shù)前和術(shù)后隨訪過程

圖4 兩組患者ODI 術(shù)前和術(shù)后隨訪過程變化圖

影像學(xué)評(píng)估方面，A 組患者術(shù)后骨水泥分布，等級(jí)為優(yōu)者24 例，良者5 例，差者0 例，骨水泥分布優(yōu)良率為100%；B 組患者術(shù)后骨水泥分布，優(yōu)者6例，良者2 例，差者0 例，骨水泥分布優(yōu)良率為100%；兩組患者術(shù)后椎間盤骨水泥分布情況無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。A 組術(shù)前患者椎間盤高度平均為（10.58±3.06） mm，術(shù)后椎間盤高度平均為（14.12±3.56） mm，術(shù)后較術(shù)前椎間盤高度有一定程度恢復(fù)（P＜0.05）。 B 組術(shù)前患者椎間盤高度平均為（9.03±1.91）mm，術(shù)后椎間盤高度平均為（11.93±2.09） mm，術(shù)后較術(shù)前椎間盤高度有一定程度恢復(fù)（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后椎間盤高度變化無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

A、B 兩組骨水泥注射量分別為（13.0±1.13） mL（11～16 mL）和（2.62±1.51） mL（1～6 mL）（P＜0.05）。A 組患者8 例發(fā)生骨水泥滲漏至椎旁軟組織或血管，但無明顯臨床癥狀；1 例患者術(shù)后發(fā)生吸入性肺炎，經(jīng)抗感染等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。B 組患者3 例發(fā)生骨水泥滲漏至椎旁軟組織，因無明顯臨床癥狀未予特殊處理。 兩組患者骨水泥滲漏率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B 組8 例患者中2 例患者分別在術(shù)后1 個(gè)月和5 個(gè)月發(fā)生鄰近椎體骨折，PVP 后疼痛癥狀好轉(zhuǎn)（圖1）；而A 組29 例患者術(shù)后均未發(fā)生鄰近椎體骨折，故鄰近椎體骨折發(fā)生率A 組明顯低于B組（P＜0.05，F(xiàn)isher 精確試驗(yàn)）。

3 討論

腰腿痛是現(xiàn)代社會(huì)影響人們生活健康的年齡相關(guān)問題之一；在西方國家，約80%人群一生中至少經(jīng)歷過一次腰腿痛癥狀。 腰椎間盤因其特定的解剖結(jié)構(gòu)和生理作用，為腰腿痛的主要來源之一；而LDH 作為腰椎間盤退變的最常見表現(xiàn)形式之一，在老年人最為常見，好發(fā)于L4～5 和L5～S1 椎間盤，可引起腰痛、下肢放射痛、馬尾神經(jīng)損害等神經(jīng)癥狀［10-11］。隨著預(yù)期壽命的增加，老年患者在晚年生活中仍較為積極活躍，但LDH 嚴(yán)重影響著老年患者的活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。

老年LDH 治療主要要有牽引、針灸等保守治療和外科手術(shù)治療。 然而，保守治療雖然使得大部分患者腰腿痛癥狀得到緩解，但仍有至少20%左右的患者因保守治療無效而選擇手術(shù)治療，而老年患者行外科手術(shù)又面臨著并發(fā)癥和療效不確定性。 最近研究表明老年LDH 接受外科手術(shù)后會(huì)面臨著住院時(shí)間延長、術(shù)后主要并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加、非常規(guī)出院的可能性更大的風(fēng)險(xiǎn)［12］。 這迫使醫(yī)務(wù)工作者尋求更好的替代方法。

經(jīng)皮椎間盤髓核切除（PLD）被認(rèn)為是一種有效的微創(chuàng)手術(shù)，可以迅速控制LDH 患者的疼痛并改善其活動(dòng)能力，有報(bào)道指出PLD 既可以作為初始治療方案，也可以作為有吸引力的替代方案來治療腰椎間盤突出［13］。 PLD 的原理主要基于椎間盤摘除和抽吸帶來的機(jī)械減壓［14］。 然而，PLD 摘除部分髓核后，會(huì)導(dǎo)致本身已經(jīng)降低的腰椎間盤高度進(jìn)一步降低，必然帶來后方椎小關(guān)節(jié)壓力的增加，并加速椎小關(guān)節(jié)和椎間盤的退變［15-16］。 近年來，國外兩項(xiàng)縱向長時(shí)間的流行病學(xué)調(diào)查研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。Akeda等［17］和Jarraya 等［18］分別對(duì)中老年人群進(jìn)行長時(shí)間跨度的流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)椎間盤高度丟失的人群中絕大部分伴有椎小關(guān)節(jié)炎癥和下腰痛，且二者在60～69 歲和70～89 歲的老年患者中發(fā)病率分別增加了2 倍和4 倍。 國內(nèi)也有學(xué)者對(duì)老年人腰椎間盤高度與慢性腰痛的相關(guān)性進(jìn)行了分析［19］，指出60～69 歲老年人腰椎間盤高度與慢性腰痛導(dǎo)致的功能障礙極為相關(guān)。 此外，有研究表明，L4～5 椎間盤高度的顯著增加與軸性背部和根性腿部疼痛的顯著臨床改善有關(guān)［20］。 因此，除了摘除髓核以減輕對(duì)神經(jīng)的壓力以外，尋求椎間盤內(nèi)高度恢復(fù)或增高的新途徑來進(jìn)一步提高老年LDH 患者的臨床療效是可行的。

本研究中PCIF 和PCD 均向椎間盤內(nèi)注入骨水泥，通過骨水泥塑形來增加椎間盤高度，結(jié)果證明行之有效。 然而，老年P(guān)CD 后可能會(huì)帶來腰椎活動(dòng)度的降低，但與之也帶來腰椎剛度和穩(wěn)定性的提高，這是行骨水泥融合術(shù)的一個(gè)理論基礎(chǔ)。 PCIF 這種治療方式包括髓核摘除、骨水泥盤內(nèi)成形和鄰近椎體成形3 個(gè)同等重要的手術(shù)步驟，而骨水泥的有效分布也有賴于PLD 扇形髓核摘除的程度。PLD 工作套管可從單側(cè)或雙側(cè)后外側(cè)入路通過安全三角區(qū)經(jīng)逐級(jí)交換擴(kuò)張進(jìn)入病變椎間盤內(nèi)，并用環(huán)鋸開窗，然后通過髓核鉗扇形范圍內(nèi)盡量多地摘除髓核，最后調(diào)和骨水泥，待黏稠后通過推送桿經(jīng)工作套管緩慢注入髓核摘除后形成的空腔完成盤內(nèi)骨水泥成形。 PCIF 技術(shù)的基本原理為神經(jīng)減壓、穩(wěn)定加固和抗炎作用。 首先，PLD 可以直接摘除突出和未突出的髓核，減輕了髓核對(duì)神經(jīng)的壓力； 其次，PCIF 增加了椎間盤高度，恢復(fù)了病變節(jié)段椎間孔的正常解剖形態(tài)、增大腰椎管的容積，以進(jìn)一步減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫；再次，骨水泥的發(fā)熱效應(yīng)可減輕周圍炎癥、 滅活周圍神經(jīng)末梢。 以上3 個(gè)原理相互協(xié)同，使得此類患者腰腿痛癥狀得到改善。 本研究中，所有患者的治療均符合這一原則，且大部分患者術(shù)后臨床疼痛癥狀得到改善、生活質(zhì)量得到提高。

Varga 等［21］在2015 年命名并報(bào)道到了PCD 治療頑固性機(jī)械性下腰痛和椎間盤真空現(xiàn)象患者的有效性和安全性，并指出PCD 需要嚴(yán)格把握患者的適應(yīng)證和禁忌證，對(duì)于合并有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重畸形、肥胖、感染和腫瘤等患者需慎重考慮。 本研究B 組2 例經(jīng)PCD 治療的患者發(fā)生了鄰近椎體骨折，不得不采取PVP 治療來緩解臨床疼痛癥狀。 同時(shí)，A 組患者在術(shù)后1、3、6 和12 月時(shí)的VAS 和ODI 明顯低于B 組，提示A 組患者效果更優(yōu)，這說明PCD 治療老年腰椎間盤突出癥是有一定局限性的。 因?yàn)槔夏昊颊叽蠖喟殡S著骨質(zhì)疏松，而PCD術(shù)椎間盤內(nèi)的骨水泥對(duì)鄰近椎體上下終板的機(jī)械刺激必然帶來腰椎生物力學(xué)的改變，也增加了繼發(fā)終板炎和骨折的風(fēng)險(xiǎn)。而PCIF 則是一種更深度的骨水泥融合方式，它將PLD、PCD、PVP 聯(lián)合在一起，對(duì)整個(gè)病變腰椎節(jié)段提供了更強(qiáng)的穩(wěn)定性，且減輕了神經(jīng)根的壓力、 降低了鄰近椎體繼發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。 課題組曾報(bào)道過PLD 聯(lián)合椎間盤骨水泥成形術(shù)治療伴或不伴終板炎的老年LDH 取得了顯著療效［22-23］，也報(bào)道過經(jīng)皮骨水泥融合術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤和強(qiáng)直性脊柱炎應(yīng)力骨折取得了可喜臨床效果［24-25］；本研究結(jié)果表明PCIF 較PCD 能顯著降低鄰近椎體骨折的發(fā)生率。因此，對(duì)于老年患者來說，PCIF 較PCD 的擁有更廣闊的臨床應(yīng)用前景。

本研究存在以下不足之處，首先本研究的樣本量相對(duì)較少，其次本研究中PCIF 和PCD 均未與成熟的治療技術(shù)進(jìn)行對(duì)照，再次本部分研究采取了骨水泥盤內(nèi)成形術(shù)，骨水泥作為椎間盤成性材料的報(bào)道較少，雖然本部分研究中大部分患者取得了令人振奮的臨床療效，但這仍不可避免地會(huì)引發(fā)學(xué)術(shù)爭議；但這畢竟只是一個(gè)初步的探索嘗試，這也為后續(xù)相關(guān)研究提供了初步臨床經(jīng)驗(yàn)。

總之，本研究結(jié)果表明PCIF 和PCD 治療老年腰椎間盤突出都是安全、 有效的手術(shù)方式，但PCIF 較PCD 能顯著降低鄰近椎體骨折的發(fā)生率，且長期臨床效果更優(yōu)；但是尚需大樣本、長時(shí)間隨訪研究。