馬慧，韓玉，關(guān)耀武，孫春曉，張毓

駐馬店市中心醫(yī)院1胸外科，2麻醉科手術(shù)部，河南 駐馬店 463000

肺癌是臨床常見的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，根治性手術(shù)是其首選治療方法，可有效控制病情，延長患者的生存期，但肺癌根治術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者需要接受機(jī)械通氣以預(yù)防呼吸衰竭，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在臨床工作中，接受機(jī)械通氣的患者繼發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的風(fēng)險較大，可導(dǎo)致脫機(jī)困難、嚴(yán)重感染，甚至患者死亡。因此，肺癌根治術(shù)后實(shí)施機(jī)械通氣應(yīng)重視護(hù)理干預(yù)，積極預(yù)防VAP等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。集束化護(hù)理是一種新興的護(hù)理模式，通過集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施處理某種難治性疾病，以優(yōu)化護(hù)理服務(wù)和護(hù)理結(jié)局。集束化護(hù)理在重癥監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用較廣泛，有助于縮短重癥監(jiān)護(hù)室患者的機(jī)械通氣時間，改善患者預(yù)后。本研究探討了集束化護(hù)理干預(yù)措施在肺癌根治術(shù)后機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年4月至2019年4月駐馬店市中心醫(yī)院于肺癌根治術(shù)后實(shí)施機(jī)械通氣的128例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考《2010中國肺癌臨床指南》中關(guān)于肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者均于駐馬店市中心醫(yī)院接受肺癌根治性手術(shù)；③年齡為19～75歲；④術(shù)后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）接受機(jī)械通氣治療；⑤機(jī)械通氣治療時間＞48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化等其他肺部疾??；②有肺部、胸腔部位手術(shù)史；③長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；④伴有免疫功能疾病。采用單盲法，按照隨機(jī)數(shù)字表將128例肺癌根治術(shù)后實(shí)施機(jī)械通氣的肺癌患者分為觀察組和對照組，各64例。觀察組中，男36例，女28例；年齡46～75歲，平均（58.2±5.1）歲；單側(cè)全肺切除13例，肺葉切除51例；病理類型：腺癌56例，鱗狀細(xì)胞癌8例；合并疾?。焊哐獕?5例，糖尿病8例。對照組中，男32例，女32例；年齡49～75歲，平均（59.4±6.0）歲；單側(cè)全肺切除11例，肺葉切除53例；病理類型：腺癌59例，鱗狀細(xì)胞癌5例；合并疾病：高血壓19例，糖尿病6例。兩組患者的性別、年齡、病理類型等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對照組采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施，包括生命體征監(jiān)測、呼吸環(huán)路護(hù)理、病房整潔維持、安靜環(huán)境保持，呼吸機(jī)、管道定期消毒等，根據(jù)患者的病情配合醫(yī)師實(shí)施吸痰操作。

觀察組采取集束化護(hù)理干預(yù)措施，成立集束化護(hù)理干預(yù)小組，成員包括病區(qū)護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士，對小組成員實(shí)施集束化護(hù)理培訓(xùn)，制定專用生命體征監(jiān)測表，內(nèi)容包括患者的一般資料、手術(shù)時間、呼吸機(jī)使用時間，重點(diǎn)監(jiān)測呼吸、體溫。根據(jù)患者的具體情況制訂和實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，除特殊醫(yī)囑外，將患者床頭抬高30°，定期更換被褥、床單，每日進(jìn)行口腔護(hù)理。每周定時更換呼吸機(jī)管道，若發(fā)現(xiàn)管道污染，應(yīng)立即更換。及時將管路中的冷凝水傾倒至帶蓋的含氯消毒液小桶，保證呼吸機(jī)集水杯水位處于正常范圍。保持病房溫度和濕度適宜，管理人工氣道，防止脫落或錯位。吸痰時，嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)程。吸痰前后給予純氧吸入。將上述預(yù)防護(hù)理措施集中捆綁，于規(guī)定時間內(nèi)程序化應(yīng)用于肺癌根治術(shù)后實(shí)施機(jī)械通氣的患者。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)48 h后的血?dú)庵笜?biāo)[動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO）、動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO）]、心 率（heart rate，HR），比較兩組患者干預(yù)1周后的VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時間。采用簡化舒適狀況量表對兩組患者干預(yù)前（入院時）和干預(yù)1周后的舒適度進(jìn)行評分并比較，該量表共包含4個維度，35個條目，正向條目采用正向評分法，反向條目采用反向評分法，評分范圍為30～120分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的舒適度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血?dú)庵笜?biāo)和HR的比較

干預(yù)前，兩組患者的PaO、PaCO、HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)48 h后，觀察組患者的PaO明顯高于對照組患者，PaCO明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.388、3.086，P＜0.01）。干預(yù)48 h后，兩組患者的HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者干預(yù)前后PaO2、PaCO2、HR的比較（±s）

2.2 VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時間的比較

干預(yù)1周后，觀察組患者的VAP發(fā)生率為1.56%（1/64），低于對照組患者的10.94%（7/64），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=4.800，P＜0.05）。觀察組患者的機(jī)械通氣時間為（89.6±13.2）h，短于對照組患者的（96.0±12.8）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.785，P＜0.05）。

2.3 舒適度的比較

干預(yù)前，兩組患者簡化舒適狀況量表中生理、心理、社會文化、環(huán)境維度的評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1周后，觀察組患者生理、心理、社會文化、環(huán)境維度的評分及總分均明顯高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.454、4.713、5.736、2.812、3.206，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者干預(yù)前后簡化舒適狀況量表評分的比較（±s）

3 討論

肺癌根治術(shù)后需要接受機(jī)械通氣以改善肺癌患者的肺通氣情況，糾正機(jī)體低氧血癥狀態(tài)，在肺通氣功能逐步恢復(fù)后脫機(jī)。但是，近年來，抗生素的濫用、細(xì)菌耐藥性的增加導(dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生率越來越高。VAP是機(jī)械通氣治療的常見并發(fā)癥，多發(fā)生于機(jī)械通氣48 h后至拔管48 h內(nèi)，其致病微生物以革蘭陰性菌多見。研究發(fā)現(xiàn)，高齡、營養(yǎng)不良、免疫功能低下等是VAP發(fā)生的危險因素。肺癌根治術(shù)患者受惡性腫瘤病情及手術(shù)創(chuàng)傷的影響，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，免疫功能低下，是發(fā)生VAP的高危人群。

集束化護(hù)理以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，對某種特定疾病進(jìn)行有循證證據(jù)的系統(tǒng)化護(hù)理支持，使患者得到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，在臨床多學(xué)科、多領(lǐng)域均有所應(yīng)用，取得了良好的效果。本研究對肺癌根治術(shù)后實(shí)施機(jī)械通氣的患者實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)，基于“肺癌患者易發(fā)生VAP”的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，通過將床頭適當(dāng)抬高及定期更換被褥、床單等措施維持干凈的環(huán)境。每日進(jìn)行口腔護(hù)理，防止口腔定植菌引起氣道感染。做好呼吸機(jī)管道管理、保持病房溫度和濕度適宜、防止人工氣道脫落或錯位等措施，從而維持正常的機(jī)械通氣。吸痰應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)程，吸痰前后給予純氧吸入，以防發(fā)生感染和低氧血癥。本研究發(fā)現(xiàn)，集束化護(hù)理干預(yù)可以更好地縮短肺癌根治術(shù)后實(shí)施機(jī)械通氣患者的機(jī)械通氣時間，降低VAP發(fā)生率。這是由于集束化護(hù)理干預(yù)通過嚴(yán)格監(jiān)測患者的生命體征，使護(hù)理人員對患者的病情形成全面的認(rèn)知，更細(xì)致、有針對性地實(shí)施預(yù)防措施，使患者能夠順利脫機(jī)，降低感染風(fēng)險，縮短住ICU時間。

理想的機(jī)械通氣應(yīng)該能滿足機(jī)體對氧供的需求，并使患者逐步恢復(fù)自身呼吸功能，改善肺通氣功能。本研究發(fā)現(xiàn)，集束化護(hù)理干預(yù)可以更好地糾正機(jī)體缺氧狀態(tài)，改善血?dú)馑?，提高PaO，降低PaCO。這是由于集束化護(hù)理干預(yù)通過管道護(hù)理使患者更好地完成機(jī)械通氣輔助治療，同時降低VAP的發(fā)生風(fēng)險，使患者的自主呼吸功能能夠得到更好的恢復(fù)，進(jìn)而使血?dú)庵笜?biāo)維持在正常水平。

本研究還發(fā)現(xiàn)，集束化護(hù)理干預(yù)可以更好地提高患者的舒適度。這與集束化護(hù)理干預(yù)模式有關(guān)，其通過改善病房環(huán)境、優(yōu)化溫度和濕度從而提高患者的生理舒適度。同時，重視呼吸機(jī)管道、人工氣道護(hù)理等措施，使患者感受到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，減輕了負(fù)性情緒，減少了因呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥治療所致的痛苦，從而提高舒適度。

對于肺癌根治術(shù)后實(shí)施機(jī)械通氣的患者，若發(fā)生VAP，不僅會增加患者的身心痛苦和治療費(fèi)用，還會影響順利脫機(jī)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。因此，臨床應(yīng)重視預(yù)防。護(hù)理工作是醫(yī)療工作的重要組成部分，通過優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)有助于促進(jìn)患者康復(fù)。本研究將集束化護(hù)理應(yīng)用于肺癌根治術(shù)后實(shí)施機(jī)械通氣的肺癌患者中，發(fā)現(xiàn)其在減少VAP發(fā)生、改善機(jī)體氧供、提高患者舒適度方面具有一定優(yōu)勢，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

綜上所述，對于肺癌根治術(shù)后實(shí)施機(jī)械通氣的患者，應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)有利于改善其血?dú)庵笜?biāo)，糾正機(jī)體低氧狀態(tài)，提高舒適度。