徐凱平，徐彥，沈妍，顧沈曄#

1上海嘉會國際醫(yī)院麻醉科，上海 200000

2華東醫(yī)院麻醉科，上海 200000

手術(shù)是宮頸癌的最佳治療方式之一。譫妄是老年宮頸癌患者術(shù)后的常見并發(fā)癥，這是一種急性的、可逆的、波動性的精神紊亂狀態(tài)，主要表現(xiàn)為活動能力減退、記憶力衰退、睡眠不佳和專注力下降等。老年宮頸癌患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率為15%～53%，會延長住院時間和術(shù)后恢復(fù)時間，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。相關(guān)研究表明，約1/3的譫妄是可以預(yù)防的，且采取相關(guān)的預(yù)防措施是降低譫妄發(fā)生率、改善預(yù)后最有效的措施之一。右美托咪定是一種新型的具有高選擇性的α受體激動劑，具有神經(jīng)保護(hù)作用，研究表明，右美托咪定能夠降低機(jī)械通氣患者的譫妄發(fā)生率，減少麻醉藥物的使用劑量，但目前右美托咪定對老年宮頸癌患者術(shù)后譫妄發(fā)生率及譫妄時間的報道較少。因此，本研究探討右美托咪定對老年宮頸癌患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2020年7月在上海嘉會國際醫(yī)院接受手術(shù)治療的宮頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為宮頸癌并于全身麻醉下接受宮頸癌根治術(shù)治療；②年齡65～75歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能異?；蚱渌麗盒阅[瘤；②長期服用鎮(zhèn)靜藥物或精神障礙；③麻醉手術(shù)恢復(fù)史。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入108例老年宮頸癌患者，依據(jù)右美托咪定使用情況分為觀察組（n=57）和對照組（n=51），觀察組患者麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪定1.0 μg/kg，對照組患者麻醉誘導(dǎo)前給予0.9%的氯化鈉溶液1.0 μg/kg。觀察組患者年齡65～70歲29例，71～75歲28例；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（24.26±2.25）kg/m；ASA分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級27例；TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期14例，Ⅲ期13例，Ⅳ期9例。對照組患者年齡65～70歲22例，71～75歲29例；BMI為（24.67±2.41）kg/m；ASA分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級26例；TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期16例，Ⅲ期10例，Ⅳ期8例。兩組患者年齡、BMI和ASA分級等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者均于術(shù)前30 min接受鹽酸戊乙奎醚注射液0.01 mg肌內(nèi)注射。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚0.2 mg、瑞芬太尼0.5～1.0 μg/kg至患者睫毛反應(yīng)消失，失去意識；然后靜脈注射0.2 mg/kg順阿曲庫銨，氣管插管。麻醉維持：術(shù)中靜脈推注丙泊酚和瑞芬太尼，血漿濃度分別為 3 μg/ml和 4 μg/ml，并間斷給予順阿曲庫銨。

觀察組患者麻醉前15 min給予1.0 μg/kg右美托咪定，靜脈滴注約30 min，術(shù)中維持劑量為0.5 μg/（kg·h）至手術(shù)結(jié)束前30 min。對照組患者麻醉前15 min給予相同體積的0.9%的氯化鈉溶液，直至手術(shù)完成。

兩組患者術(shù)后均采用自控電子輸注泵（瑞芬太尼0.2 μg/kg+地佐辛20.0 mg+托烷司瓊10.0 mg+生理鹽水，200 ml，4.0 ml/h）鎮(zhèn)痛。術(shù)后均先轉(zhuǎn)至ICU觀察24 h，第2天轉(zhuǎn)回普通病房。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、追加丙泊酚和瑞芬太尼的用量、術(shù)后蘇醒時間及拔管時間。術(shù)后6、12和24 h，采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評估兩組患者的疼痛程度，總分0～10分，0分代表無痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛，評分越高，疼痛程度越重。術(shù)后72 h，采用意識模糊評定法（confusion assessment method，CAM）評估兩組患者的譫妄發(fā)生情況，譫妄判定標(biāo)準(zhǔn)：①急性出現(xiàn)、病情反復(fù)；②注意力不集中；③思維混亂；④意識水平發(fā)生改變；患者同時出現(xiàn)①和②，再加上③和④中任一條，即可診斷為譫妄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者手術(shù)期間丙泊酚和瑞芬太尼用量均明顯少于對照組患者，蘇醒時間、拔管時間及住院時間均明顯短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 VAS評分的比較

術(shù)后6、12、24 h，觀察組患者的VAS評分均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者不同時間點(diǎn)VAS評分的比較

2.3 譫妄發(fā)生情況的比較

觀察組患者譫妄發(fā)生率為7.02%（4/57），低于對照組患者的21.57%（11/51），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ=4.765，P=0.029）；不同年齡、TNM分期、BMI及ASA分級老年宮頸癌患者譫妄發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。觀察組譫妄開始發(fā)生時間為（21.25±5.88）h，明顯晚于對照組的（7.43±2.73）h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.392，P=0.000）；觀察組患者譫妄持續(xù)時間為（2.48±0.55）d，明顯短于對照組患者的（3.72±1.01）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.297，P=0.039）。

表3 不同臨床特征老年宮頸癌患者的譫妄發(fā)生情況（n=108）

3 討論

譫妄是老年宮頸癌患者術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，會導(dǎo)致患者發(fā)生暫時性身體機(jī)能障礙，主要出現(xiàn)在圍手術(shù)期，具體表現(xiàn)為精神恍惚、注意力不集中、意識障礙等，可明顯延長康復(fù)時間和住院時間，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。多數(shù)患者的癥狀較輕，通常于術(shù)后數(shù)天或數(shù)周就可自愈，因此，常被醫(yī)護(hù)人員忽略。嚴(yán)重的術(shù)后譫妄會引起嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，導(dǎo)致患者社交能力減退、思維能力變差、記憶力衰退等，嚴(yán)重會導(dǎo)致老年癡呆。目前，術(shù)后譫妄的發(fā)生機(jī)制仍不明確，麻醉方式、麻醉藥物種類均可能是其影響因素。右美托咪定是一種高選擇性的α受體激動劑，可通過作用于大腦皮層下的藍(lán)斑核，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、催眠、抗焦慮及抑制交感神經(jīng)興奮的作用。Maldonado等研究發(fā)現(xiàn)，心臟或心血管手術(shù)前，注射一定劑量的右美托咪定能降低患者的術(shù)后譫妄發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者丙泊酚和瑞芬太尼用量均明顯少于對照組，提示右美托咪定可減少麻醉藥物的使用劑量。相關(guān)研究顯示，右美托咪定能夠通過改變血流動力學(xué)而改變丙泊酚的藥代動力學(xué)，使丙泊酚在中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用位點(diǎn)的分布出現(xiàn)變化，影響肝臟對其降解，從而降低丙泊酚使意識消失時的血藥濃度，減少丙泊酚用量。觀察組患者蘇醒時間、拔管時間及住院時間均短于對照組患者，表明右美托咪定可縮短患者的術(shù)后蘇醒和拔管時間，促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后6、12、24 h，觀察組患者的VAS評分均低于對照組患者，表明右美托咪定具有較好的鎮(zhèn)痛效果，這可能是因為右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用可通過以下三種途徑實(shí)現(xiàn)：①抑制Aα纖維和C纖維，從而對外周神經(jīng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。②與脊髓突觸前、后膜的α受體結(jié)合，細(xì)胞發(fā)生超極化，抑制疼痛信號的傳導(dǎo)。③作用于藍(lán)斑，藍(lán)斑是延髓-脊髓去甲腎上腺素的下行通路，可阻滯傷害性信號的傳遞，并抑制突觸前膜相關(guān)物質(zhì)的釋放，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者譫妄發(fā)生率為7.02%，低于對照組患者的21.57%；觀察組患者譫妄平均發(fā)生時間明顯晚于對照組，譫妄持續(xù)時間明顯短于對照組，表明右美托咪定對譫妄有一定的預(yù)防效果。分析原因可能包括以下四個方面：①右美托咪定減少了麻醉藥物的用量，其是譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險因素；②普通麻醉藥物的作用位點(diǎn)在大腦皮層，而右美托咪定的作用位點(diǎn)在藍(lán)斑，因此，患者會產(chǎn)生類似于自然睡眠的狀態(tài)；③右美托咪定能夠改善中樞神經(jīng)氧代謝和應(yīng)激反應(yīng)；④右美托咪定對神經(jīng)有一定的保護(hù)作用。此外，本研究結(jié)果顯示，不同年齡、TNM分期老年宮頸癌患者譫妄發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。相關(guān)研究顯示，高齡是譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險因素，與本研究結(jié)果不符，這可能與本研究納入的樣本量較小有關(guān)。此外，不同年齡、TNM分期、BMI及ASA分級患者的譫妄發(fā)生情況均無明顯差異，提示以上因素對譫妄發(fā)生無影響。

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)前使用右美托咪定能夠減少術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的用量，縮短患者蘇醒和拔管時間，減輕患者術(shù)后的疼痛感，并能夠降低患者譫妄發(fā)生率，延緩并縮短譫妄發(fā)作時間。