李麗萍，范 靈，張 瑞，宋明莎，劉賀榮

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院勞動(dòng)衛(wèi)生與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)系，銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生

與管理學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系，銀川 750004；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院實(shí)驗(yàn)中心，銀川 750004）

高血壓是威脅健康的主要危險(xiǎn)因素。1993—2011年CHNS結(jié)果顯示，少年兒童高血壓患病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，年均增加0.16個(gè)百分點(diǎn)[1]。北京兒童高血壓隊(duì)列研究顯示，患高血壓的兒童青少年在成年后發(fā)生成人高血壓及心血管重構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)是正常血壓兒童青少年的2.1倍和1.5倍[2]。近些年來，睡眠和血壓的關(guān)系越來越受到重視。相關(guān)研究表明睡眠是高中生血壓上升的影響因素[3-4]。《2019年中國青少年兒童睡眠健康白皮書》[5]顯示，中國青少年兒童睡眠不足已成為常態(tài)。越睡越晚，越起越早，睡眠時(shí)間越來越少，睡眠質(zhì)量差。高中生面臨著沉重的學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)和壓力，且高中生的睡眠問題非常嚴(yán)重[6-7]。目前關(guān)于睡眠和血壓關(guān)系的研究多是圍繞睡眠質(zhì)量或睡眠時(shí)間對(duì)于血壓的影響[8]。睡眠的評(píng)價(jià)應(yīng)包括睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量兩方面[9-10]。有研究[9，11]發(fā)現(xiàn)，睡眠時(shí)間越短的人群，睡眠質(zhì)量不佳的比例越高，睡眠和血壓的相關(guān)性在時(shí)間和質(zhì)量兩個(gè)維度上呈“階梯狀”累加，睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量對(duì)高血壓患病率存在交互影響。本研究通過分析中介效應(yīng)來探討高中生的睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量對(duì)血壓的影響，以期為進(jìn)一步分析睡眠和血壓的關(guān)系提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2016年10月對(duì)寧夏銀川市某高中在校學(xué)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)自填式問卷調(diào)查?，F(xiàn)場(chǎng)收回問卷2521份，剔除錯(cuò)填、漏填等不合格問卷，有效問卷2116份，有效回收率為83.93%。其中，男生892人（占42.16%），女生1224人（占57.84%）。平均年齡為（17.17±0.94）歲。

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容

1.2.1 問卷調(diào)查 研究對(duì)象簽署知情同意書后，由培訓(xùn)合格的調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)發(fā)放問卷，填寫后當(dāng)場(chǎng)收回。問卷由兩部分組成：（1）一般情況：包括性別、年齡等；（2）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）：評(píng)定近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量。該量表具有較好的信度和效度[12-13]。問卷重測(cè)信度為0.81，分半信度為0.87，Cronbach's α系數(shù)為0.84。包括18個(gè)條目，由主觀睡眠質(zhì)量、入睡難易、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用和日間功能障礙共7個(gè)成分組成，每個(gè)成分0～3分，總分21分。PSQI總分≤7分為睡眠質(zhì)量好，PSQI總分＞7分為睡眠質(zhì)量差。

1.2.2 體格檢查 由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員使用水銀血壓計(jì)測(cè)量血壓。測(cè)量之前至少30 min禁止喝茶、喝酒、吸煙和劇烈活動(dòng)，排空膀胱，測(cè)量之前至少休息5 min。采用坐姿并選擇右臂進(jìn)行測(cè)量，保持手臂與心臟同水平。間隔2 min測(cè)量2次血壓，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入采用EpiDate 3.0軟件，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 18.0軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，各指標(biāo)的相關(guān)性采用直線相關(guān)分析，中介效應(yīng)檢驗(yàn)采用逐步回歸法[14]。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的血壓、睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量現(xiàn)狀

調(diào)查對(duì)象的平均收縮壓為（119.27±8.551）mmHg，平均舒張壓為（69.760±7.109）mmHg，平均睡眠時(shí)間為（6.412±0.977）h，平均PSQI為（6.803±2.445）分。不同性別、年齡調(diào)查對(duì)象的收縮壓和睡眠時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。不同性別、年齡調(diào)查對(duì)象的睡眠質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。調(diào)查對(duì)象睡眠質(zhì)量差的檢出率為38.04%（805/2116），見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象的血壓、睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間結(jié)果（x±s）

2.2 調(diào)查對(duì)象的睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量和血壓的相關(guān)分析

由表2可知，收縮壓和睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間存在正相關(guān)，舒張壓和睡眠質(zhì)量存在正相關(guān)（P均＜0.05），為研究中介效應(yīng)提供了基礎(chǔ)。

表2 各變量的相關(guān)關(guān)系（r值）

2.3 睡眠質(zhì)量和睡眠時(shí)間的中介效應(yīng)分析

為進(jìn)一步研究睡眠質(zhì)量和睡眠時(shí)間對(duì)血壓的影響，本研究分別以收縮壓和舒張壓為因變量，研究睡眠時(shí)間在睡眠質(zhì)量和收縮壓之間的中介效應(yīng)、睡眠質(zhì)量在睡眠時(shí)間和收縮壓之間的中介效應(yīng)、睡眠時(shí)間在睡眠質(zhì)量和舒張壓之間的中介效應(yīng)。

2.3.1 睡眠時(shí)間在睡眠質(zhì)量和收縮壓之間的中介效應(yīng)分析 所有變量進(jìn)行中心化，用回歸方程來描述睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、收縮壓之間的關(guān)系，檢驗(yàn)中介效應(yīng)（見表3）。采用如下步驟：第一步，以收縮壓為因變量，睡眠質(zhì)量、年齡、性別為自變量進(jìn)行回歸。在控制了年齡和性別后，睡眠質(zhì)量對(duì)收縮壓的總效應(yīng)c有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c=0.155，P＜0.001）；第二步，以睡眠時(shí)間為因變量，睡眠質(zhì)量、年齡、性別為自變量進(jìn)行回歸。在控制了年齡和性別后，睡眠質(zhì)量對(duì)中介變量睡眠時(shí)間的效應(yīng)a有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（a=-0.243，P＜0.001）；以收縮壓為因變量，睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、年齡和性別為自變量進(jìn)行回歸。在控制了睡眠質(zhì)量、年齡、性別后，睡眠時(shí)間對(duì)收縮壓的效應(yīng)b無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（b=-0.022，P=0.299）；第三步，Sobel檢驗(yàn)結(jié)果顯示睡眠時(shí)間的中介效應(yīng)不顯著（z=0.1196，P＞0.05），即睡眠質(zhì)量對(duì)收縮壓的影響不是通過睡眠時(shí)間實(shí)現(xiàn)的。

表3 睡眠時(shí)間在睡眠質(zhì)量及收縮壓中的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

2.3.2 睡眠質(zhì)量在睡眠時(shí)間和收縮壓之間的中介效應(yīng)分析 采用同樣的方法檢驗(yàn)睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、收縮壓之間的中介效應(yīng)（見表4）。第一步，在控制了年齡和性別后，睡眠時(shí)間對(duì)收縮壓的總效應(yīng)c有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c=-0.059，P=0.005）；第二步，在控制了年齡和性別后，睡眠時(shí)間對(duì)睡眠質(zhì)量的效應(yīng)a有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（a=-0.244，P＜0.001），在控制了睡眠時(shí)間、年齡、性別后，睡眠質(zhì)量對(duì)收縮壓的效應(yīng)b有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（b=0.150，P＜0.001），提示睡眠時(shí)間對(duì)收縮壓的影響至少有一部分是通過睡眠質(zhì)量實(shí)現(xiàn)的；第三步，在控制了睡眠質(zhì)量、年齡、性別后，睡眠時(shí)間對(duì)收縮壓的直接效應(yīng)c'無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c'=-0.022，P＞0.05），是完全中介過程。

表4 睡眠質(zhì)量在睡眠時(shí)間及收縮壓中的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

2.3.3 睡眠時(shí)間在睡眠質(zhì)量和舒張壓之間的中介效應(yīng)分析 采用同樣的方法檢驗(yàn)睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間和舒張壓之間的中介效應(yīng)（見表5）。結(jié)果顯示：c=0.053，a=-0.243，c'=0.051（P均＜0.05）；b=-0.006（P＞0.05）。Sobel檢驗(yàn)結(jié)果示，睡眠時(shí)間的中介效應(yīng)不顯著（z=0.04，P＞0.05）。

表5 睡眠時(shí)間在睡眠質(zhì)量及舒張壓中的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

3 討論

有研究[15-16]顯示，睡眠時(shí)間與青少年高血壓相關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，睡眠時(shí)間與收縮壓相關(guān)。有研究[17-18]顯示，睡眠時(shí)間過短會(huì)增加人群的高血壓患病率，也有研究[19]顯示，睡眠時(shí)間不足和高血壓患病率無關(guān)。睡眠質(zhì)量也是評(píng)價(jià)睡眠與血壓關(guān)系的重要的因素。本研究中，睡眠質(zhì)量和收縮壓、舒張壓均呈正相關(guān)。郭曉英等[20]研究顯示，初中生睡眠質(zhì)量與血壓有著必然聯(lián)系。田朝霞等[4]研究顯示，高中生睡眠質(zhì)量和血壓有關(guān)聯(lián)。對(duì)睡眠的研究應(yīng)該綜合考慮睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量與血壓的關(guān)系。在聯(lián)合睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量對(duì)血壓影響的研究中，發(fā)現(xiàn)睡眠時(shí)間過短必須合并睡眠質(zhì)量差或其他睡眠問題才能引起高血壓患病率的改變[21-22]。因此，需綜合考慮睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量對(duì)血壓的作用，才能更加全面地了解睡眠和血壓之間的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，在睡眠質(zhì)量通過睡眠時(shí)間影響收縮壓或舒張壓的中介效應(yīng)分析中，睡眠時(shí)間的中介效應(yīng)不顯著，即睡眠質(zhì)量對(duì)收縮壓或舒張壓的影響不是通過睡眠時(shí)間實(shí)現(xiàn)的，而睡眠時(shí)間對(duì)收縮壓的影響是通過中介變量睡眠質(zhì)量實(shí)現(xiàn)的。睡眠質(zhì)量是由不同睡眠階段的分布決定，而不是只由整夜睡眠的持續(xù)時(shí)間來決定。深慢波睡眠期的長短決定睡眠質(zhì)量。在深慢波睡眠期，大腦皮質(zhì)得到充分休息，機(jī)體以副交感神經(jīng)活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)，合成代謝加強(qiáng)，儲(chǔ)存能量為主，各種生命活動(dòng)降到最低程度，人的心率減慢，血壓降低。腦垂體的生長激素分泌達(dá)到高峰，使糖和蛋白質(zhì)合成加強(qiáng)，脂肪分解加速，是促進(jìn)兒童生長發(fā)育和成人精力體力恢復(fù)所必需的[23]。有的人盡管能睡一整晚，但是醒來時(shí)仍覺得疲倦，可能是睡眠階段分布決定了其睡眠質(zhì)量不高所導(dǎo)致的[24]。因此在改善睡眠和預(yù)防高血壓的過程中，不僅要保證睡眠時(shí)間，更應(yīng)該重視睡眠質(zhì)量帶來的影響。

高中生課業(yè)負(fù)擔(dān)重、人際交往帶來的心理壓力、不良的心理健康狀況、使用手機(jī)等電子產(chǎn)品時(shí)間過長、住集體宿舍等都可能導(dǎo)致其睡眠質(zhì)量差和睡眠時(shí)間不足，因此而導(dǎo)致血壓升高的相關(guān)機(jī)制可能為：（1）激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，促進(jìn)血壓水平上升[25]；（2）睡眠減少對(duì)血壓的影響可歸納為精神源學(xué)說、神經(jīng)元學(xué)說及體液調(diào)節(jié)3方面[26]；（3）可能會(huì)增加人體內(nèi)炎性因子的釋放[27]，血管內(nèi)皮功能受到損害，使心血管系統(tǒng)重塑，導(dǎo)致血壓增高；（4）睡眠時(shí)間短可能擾亂了正常的晝夜血壓波動(dòng)模式，導(dǎo)致高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)增加[28]。

綜上所述，睡眠與血壓有著非常密切的聯(lián)系。學(xué)校可以經(jīng)常組織學(xué)生測(cè)量血壓，以便及早發(fā)現(xiàn)血壓異常者；也可通過講座等方式指導(dǎo)高中生了解睡眠的重要性并有意識(shí)地提高睡眠質(zhì)量；少吃晚飯，在睡前避免劇烈運(yùn)動(dòng)，不喝咖啡等飲料；養(yǎng)成規(guī)律的起床和就寢習(xí)慣；指導(dǎo)高中生如何面對(duì)和化解來自學(xué)業(yè)和人際交往等方面的壓力。建議學(xué)校和家庭重視高中生的睡眠問題，共同促進(jìn)和改善其睡眠質(zhì)量。