金新蒙，張傳青，任 芹，楊鐵毅，盧明軍

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬公利醫(yī)院骨科，上海 200135；2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬公利醫(yī)院麻醉科，上海 200135）

脊柱外科手術(shù)因椎體血供豐富、手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)，大部分手術(shù)出血較多，導(dǎo)致異體輸血需求和并發(fā)癥增加[1]。急性高容量血液稀釋（AHH）聯(lián)合控制性降壓（CH）是減少異體血輸注的常用技術(shù)[2-4]。AHH可明顯增加容量負(fù)荷，關(guān)于過(guò)多的血容量是否會(huì)影響老年患者血管外肺水并造成肺水腫的研究，目前報(bào)道較少。本文通過(guò)觀察AHH聯(lián)合CH對(duì)老年脊柱手術(shù)患者血管外肺水的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇第二軍醫(yī)大學(xué)附屬公利醫(yī)院骨科2017年1月—2018年12月行腰椎后路開放手術(shù)的老年患者60例，其中男32例，女28例；年齡60～80歲；ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)。按隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為對(duì)照組、AHH組、AHH聯(lián)合CH組，每組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）有高血壓、糖尿病等病史而未出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，且無(wú)嚴(yán)重的心、肺、腦肝、腎等重要器官功能不全者；（2）凝血功能正常者；（3）術(shù)前Hb≥110 g·L-1，Hct≥35%者；（4）預(yù)計(jì)手術(shù)出血量≥500 mL，手術(shù)時(shí)間≥2 h者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤患者；（2）術(shù)前存在下肢深靜脈血栓者；（3）中、重度肺通氣功能障礙者；（4）水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬和患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前均未用藥。入手術(shù)室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，開放靜脈通道。在局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管和右鎖骨下靜脈穿刺置管，股動(dòng)脈穿刺放置PiCCO熱稀釋導(dǎo)管（德國(guó)Pulsion醫(yī)療系統(tǒng)公司）采用靜注咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、丙泊酚、順式阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后連接麻醉呼吸機(jī)機(jī)械通氣，設(shè)置為容量控制模式，潮氣量10 mL·kg-1，呼吸頻率10～12次/min，維持PET CO235～45 mmHg。術(shù)中麻醉維持采用丙泊酚3 6 mg·（kg·h）-1、瑞芬太尼0.1～0.2μg·（kg·min）及順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨2～3μg·（kg·min）-1靜脈泵注，并根據(jù)術(shù)中具體情況和手術(shù)進(jìn)度進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。維持BIS值在45～60，維持心率在50 75次/min，低于45次/min時(shí)靜注阿托品，高于90次/min時(shí)使用艾司洛爾?；颊哂谑中g(shù)結(jié)束蘇醒室內(nèi)蘇醒，拔管時(shí)間控制在手術(shù)結(jié)束后15～20min，拔管后經(jīng)面罩吸氧3～5L·min-1，維持氧飽和度在95%～100%。對(duì)照組患者常規(guī)輸注乳酸鈉林格液6～8mL·min-1。AHH組在全麻誘導(dǎo)后至切皮前輸入6%HES行高容量血液稀釋，速度為30～40mL·min-1，擴(kuò)容量15mL·kg-1。AHH聯(lián)合CH組行AHH后同時(shí)使用硝酸甘油控制血壓，以1.0～5.0μg·（kg·min）-1速度持續(xù)泵注，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）（65±5）mmHg直至手術(shù)結(jié)束。三組生理需要量、術(shù)中丟失的液體及尿量用乳酸鈉林格液補(bǔ)充，術(shù)中出血量用6%HES等量補(bǔ)充。適時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓?dāng)Hb＜80g·L-1或Hct＜25%時(shí)，酌情輸注異體血。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于麻醉誘導(dǎo)前（T1）、麻醉誘導(dǎo)后5min（T2）、手術(shù)關(guān)鍵步驟結(jié)束（T3）、手術(shù)結(jié)束（T4）、拔管后（T5）5個(gè)時(shí)間點(diǎn)，記錄患者的心率（HR）、MAP、中心靜脈壓（CVP）、心臟排血指數(shù)（CI）、胸內(nèi)血容量（ITBV）及血管外肺水（EVLW）的變化。同時(shí)記錄三組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、尿量和異體輸血情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，非正態(tài)分布資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

三組患者的年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間和尿量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)中出血量和異體輸血情況比較

AHH聯(lián)合CH組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組和AHH組（P＜0.05），且無(wú)1例輸注異體血；與對(duì)照組比較，AHH組術(shù)中異體輸血率和輸血量減少（P均＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

三組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR組間及組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。與T1時(shí)比較，T2、T3、T4時(shí)AHH聯(lián)合CH組MAP降低，AHH組CVP升高（P均＜0.05），對(duì)照組T3、T4時(shí)CI均低于AHH組和AHH聯(lián)合CH組（P＜0.05），但均在正常范圍內(nèi)，見(jiàn)表3。

表1 各組患者一般資料比較

表2 各組患者出血量和異體輸血情況的比較

表3 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

2.4 各時(shí)間點(diǎn)ITBV及EVLW的比較

與T1時(shí)和對(duì)照組比較，AHH組T2～T5時(shí)ITBV和EVLW均升高（P均＜0.05），AHH聯(lián)合CH組不同時(shí)點(diǎn)ITBV和EVLW差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

隨著人口老齡化，脊柱退變性疾病的老年患者不斷增加，脊柱減壓融合手術(shù)往往出血較多，需輸注大量異體血。研究發(fā)現(xiàn)，急性高容量血液稀釋可以安全有效地應(yīng)用于脊柱手術(shù)，減少異體輸血量[4-6]。而老年患者心肺儲(chǔ)備功能往往下降，能否耐受AHH造成的容量變化是臨床上需要考慮的首要問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示，AHH可減少異體輸血，AHH聯(lián)合CH可以有效減少術(shù)中出血量，利于手術(shù)操作和節(jié)約用血，提示AHH聯(lián)合CH較單純的AHH具有更好的血液保護(hù)作用。

表4各組患者不同時(shí)點(diǎn)ITBV及EVLW比較

AHH的實(shí)施是通過(guò)循環(huán)血容量超過(guò)正常狀態(tài)，使血液黏滯度降低，血流速度加快，改善微循環(huán)，為機(jī)體各器官提供足夠的灌注，增加組織氧供[7-8]。本研究結(jié)果顯示，三組HR各時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組T3和T4時(shí)CI低于AHH組和AHH聯(lián)合CH組，但均在正常范圍內(nèi)，AHH組T2～T4時(shí)CVP高于對(duì)照組，而AHH聯(lián)合CH組CVP變化不明顯，提示AHH可能增加老年患者的心臟風(fēng)險(xiǎn)，但以15mL·kg-16%HES擴(kuò)容量并未超出安全上限，也未造成肺水腫和心衰等不良反應(yīng)，說(shuō)明AHH應(yīng)用于老年脊柱手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)仍維持穩(wěn)定。聯(lián)合硝酸甘油控制性降壓可使血管平滑肌松弛，主要引起靜脈系統(tǒng)和冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張，不僅減少術(shù)野出血，而且可避免因短時(shí)間內(nèi)前負(fù)荷過(guò)重對(duì)心功能產(chǎn)生不良影響和心肌缺血。因此，對(duì)有心血管疾病的老年患者，應(yīng)用AHH聯(lián)合CH技術(shù)優(yōu)于單純AHH。

目前，血管外肺水指標(biāo)主要采用脈波指示劑連續(xù)心排血量（PiCCO）監(jiān)測(cè)技術(shù)，PiCCO監(jiān)護(hù)儀通過(guò)利用動(dòng)脈脈搏曲線和動(dòng)脈熱稀釋法持續(xù)監(jiān)測(cè)CI、ITBV及EVLW等數(shù)據(jù)。與傳統(tǒng)方法相比，該方法不需要置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷性較小、適用范圍廣、測(cè)定數(shù)據(jù)準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)[9]。ITBV由左右心臟舒張末期容量和肺血容量組成，可以精確地反映患者的血容量情況，在心肌順應(yīng)性下降的情況下，較少的容量增加會(huì)引起CVP和PAWP明顯增高，而ITBV不受心肌順應(yīng)性影響。因此，ITBV比CVP和PAWP更能反映心臟容量負(fù)荷[10]。EVLW是目前為止監(jiān)測(cè)肺水腫最具特異性的量化指標(biāo)，正常范圍為3～7mL·kg-1。任何原因引起的肺血管濾出增多，或液體排出減低均可使EVLW增加，導(dǎo)致肺水腫。本研究結(jié)果顯示，AHH組患者在AHH后ITBV和EVLW較對(duì)照組升高，有發(fā)生組織水腫的風(fēng)險(xiǎn)，但本組均未出現(xiàn)肺水腫等不良反應(yīng)事件。可能原因：（1）6%HES具有堵塞和防止毛細(xì)血管滲漏的作用，在毛細(xì)血管通透性增加的情況下，能夠減少白蛋白滲漏，減輕組織水腫。（2）肺有強(qiáng)大的血管外肺水清除能力，在適度的AHH條件下可以保證自穩(wěn)態(tài)。只有超過(guò)肺臟通過(guò)增加淋巴引流與氣道外排的上限，才有可能發(fā)生肺水腫[11]。AHH聯(lián)合CH組患者EVLW和ITBVI不同時(shí)間點(diǎn)變化不明顯，除了上述原因外，還可能與術(shù)中使用硝酸甘油控制性降壓后肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管靜水壓下降有關(guān)。

綜上所述，AHH聯(lián)合CH技術(shù)不僅可以減少術(shù)中出血量及異體輸血，達(dá)到節(jié)約用血目的，還不增加胸內(nèi)血容量和血管外肺水，與單純的AHH比較更有優(yōu)勢(shì)，可安全用于老年脊柱手術(shù)患者。