單遠媛，侯紹亮，許艷華

鶴壁煤業(yè)（集團）有限責任公司總醫(yī)院婦產科，河南 鶴壁 458030

宮頸癌為最常見的婦科惡性腫瘤之一，相關數據統(tǒng)計顯示，國內宮頸癌患者的患病率占全球新發(fā)病例數的30%左右，嚴重威脅女性的生命健康。狹義上，以國際婦產科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期為ⅠB2～ⅡB期為局部晚期宮頸癌，手術治療適用性尚無定論，臨床常以宮頸癌根治性切除術聯(lián)合同步放化療為標準治療方案，臨床獲益高于宮頸癌根治性切除術聯(lián)合放療。但晚期浸潤性腫瘤的微小病灶難以完全清除，易復發(fā)和轉移，單純根治性手術聯(lián)合放化療患者的預后不佳，因此需對該治療方案進行優(yōu)化。新輔助治療又稱術前化療或放療，可縮小腫塊體積，降低腫瘤臨床分期，盡早殺滅不可見的腫瘤轉移細胞，為手術治療創(chuàng)造機會、條件，聯(lián)合手術可提高腫瘤組織的清除率。研究發(fā)現(xiàn)，新輔助治療聯(lián)合根治性手術可有效控制ⅠB2～ⅡB期宮頸癌的進展，且不增加手術相關病死率和并發(fā)癥的發(fā)生風險，但能否改善患者的遠期療效、生存獲益仍存在爭議。因此，本研究旨在探討新輔助治療與同步放化療對ⅠB2～ⅡB期宮頸癌手術患者的療效和安全性，為局部晚期宮頸癌的治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年12月鶴壁煤業(yè)（集團）有限責任公司總醫(yī)院收治的宮頸癌患者。納入標準：①經臨床診斷及病理學檢查確診為宮頸癌，F(xiàn)IGO分期為ⅠB2～ⅡB期；②均接受宮頸癌根治術治療，聯(lián)合同步放化療或新輔助治療；③年齡25～60歲；④卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分≥70分；⑤臨床資料完整。排除標準：①合并嚴重的肝腎功能疾病、心腦血管疾病；②合并較大腹疝/膈疝、彌漫性腹膜炎；③合并其他部位腫瘤或放化療治療史；④合并嚴重精神疾病或智力障礙；⑤術后轉院或非本院出院。依據納入和排除標準，本研究共納入80例宮頸癌根治性切除術患者，根據治療方式分為對照組和觀察組，每組40例，對照組患者接受同步放化療，觀察組患者接受新輔助治療。對照組患者年齡（45.67±7.28）歲；體重指數（body mass index，BMI）為（22.19±3.64）kg/m；腫瘤直徑（5.76±1.36）cm；病理類型：鱗狀細胞癌37例，腺癌3例；FIGO分期：ⅠB2期12例，ⅡA期17例，ⅡB期11例。觀察組患者年齡（46.13±7.85）歲；BMI為（22.42±4.17）kg/m；腫瘤直徑（5.81±1.39）cm；病理類型：鱗狀細胞癌36例，腺癌3例，其他1例；FIGO分期：ⅠB2期13例，ⅡA期15例，ⅡB期12例。兩組患者年齡、BMI和病理類型等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者接受同步放化療治療，放療：采用三維適形放療進行體外照射，照射野經CT確定（照射范圍為陰道上3 cm、髂總淋巴結區(qū)、髂內/外淋巴結），1.8～2.0 Gy/f，每周5次，持續(xù)治療5周，總劑量≤50 Gy；腔內放療采用高劑量率后裝治療機放療，總劑量25 Gy，A點劑量率5 Gy/f，每周1次，分5次照射；放療后1天開始行同步化療：注射用順鉑30 mg/m，每周1次，持續(xù)治療5周。觀察組患者根治性手術前接受新輔助治療：放療采用后裝放療，總劑量20 Gy，每周1次，分2次照射，共2個周期，接受2個療程化療，采用順鉑60 mg/m+注射用紫杉醇30 mg/m方案，化療間隔21天；新輔助治療結束后第3周，評價患者的狀態(tài)，符合手術條件的患者給予宮頸癌手術切除治療，如不符合手術條件則轉入同步放化療聯(lián)合根治性手術切除治療。

1.3 觀察指標和評價標準

①對照組患者同步放化療結束后1個月、觀察組患者新輔助治療結束后3周，采用MRI、CT、婦科檢查等方法，參考實體瘤療效評價標準1.1（response evaluation criteria in solid tumour 1.1，RECIST 1.1）評價近期療效：完全緩解，所有靶病灶完全消失，淋巴結短軸值＞15 mm；部分緩解，靶病灶最大長徑之和減少30%及以上，持續(xù)4周；病情穩(wěn)定，靶病灶最大長徑之和減少＜30%或增加＜20%；疾病進展，靶病灶最大長徑之和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶。治療總有效率=（完全緩解+部分緩解）例數/總例數×100%。②采用電話、微信、門診復診等方式對所有患者進行為期3年的隨訪，治療結束1年內每3個月1次，2～3年每6個月1次，隨訪截止時間為2019年12月31日，比較兩組患者的復發(fā)轉移情況，包括盆腔內復發(fā)、盆腔外轉移、復發(fā)+轉移、病死情況。③術后3個月，采用美國國立癌癥研究院通用毒性標準（National Cancer Institutecommon toxicity criteria，NCI-CTC）2.0版評估兩組患者的近期3～4級不良反應發(fā)生情況，包括貧血、中性粒細胞減少、急性胃腸道反應、慢性放射性腸炎、慢性放射性膀胱炎、下肢淋巴水腫等。④術后6個月，比較兩組患者遠期不良反應發(fā)生情況，包括便秘、便血、排尿困難、小便失禁、陰道干燥、性交困難等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 臨床療效的比較

對照組患者同步放化療結束后1個月、觀察組患者新輔助治療結束后3周，腫瘤均有不同程度縮小，對照組治療總有效率為92.50%（37/40），高于觀察組患者的87.50%（35/40），但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 不良反應發(fā)生情況的比較

兩組均未發(fā)生治療相關死亡。兩組患者貧血、急性胃腸道反應、慢性放射性膀胱炎、慢性放射性腸炎、便秘、便血、排尿困難發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組下肢淋巴水腫發(fā)生率高于對照組患者，中性粒細胞減少、小便失禁、陰道干燥、性交困難發(fā)生率均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者不良反應發(fā)生情況的比較

2.3 預后情況的比較

隨訪3年，觀察組發(fā)生盆腔內復發(fā)2例、盆腔外轉移2例、復發(fā)+轉移1例，生存37例，生存率為92.50%；對照組發(fā)生盆腔內復發(fā)4例、盆腔外轉移6例、復發(fā)+轉移3例，生存35例，生存率為87.50%；兩組復發(fā)、轉移、生存率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

研究顯示，早期宮頸癌患者接受放療或根治性手術的治療總有效率相當，5年生存率超過90%，晚期宮頸癌也將同步放化療作為標準的治療方案；ⅠB2～ⅡB期宮頸癌因局部病灶較大、宮旁浸潤，易發(fā)生盆腔外轉移，單純放化療或直接根治術手術切除患者的盆腔內復發(fā)率較高、預后較差，其標準治療方案仍存在爭議。近年來，新輔助治療聯(lián)合手術切除、根治性手術切除聯(lián)合同步放化療成為局部晚期宮頸癌治療方案的研究熱點。研究顯示，新輔助治療可提高ⅠB2～ⅡB期宮頸癌患者的手術率，降低手術并發(fā)癥發(fā)生率和術后補充治療率。根治性手術聯(lián)合同步放化療患者放療時，小劑量化療可達到加強放療療效的目的，可明顯減少腫瘤復發(fā)、轉移風險，改善預后效果，但放化療易導致陰道纖維化、早期絕經等不良反應。各治療策略各具優(yōu)劣，因此還需對各方案進行療效與安全性對比，為宮頸癌患者探尋最佳的治療策略。

本研究中，觀察組患者術前采用同步放化療作為新輔助治療方式，腫瘤治療有效率高達87.50%，且完全緩解為40.00%，放化療劑量較小、短期治療有效率較高，提示術前新輔助治療可發(fā)揮一定的抗腫瘤治療作用。李秋漣等采用新輔助化療聯(lián)合根治性手術切除治療局部晚期宮頸癌的總有效率為66.70%，鞠文翠等采用新輔助放療聯(lián)合根治性手術切除治療局部晚期宮頸癌的總有效率為85.4%，本研究新輔助治療有效率為87.50%，表明新輔助放化療的腫瘤反應性高，可較好的保證術前治療效果，不會出現(xiàn)延誤病情的情況。本研究結果顯示，兩組患者3年總生存率無明顯差異，表明兩種治療方式均能有效提高患者的生存率。

本研究新輔助治療以順鉑為化療藥物，其不僅可作為放療增敏劑增強放療效果，還可明顯縮小瘤體，提高手術切除率；此外，順鉑還可減少或消除肉眼不可見的病灶，降低復發(fā)、轉移的發(fā)生風險，且新輔助治療的術前治療時間較短，可盡可能地延緩病情進展。本研究結果顯示，觀察組患者盆腔內復發(fā)、盆腔外轉移、復發(fā)+轉移發(fā)生率均低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示新輔助治療聯(lián)合根治性手術切除對腫瘤復發(fā)、轉移的遠期療效可能更好，但仍需進一步擴大樣本量進行研究。Furuta等比較新輔助化療聯(lián)合根治性手術與手術聯(lián)合同步放療的療效，結果顯示，兩種治療方式的療效與預后效果相當，與本研究結果一致。

本研究結果顯示，兩組患者貧血、急性放射性膀胱炎、慢性放射性腸炎發(fā)生率雖無明顯差異，但觀察組仍略低于對照組，這可能與觀察組患者接受放化療治療時間更短有關；觀察組患者下肢淋巴水腫發(fā)生率高于對照組患者，急性胃腸道反應發(fā)生率略高于對照組患者，這可能與手術導致小腸壁水腫、淋巴回流障礙、盆腔炎癥有關；對照組患者中性粒細胞減少發(fā)生率明顯高于觀察組患者，這可能與對照組患者接受放化療治療的時間更長，不良反應較重有關。此外，對照組患者小便失禁、陰道干燥、性交困難發(fā)生率均高于觀察組患者，表明新輔助治療聯(lián)合根治性手術與根治性手術聯(lián)合同步放化療相比，術后不良反應發(fā)生率較低，與葛俊麗等的研究結果一致。

綜上所述，與根治性手術聯(lián)合同步放化療相比，新輔助治療聯(lián)合根治性手術治療ⅠB2～ⅡB期宮頸癌的療效相當，但部分不良反應發(fā)生率更低，安全性相對較好。