李紅，胡林莉，賈環(huán)

信陽市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 信陽 464000

結(jié)直腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌。目前，結(jié)直腸癌的病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。有研究認(rèn)為其發(fā)生是一個(gè)多因素、多階段的過程，是由環(huán)境因素和遺傳因素綜合作用的結(jié)果。由于結(jié)直腸癌早期無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度才會(huì)出現(xiàn)便血、大便習(xí)慣及性狀改變、腹部腫塊、腸梗阻等較為明顯的臨床癥狀，而確診患者已處于中晚期階段。盡管中國的醫(yī)療技術(shù)在不斷進(jìn)步，但因結(jié)直腸癌的病死患者比例仍較高，其中，腫瘤浸潤較深是引起結(jié)直腸癌患者復(fù)發(fā)率和病死率居高不下的主要原因。本研究對(duì)腫瘤組織浸潤深度與結(jié)直腸癌患者臨床特征和預(yù)后的關(guān)系及影響因素進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年11月至2017年11月信陽市中心醫(yī)院收治的結(jié)直腸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)。②根據(jù)浸潤深度判斷分期。T期：腫瘤浸潤至黏膜下層；T期：腫瘤浸潤至腸壁固有肌層；T期：腫瘤浸潤從固有肌層至漿膜下層，或原發(fā)病灶位于漿膜層的直腸、結(jié)腸，已浸潤至直腸或結(jié)腸旁組織；T期：浸潤穿透腹膜或直至其他臟器。③術(shù)前未接受化療、放療等抗腫瘤輔助治療。④臨床資料完整。⑤未合并其他嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肝、腎等疾病。②妊娠期或哺乳期婦女。③合并嚴(yán)重的神經(jīng)、認(rèn)知功能障礙。④術(shù)后隨訪因其他疾病或術(shù)后并發(fā)癥死亡。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入122例結(jié)直腸癌患者，根據(jù)腫瘤浸潤深度進(jìn)行分期，其中，T期患者和 T期患者各 61 例。T期患者中，男36例，女25例；平均年齡為（59.81±8.27）歲；平均病程為（21.27±3.84）個(gè)月。T期患者中，男40例，女21例；平均年齡為（61.08±8.55）歲；平均病程為（21.49±3.90）個(gè)月。

1.2 觀察指標(biāo)及隨訪

患者入院后，抽取空腹靜脈血3 ml，并采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組患者血清中的癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原 19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）水平。以CEA＜5 ng/ml、CA19-9＜37 U/ml作為正常參考值。自患者出院當(dāng)天對(duì)兩組患者均進(jìn)行為期2年的隨訪，每3個(gè)月隨訪1次，記錄患者術(shù)后恢復(fù)情況及病死率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 浸潤深度分期與結(jié)直腸癌患者臨床特征的關(guān)系

腫瘤直徑≤5 cm、無器官轉(zhuǎn)移、無血管侵犯、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、CEA水平正常、CA19-9水平正常、無神經(jīng)或脈管浸潤、TNM分期早的結(jié)直腸癌患者的浸潤深度均明顯淺于腫瘤直徑＞5 cm、有血管侵犯、有器官轉(zhuǎn)移、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、CEA水平異常、CA19-9水平異常、有神經(jīng)或脈管浸潤、TNM分期晚的結(jié)直腸癌患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；不同性別、年齡、分化程度結(jié)直腸癌患者的浸潤深度分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 浸潤深度分期與結(jié)直腸癌患者臨床特征的關(guān)系（n=122）

2.2 結(jié)直腸癌患者死亡影響因素的單因素分析

截至隨訪結(jié)束，隨訪率為100%，病死率為20.49%（25/122）。單因素分析結(jié)果顯示：不同性別、分化程度、CEA水平、CA19-9水平結(jié)直腸癌患者的病死率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；年齡≥60歲、腫瘤直徑＞5 cm、有器官轉(zhuǎn)移、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有血管侵犯、有神經(jīng)或脈管浸潤、浸潤深度分期為T期、TNM分期為Ⅲ期的結(jié)直腸癌患者的病死率均明顯高于年齡＜60歲、腫瘤直徑≤5 cm、無器官轉(zhuǎn)移、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無血管侵犯、無神經(jīng)或脈管浸潤、浸潤深度分期為T期、TNM分期為Ⅰ期的結(jié)直腸癌患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 122例結(jié)直腸癌患者死亡影響因素的單因素分析

2.3 結(jié)直腸癌患者死亡影響因素的多因素分析

以結(jié)直腸癌患者死亡作為因變量，以年齡、器官轉(zhuǎn)移情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、血管侵犯情況、神經(jīng)或脈管浸潤情況、浸潤深度、腫瘤直徑、TNM分期作為自變量，行非條件多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡≥60歲、有器官轉(zhuǎn)移、有血管侵犯、浸潤深度分期為T期、有神經(jīng)或脈管浸潤、TNM分期為Ⅲ期均是結(jié)直腸癌患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表3）

表3 結(jié)直腸癌患者死亡影響因素的Logistic多因素回歸分析

2.4 不同浸潤深度結(jié)直腸癌患者的生存情況

浸潤深度分期為T期的結(jié)直腸癌患者的1年生存率為95.08%（58/61），2年生存率為88.52%（54/61）。浸潤深度分期為T期的結(jié)直腸癌患者的1年生存率為90.16%（55/61），2年生存率為70.49%（43/61）。隨著隨訪時(shí)間的延長，浸潤深度分期為T期結(jié)直腸癌患者的生存率無明顯變化（P＞0.05），但浸潤深度分期為T期結(jié)直腸癌患者的生存率明顯降低（P＜0.05）。浸潤深度分期為T期結(jié)直腸癌患者的2年生存率高于浸潤深度分期為T期的結(jié)直腸癌患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=6.087，P=0.014）。

3 討論

結(jié)直腸癌是發(fā)生于結(jié)腸、直腸及肛管黏膜上皮的惡性腫瘤，預(yù)后較差，病死率較高。近年來，全球多數(shù)國家結(jié)直腸癌的發(fā)病率均呈上升趨勢(shì)，中國結(jié)直腸癌發(fā)病率亦呈明顯上升趨勢(shì)。目前，手術(shù)結(jié)合放化療是臨床治療結(jié)直腸癌的主要手段，且隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，結(jié)直腸癌的治療已經(jīng)進(jìn)入到一個(gè)相對(duì)成熟、規(guī)范化的時(shí)代，可最大程度地減少患者復(fù)發(fā)的可能性。然而，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌患者的病死率和生存率與腫瘤組織浸潤深度等病理學(xué)、生物學(xué)特征具有密切聯(lián)系，對(duì)結(jié)直腸癌患者的術(shù)后治療及預(yù)后具有重要意義。

腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移和腫瘤組織浸潤對(duì)結(jié)直腸癌的惡化具有促進(jìn)作用，且對(duì)治療及預(yù)后具有一定影響。腫瘤細(xì)胞浸潤腸壁的程度與是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，而手術(shù)治療中是否將轉(zhuǎn)移的淋巴組織完全清除是患者治療及預(yù)后情況的判斷因素。有研究發(fā)現(xiàn)，組織學(xué)分型和TNM分期對(duì)早期結(jié)直腸患者的預(yù)后分析具有一定的指導(dǎo)作用。但有研究發(fā)現(xiàn)，組織學(xué)分型和TNM分期對(duì)預(yù)后判斷的準(zhǔn)確度較低，誤差高達(dá)30%～40%，若結(jié)合患者的浸潤程度，則準(zhǔn)確度明顯提高，而其判斷意義尚未統(tǒng)一。

血清CA19-9、CEA是存在于腫瘤細(xì)胞中且對(duì)細(xì)胞的免疫、黏附及凋亡情況具有較高靈敏度的大分子物質(zhì)，對(duì)結(jié)直腸癌的診斷具有重要價(jià)值，在臨床中得到廣泛應(yīng)用。而關(guān)于CA19-9、CEA水平對(duì)結(jié)直腸癌患者治療及預(yù)后情況的分析價(jià)值仍存在一定爭議。朱云朋等的研究中提出，CA19-9、CEA對(duì)結(jié)直腸癌的預(yù)后具有判定價(jià)值，尤其是對(duì)存在神經(jīng)、脈管浸潤的患者的預(yù)后評(píng)估具有重要意義，與本研究結(jié)果一致，且本研究證實(shí)了浸潤深度與結(jié)直腸癌患者器官轉(zhuǎn)移情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤直徑、TNM分期等有關(guān)。

本研究對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后患者進(jìn)行了為期2年的隨訪，病死率為20.49%。研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者的預(yù)后較差，5年平均生存率為20%～25%，與本研究結(jié)果存在一定的差異性，考慮原因?yàn)楸狙芯康牟±龜?shù)量較少，隨訪時(shí)間較短，具體情況仍需進(jìn)一步研究。

本研究對(duì)影響結(jié)直腸癌患者死亡的相關(guān)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲、有器官轉(zhuǎn)移、有血管侵犯、浸潤深度分期為T期、TNM分期為Ⅲ期、有神經(jīng)或脈管浸潤均是結(jié)直腸癌患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而TNM分期的判斷意義接近于臨界值，可靠性明顯低于浸潤深度，臨床上可將二者有效結(jié)合，從而對(duì)患者的病情及預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估，并提供治療方向。

綜上所述，結(jié)直腸癌的浸潤深度與結(jié)直腸癌患者的器官轉(zhuǎn)移情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、TNM分期、血管侵犯情況、血清CA19-9水平、血清CEA水平、神經(jīng)或脈管浸潤情況有關(guān)。年齡≥60歲、有器官轉(zhuǎn)移、有血管侵犯、浸潤深度分期為T期、有神經(jīng)或脈管浸潤、TNM分期為Ⅲ期均是結(jié)直腸癌患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上可根據(jù)浸潤深度對(duì)患者的病情診斷與預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)。