宋國(guó)瑞，劉 軍，張 晨，劉子歌，陳德勝

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院外科手術(shù)室，銀川 750004；

3.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨科，銀川 750004）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念最早由丹麥學(xué)者Kehlet等提出，旨在通過減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，加速患者術(shù)后康復(fù)。ERAS是一個(gè)以循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的措施為基礎(chǔ)的圍術(shù)期管理路徑，它強(qiáng)調(diào)并提倡術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的干預(yù)措施，這些干預(yù)措施與增強(qiáng)快速康復(fù)、減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)、降低醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)，而不會(huì)干預(yù)患者的護(hù)理[1-2]。ERAS最初專門為胃腸病學(xué)開發(fā)，經(jīng)過了多次修改和定制，現(xiàn)應(yīng)用于其他外科手術(shù)，對(duì)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、提高醫(yī)療資源利用率具有重要意義。我國(guó)自2007年引進(jìn)此理念，目前已被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)當(dāng)中，但對(duì)于骨外科方面，尤其在關(guān)節(jié)置換中應(yīng)用的報(bào)道仍較少。本研究選取因髖關(guān)節(jié)病變行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的100例老年患者，對(duì)比觀察了ERAS理念的臨床運(yùn)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2019年1月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨科因髖關(guān)節(jié)病變行人工全髖關(guān)節(jié)置換的患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥55歲；（2）體格檢查和影像學(xué)資料證實(shí)為髖關(guān)節(jié)病變者；（3）相關(guān)檢驗(yàn)及檢查無(wú)明確手術(shù)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確手術(shù)禁忌證者；（2）無(wú)法進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪者。將100例患者分為研究組和對(duì)照組各50例。研究組：男性23例，女性27例；左側(cè)16例，右側(cè)34例；年齡55～78歲，平均年齡（64.48±6.15）歲；住院時(shí)間5～10 d，平均住院時(shí)間（7.36±1.73）d。對(duì)照組：男性24例，女性26例；左側(cè)19例，右側(cè)31例；年齡55～77歲，平均年齡（63.90±5.57）歲；住院時(shí)間7～13 d，平均住院時(shí)間（10.08±1.79）d。術(shù)前兩組患者的年齡、體質(zhì)量、病史、病變程度等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。兩組患者手術(shù)方法相同，且均由同一組醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成，患者所用假體材料均由美國(guó)史賽克公司生產(chǎn)。

1.2 術(shù)前評(píng)估

入院后對(duì)所有患者髖關(guān)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)體格檢查，并與健側(cè)髖關(guān)節(jié)比較；術(shù)前患者均已完善骨盆及髖關(guān)節(jié)X線、CT平掃及三維重建、MRI檢查，通過評(píng)估相關(guān)檢查及病情，認(rèn)真填寫髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris）及視覺模擬評(píng)分（VAS）表，排除手術(shù)禁忌證后，擬定詳細(xì)手術(shù)治療方案。

1.3 ERAS圍術(shù)期的應(yīng)用

1.3.1 術(shù)前 （1）術(shù)前宣教：患者入院后對(duì)周圍環(huán)境的改變、對(duì)手術(shù)的恐懼和焦慮、對(duì)醫(yī)生的信任程度以及對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇均會(huì)產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)。此時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行口頭或書面化的宣教能夠緩解患者的焦慮情緒；同時(shí)，還可以通過宣教來指導(dǎo)患者術(shù)前拄拐訓(xùn)練、髖部肌肉功能鍛煉、咳嗽咳痰練習(xí)、床上排便訓(xùn)練等，為術(shù)后康復(fù)做好充足準(zhǔn)備。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：①患者入院后每日碘伏常規(guī)擦腳，降低手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)；②入院后常規(guī)行塞來昔布膠囊200 mg，每天口服行超前鎮(zhèn)痛治療；③手術(shù)前一天患肢消毒、包腿并進(jìn)行標(biāo)記；④對(duì)于合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者術(shù)前繼續(xù)口服藥物治療；⑤對(duì)于情緒過度緊張的患者手術(shù)前一天及術(shù)后晚上可以給予艾司唑侖1 mg口服行鎮(zhèn)靜催眠；⑥術(shù)前一天正常進(jìn)飲食，術(shù)前6 h禁食固體飲食，術(shù)前2 h禁食清流食，若患者無(wú)糖尿病史，術(shù)前常規(guī)行500 mL 0.9%氯化鈉溶液+500 mL 0.5%葡萄糖溶液補(bǔ)液；若患者合并糖尿病，可將葡萄糖溶液換成復(fù)方氯化鈉溶液。

1.3.2 術(shù)中 所有患者均采取靜吸復(fù)合全身麻醉方式，采取健側(cè)臥位，術(shù)前30 min預(yù)防性靜脈輸注抗生素頭孢替唑鈉1.5 g，對(duì)于頭孢過敏者改為克林霉素0.6 g預(yù)防感染。采取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，術(shù)中采取控制性降壓，使患者平均動(dòng)脈壓降至基礎(chǔ)血壓的70%；切口關(guān)閉前使用氨甲環(huán)酸2 g稀釋后行切口局部沖洗止血，關(guān)節(jié)囊給予羅哌卡因150 mg稀釋至50 mL，進(jìn)行局部麻醉超前鎮(zhèn)痛，留置引流管1根。

1.3.3 術(shù)后 （1）術(shù)后使用防旋鞋及T型墊，避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋；（2）常規(guī)使用低分子肝素鈣4000 IU皮下注射，預(yù)防下肢靜脈血栓形成；（3）術(shù)后留置止疼泵（舒芬太尼100 ug+地佐辛注射液20 mg+鹽水稀釋至100 mL）；（4）術(shù)后靜脈推注帕瑞昔布鈉40 mg，每日2次，止痛直至術(shù)后第5天；（5）術(shù)后每晚睡前肛塞吲哚美辛栓0.1 g；（6）術(shù)后第一天拔除切口引流管后，在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下拄拐適當(dāng)下地活動(dòng)，避免患肢負(fù)重，術(shù)后4～6周復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片，根據(jù)愈合情況決定患肢能否部分負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月后患側(cè)可完全負(fù)重，期間注意股四頭肌功能練習(xí)。

1.4 術(shù)后隨訪

對(duì)所有患者進(jìn)行定期（術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月）隨訪以獲得完整資料。每次隨訪時(shí)對(duì)患者髖關(guān)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)查體并指導(dǎo)功能鍛煉，進(jìn)行Harris、VAS評(píng)估。

1.5 觀察指標(biāo)

分別觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、Harris及VAS等。

Harris評(píng)分滿分為100分，由4個(gè)指標(biāo)組成：疼痛、功能、下肢畸形及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，各自所占比例為44%、47%、4%和5%[3]。VAS評(píng)分滿分為10分，評(píng)分與疼痛呈正相關(guān)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均通過雙錄入制錄入EpiData 3.1數(shù)據(jù)庫(kù)，并用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)觀察指標(biāo)比較

研究組患者的術(shù)中出血量、住院時(shí)間和切口愈合時(shí)間均少于對(duì)照組（P均＜0.01），見表1。

2.2 兩組患者Harris、VAS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分、VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3個(gè)月研究組患者Harris高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P均＜0.05），見表2、表3。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表1 兩組患者手術(shù)療效觀察指標(biāo)比較（x±s）

3 討論

隨著人口老齡化，股骨頸骨折、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的患者比例呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為治療髖關(guān)節(jié)終末期病變的首選方法，其目的是減輕患者的痛苦、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，從而改善患者的生活質(zhì)量[4]。由于人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較其他手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)更大，手術(shù)要求更高，術(shù)后功能恢復(fù)更重要，術(shù)后極易發(fā)生諸多并發(fā)癥，極大地影響手術(shù)治療效果[5]。因此，如何保證患者術(shù)后獲得最好的治療效果顯得尤為重要。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，ERAS理念被廣泛應(yīng)用于臨床并不斷完善，尤其是近年來多應(yīng)用于骨科領(lǐng)域，從圍術(shù)期患者的管理入手，在一定程度上減輕了患者的手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，將患者痛苦最小化，從而提高了手術(shù)治療效果[6-8]。

表2 兩組患者手術(shù)前后Harris評(píng)分比較（x±s，分）

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較（x±s，分）

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［例（%）］

本研究將圍術(shù)期采用ERAS理念治療的患者作為研究組，將傳統(tǒng)理念指導(dǎo)下行手術(shù)治療的患者作為對(duì)照組。研究組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間均少于對(duì)照組；患者術(shù)后平均隨訪6個(gè)月，研究組患者1、3個(gè)月Harris均高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥及VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，說明ERAS理念應(yīng)用于老年患者人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的臨床效果較好，與以往研究報(bào)道[9-13]一致。

本研究不足之處：①由于患者對(duì)疼痛敏感程度不同，可能會(huì)影響術(shù)后關(guān)節(jié)評(píng)分，影響對(duì)手術(shù)效果的判斷；②術(shù)后患者對(duì)醫(yī)囑的遵循程度及功能鍛煉等也可能會(huì)影響手術(shù)效果；③由于老年患者既往身體健康狀況不一，術(shù)后恢復(fù)必然有所差異，也會(huì)對(duì)相應(yīng)評(píng)估指標(biāo)有所影響。

綜上所述，ERAS理念在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的近期臨床應(yīng)用效果優(yōu)于傳統(tǒng)理念，患者術(shù)中出血更少、住院時(shí)間更短、切口愈合更快、術(shù)后并發(fā)癥更少、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，使患者能夠盡早進(jìn)行功能鍛煉，值得在臨床特別是骨科領(lǐng)域推廣。