雷 鵬，董小英，卜穩(wěn)平，王根旺，于松寧

（1.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院肝膽外科，銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院內(nèi)分泌科，銀川 750004）

自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）是一類由自身免疫介導的特殊類型的慢性胰腺炎，其主要特點是淋巴細胞及漿細胞組織浸潤、胰腺彌漫性腫大、胰管不規(guī)則改變及血清免疫球蛋白4（IgG4）水平升高，伴或不伴有胰外器官受累。AIP由日本學者Yoshida等[1]于1995年正式提出并命名，因其臨床表現(xiàn)多樣化，與胰腺癌、膽管癌及原發(fā)性硬化性膽管炎很難鑒別，誤診率較高。本文通過分析27例AIP患者的臨床資料，總結其臨床特點、影像學特征及診治方法，以期進一步提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2010年1月—2019年10月寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院肝膽外科收治的27例AIP患者的臨床資料。

1.2 診斷標準

AIP的診斷參照國際胰腺病協(xié)會2011年制定的國際標準（ICD）[2]。

1.3 觀察指標

①一般資料：性別、年齡、就診癥狀、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶、膽紅素、淀粉酶、糖蛋白抗原19-9（CA19-9）、IgG4、抗核抗體（ANA）；②影像學資料：B超、腹部增強CT、MRI、磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）、超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）；③病理學檢查結果。

2 結果

2.1 一般資料

27例患者中男19例，女8例；年齡39～76歲，平均年齡51.2歲；黃疸22例（81.5%），腹部飽脹不適14例（51.9%），上腹部疼痛7例（25.9%），明顯消瘦6例（22.2%），體檢發(fā)現(xiàn)胰腺彌漫性腫大無癥狀3例（11.1%）；伴有胰外表現(xiàn)者7例（25.9%），其中頜下腺慢性炎癥2例（7.4%），類風濕關節(jié)炎2例（7.4%），系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例（3.7%），2例有明確IgG4相關疾病家族史（7.4%）。

2.2 血清學指標

27例患者中有22例血清膽紅素水平升高（81.5%，78.4~375.4 umol·L-1），谷丙轉氨酶（ALT）升高24例（88.9%），谷草轉氨酶（AST）升高24例（88.9%）；18例檢測血淀粉酶，升高4例（22.2%）；23例檢測CA19-9，升高11例（47.8%）；23例檢測IgG4，陽性19例（82.6%）；12例檢測ANA，陽性5例（41.7%）。

2.3 影像學檢查

2.3.1 超聲檢查 27例患者均行超聲檢查，胰腺彌漫性腫大19例（70.4%），提示胰腺占位4例（14.9%），膽管擴張22例（81.5%）。

2.3.2 CT檢查 27例患者均行腹部增強CT檢查，19例（70.4%）顯示全胰彌漫性腫大，胰腺有明顯低密度腫塊8例（29.6%），其中6例位于胰頭，2例位于胰尾部；膽管擴張者21例（81.5%）。根據(jù)本組病例CT表現(xiàn)，可將其分為胰腺彌漫腫大型及腫塊型AIP：前者CT表現(xiàn)為胰腺彌漫性腫大，呈現(xiàn)“臘腸樣”外觀（圖1A），胰腺實質(zhì)密度降低，增強呈均勻、延遲強化，胰腺周圍可出現(xiàn)低密度包膜樣邊緣（圖1B），激素治療后可見胰腺實質(zhì)縮小，結構清楚，胰腺周圍間隙清楚，羽毛狀結構恢復（圖1C、D）；后者CT表現(xiàn)為胰腺可見低密度腫塊（圖2A），增強后腫塊可見延遲強化，激素治療后腫塊消失（圖2B）。

圖1 彌漫性腫大型AIP患者治療前后CT檢查結果（患者，男性，52歲，以“無痛性黃疸3 d”就診）

圖2 腫塊型AIP治療前后CT檢查結果（患者，女性，45歲，以“體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位1周”就診）

2.3.3 MRCP檢查 11例患者行MRCP檢查，表現(xiàn)膽管擴張者11例（100%），胰管狹窄者7例（63.6%），MRCP檢查考慮為膽管或胰腺腫瘤者11例（100%）。典型的MRCP表現(xiàn)為主胰管不規(guī)則狹窄（圖3）。

圖3 MRCP檢查結果（患者，男性，56歲，以“無痛性黃疸1周”就診）

2.3.4 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）檢查 8例患者行ERCP檢查，其中5例行超EUS胰腺穿刺活檢，1例置入膽管支架減黃，2例經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術減黃，此3例同時置入胰管支架。

2.4 組織學檢查

27例患者中，共11例行組織病理學檢測，其中6例（22.2%）因考慮為膽管胰腺腫瘤行手術治療，術后病理學檢查確診為AIP。7例（25.9%）患者行EUS引導下胰腺組織活檢，5例確診，2例未確診，但排除胰腺惡性腫瘤。胰腺組織病理學檢查結果顯示：胰腺組織部分腺泡萎縮，大量漿細胞及淋巴細胞浸潤（圖4A），腺導管周圍纖維結締組織增生，免疫組化檢查IgG4陽性細胞>40%（圖4B）。

圖4 病理組織學檢查結果

2.5 治療結果

本組經(jīng)非手術確診21例（77.8%），其中根據(jù)臨床癥狀、影像學表現(xiàn)、血清學及組織病理學確診17例（81.0%），糖皮質(zhì)激素診斷性治療確診4例（19.8%）。21例患者均接受正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療（潑尼松40 mg·d-1），4周復查好轉后開始減量，每1周減量5 mg，以后每4～6周復查腹部CT及血清IgG4，根據(jù)結果調(diào)整糖皮質(zhì)激素劑量。臨床表現(xiàn)消失、腹部CT及血清IgG4結果正常后維持劑量為5 mg·d-1治療至少6個月。6例（22.2%）患者術前誤診為胰腺癌或膽管癌，行手術治療，其中行胰十二指腸切除術4例，膽管空腸吻合術2例，術后病理報告明確AIP診斷。4例術后行正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療，2例未行激素治療。

2.6 隨訪情況

27例患者均得到隨訪，隨訪時間4～60個月，平均隨訪期為18個月。非手術治療的21例患者中，3例黃疸消退緩慢，且腹痛、腹脹反復，于激素治療2～4周后行ERCP。1例置入膽管支架減黃，2例經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術減黃并同時置入胰管支架，均于2周后癥狀明顯消退，復查胰腺CT、血清IgG4及腫瘤標記物等指標均未見異常，拔除支架及引流管，繼續(xù)激素治療。2例停藥1～2個月后復發(fā)，繼續(xù)激素治療半年，未復發(fā)；其余13例經(jīng)正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療6個月后隨訪未見復發(fā)。6例手術患者中，4例術后1個月仍有上腹部脹痛，行正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療后緩解；2例未行激素治療，均未復發(fā)，隨診期內(nèi)無死亡病例。

3 討論

AIP由Sarles等[3]于1961年首次報道，并于1995年由Yoshida等[1]正式命名。長期以來，一直被認為是一種少見的胰腺慢性炎癥性疾病。2011年，國際胰腺病協(xié)會首次提出AIP的國際診斷標準（ICDC）[2]，并將AIP分為1型和2型，是目前最廣為接受的診斷標準。我國AIP主要為1型AIP，即IgG4相關性疾病累及胰腺。Nishimori等[4]報道AIP的發(fā)病率為8.2/100萬，男性發(fā)病率為女性的2～5倍，一般＞50歲發(fā)病。本文27例AIP患者，男女性別比為2.4∶1，平均發(fā)病年齡為51歲。

AIP的臨床表現(xiàn)無特異性，多以梗阻性黃疸就診。本文21例AIP患者，有2.3%主要表現(xiàn)為黃疸，多伴有上腹部脹痛或不適感，與胰腺惡性腫瘤引起的無痛性黃疸仍有區(qū)別。其中3例患者入院診斷為胰腺癌，擬行手術治療，手術準備期間發(fā)現(xiàn)黃疸波動明顯，遂加行超聲內(nèi)鏡組織活檢及血清學檢查，確診為AIP，提示臨床醫(yī)師對于患者的臨床癥狀應仔細觀察，盡量避免誤診。此外，AIP的胰外表現(xiàn)可為其診斷提供參考[5]。本組7例（25.9%）患者發(fā)病前有明確的結締組織疾病史，其中2例在發(fā)病前3個月行頜下腺腫物切除，復核病理報告提示大量漿細胞及淋巴細胞浸潤，結合患者影像學檢查結果而確診。因此，僅依靠臨床表現(xiàn)還不能準確鑒別胰腺惡性腫瘤與AIP。IgG4是國際標準中診斷AIP的唯一特征性血清學指標，約94%的AIP患者IgG4水平會升高[6-7]，且IgG4的水平與AIP的活動情況密切相關。本組23例患者檢測IgG4，陽性19例（82.6%）。有研究表明[8-9]，IgG4聯(lián)合CA19-9可提高AIP與胰腺癌的鑒別診斷率。CA19-9＜74 kU·L-1和IgG4＞1.0 g·L-1的界限中診斷AIP的敏感度可達到94%，特異度為100%。本組23例患者檢測CA19-9，升高11例（47.8%），其中8例（34.8%）患者CA19-9＞100 kU·L-1，在確診前被高度懷疑為胰腺腫瘤，因此其診斷價值仍有待商榷。

影像學檢查對于AIP的診斷至關重要，目前國際上所有診斷標準均將胰腺典型的影像學特點作為重要的診斷依據(jù)[10]，且日本及亞洲標準中規(guī)定為必備條件。即對有典型胰腺影像學表現(xiàn)的患者，無需具備IgG4水平升高的條件即可確診[11]。典型的AIP胰腺CT表現(xiàn)為：胰腺彌漫性腫大，呈現(xiàn)“臘腸樣”外觀；胰腺實質(zhì)密度降低，增強呈均勻、延遲強化；胰腺周圍低密度樣暈環(huán)，在部分患者中可見低密度腫塊；MRCP顯示管狹窄，狹窄長度＞全胰管的1/3[10]。本組27例AIP患者中，胰腺彌漫性腫大及胰管狹窄的典型表現(xiàn)分別占70.4%和63.6%。實際臨床中，鑒于對AIP認識的局限性，即使患者出現(xiàn)以上典型的影像學表現(xiàn)，有時仍難以做出準確判斷。

文獻報道[12]約30%的AIP患者需要試驗性激素治療、穿刺活檢及外科切除才能明確診斷。由于擔心出現(xiàn)假陰性或假陽性的病理檢驗結果，目前對于經(jīng)EUS穿刺胰腺組織活檢是否是AIP診斷的必須依據(jù)仍有爭議[13-14]。筆者認為盡管胰腺組織活檢診斷率較低，但對于鑒別AIP和胰腺癌仍是一種重要的方法，對于AIP的后續(xù)治療有著決定性的作用。

對于明確診斷AIP的患者，糖皮質(zhì)激素是首選的治療方法[2]。治療有效的表現(xiàn)為臨床癥狀緩解，黃疸消退明顯，影像學結果顯示胰腺彌漫性腫大消退，腫塊消失，胰腺周圍結構恢復正常。本組激素治療共23例，復發(fā)僅有2例（8.7%），可能與激素治療的療程較長有關。對于AIP診斷不明確且無法排除胰腺惡性腫瘤者，外科手術干預在目前仍然具有一定的診療價值，其不僅可以在術中獲取病理學組織，為確診獲得重要的依據(jù)，同時可以有效保護受累器官的功能，對于避免因胰腺膽管惡性腫瘤誤診為AIP同樣具有重要的意義。

綜上，AIP是一種少見病，有一定的臨床特點，避免誤診的關鍵是要對AIP有足夠的重視和充分的認識，綜合分析患者的臨床表現(xiàn)、影像學特點，及時進行血清學及病理學檢查，提高診斷的準確率，正規(guī)應用激素治療，避免不必要的開腹手術。