張紅，楊繼正，付江柯

南陽油田總醫(yī)院超聲科，河南 南陽 473132

原發(fā)性肝癌是臨床常見的惡性腫瘤，研究顯示，全球每年新發(fā)確診例數(shù)及病死例數(shù)均超過80萬例，其中中國肝癌患者占比高達(dá)50%，成為名副其實(shí)的肝癌大國。為保證臨床療效、延長生存時(shí)間，早期肝癌主要采取手術(shù)切除、射頻消融等根治性治療方式，但中晚期肝癌則以局部放化療聯(lián)合系統(tǒng)治療為主。射頻消融抗腫瘤治療主要通過物理高熱對(duì)腫瘤組織進(jìn)行凝固性滅活，使壞死組織經(jīng)機(jī)體分解、去除或機(jī)化，達(dá)到消滅腫瘤的目的，由于射頻消融不需要切除腫瘤，操作簡單可重復(fù)，且隨著射頻電極技術(shù)的發(fā)展，消融的組織范圍也在逐步擴(kuò)大，成為臨床肝癌的主要治療方式之一。隨著腹腔鏡的逐漸普及，腹腔鏡肝切除術(shù)開辟了肝臟外科微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代，其根治效果可與傳統(tǒng)手術(shù)媲美，同時(shí)切口較小，利于患者術(shù)后恢復(fù)，被廣泛用于臨床。本研究探討射頻消融術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性肝癌的療效與安全性，為臨床合理選擇手術(shù)方式提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年1月南陽油田總醫(yī)院收治的原發(fā)性肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡35～70歲；②確診為原發(fā)性肝癌；③腫瘤最大直徑≤3 cm，腫塊數(shù)目＜3個(gè)；④影像學(xué)顯示未侵犯周圍血管且未發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移；⑤初次診斷，且術(shù)前術(shù)后未采取其他方法治療；⑥肝功能Child-Pugh分級(jí)為A或B級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎功能嚴(yán)重不全；②近1個(gè)月出現(xiàn)消化道出血或頑固性腹腔積液；③術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入80例原發(fā)性肝癌患者，依據(jù)治療方式分為消融組（n=42）和腹腔鏡組（n=38），其中消融組患者接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融治療，腹腔鏡組患者接受腹腔鏡肝切除術(shù)治療。兩組患者性別、年齡和術(shù)前血清甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）水平等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前均完成血常規(guī)，生化指標(biāo)，凝血功能，病理免疫組化檢查，以及MRI、CT、超聲等影像學(xué)檢查，術(shù)后均進(jìn)行病情監(jiān)測及常規(guī)治療。

腹腔鏡組患者接受完全腹腔鏡精準(zhǔn)肝段切除術(shù)、完全腹腔鏡解剖型肝葉切除術(shù)和膽囊切除術(shù)治療?；颊哐雠P位，全身麻醉后從臍下做1 cm長的切口，插入氣腹針建立氣腹后，置入腹腔鏡探查腫塊的具體位置、數(shù)目、周圍血管情況，然后置入腹腔鏡器械，使用超聲刀剝離肝臟周圍韌帶，充分游離肝臟。從腫瘤邊緣2 cm處標(biāo)記切除線，逐一切開肝組織，切除肝癌組織。切除過程中遇大血管時(shí)，需用鈦夾處理，肝斷面出現(xiàn)滲血時(shí)及時(shí)用雙極電凝止血。取出腫瘤后，確認(rèn)腹腔內(nèi)無活動(dòng)性出血后退出腹腔鏡器械，排盡腹腔內(nèi)的空氣，逐層縫合切口。

消融組患者術(shù)前常規(guī)檢查完成后，患者進(jìn)入手術(shù)室后取右背部墊高或平臥位，進(jìn)行靜脈麻醉聯(lián)合氣管麻醉后，對(duì)穿刺點(diǎn)周圍的皮膚進(jìn)行消毒，在超聲引導(dǎo)下確定腫瘤位置后準(zhǔn)確注入射頻消融針，設(shè)置相應(yīng)參數(shù)，開始治療。因射頻消融針單點(diǎn)的作用范圍為3～5 cm，因此，對(duì)于直徑≤2 cm的腫瘤，采用一點(diǎn)兩處消融方式；對(duì)于直徑＞2 cm的腫瘤，采取多點(diǎn)多針消融的方式。治療完成后，超聲檢查腫瘤是否消融完全，若完全消融則換成凝固模式，燒灼針道，以預(yù)防出血，結(jié)束手術(shù)；若超聲顯示腫瘤未消融未完全，則需要繼續(xù)進(jìn)行消融治療，直至消融完全。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的一般手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用。②術(shù)后，比較兩組患者的肝功能指標(biāo)，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）。③比較兩組患者手術(shù)根治情況及復(fù)發(fā)情況，射頻消融根治標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后1個(gè)月常規(guī)復(fù)查顯示，血清AFP水平恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查提示病灶無造影劑填充；若影像檢查提示消融不全，則判斷為腫瘤殘留，需要再次進(jìn)行消融治療。術(shù)后復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者術(shù)后每3～6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)檢查，若病灶增大或邊緣出現(xiàn)新發(fā)腫瘤，則為局部復(fù)發(fā)；若肝內(nèi)其他位置有新發(fā)腫瘤，則為遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)。④比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹腔感染、腹腔內(nèi)出血、肝功能衰竭、胸腔積液和發(fā)熱。⑤采用復(fù)診或電話等方法，對(duì)兩組患者進(jìn)行為期3年的隨訪，隨訪截止時(shí)間為2020年2月，記錄兩組患者的生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般手術(shù)指標(biāo)的比較

消融組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)住院時(shí)間均明顯短于腹腔鏡組患者，術(shù)中出血量、醫(yī)療費(fèi)用均明顯低于腹腔鏡組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者一般手術(shù)指標(biāo)的比較

2.2 肝功能指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)后ALT、AST、TBIL、白蛋白和PT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者的術(shù)后肝功能指標(biāo)（±s）

2.3 根治及復(fù)發(fā)情況比較

消融組患者根治率、復(fù)發(fā)率分別為95.24%（40/42）、42.86%（18/42），與腹腔鏡組患者的100%（38/38）、39.47%（15/38）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

消融組發(fā)生腹腔感染、腹腔內(nèi)出血、發(fā)熱各1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為7.14%（3/42）；腹腔鏡組發(fā)生腹腔感染3例、腹腔內(nèi)出血2例、肝功能衰竭1例、胸腔積液3例、發(fā)熱1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為26.32%（10/38）；消融組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于腹腔鏡組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=5.389，P=0.020）。

2.5 生存情況的比較

隨訪3年，消融組患者1、2、3年生存例數(shù)為分別39例（包括行二次消融術(shù)的患者2例）、34例（包括行二次消融術(shù)的患者1例）、27例（不包括行二次消融術(shù)的患者），生存率分別為92.86%、80.95%、64.29%；腹腔鏡組患者1、2、3年生存率分別為94.74%（36/38）、78.95%（30/38）、65.79%（25/38）；兩組患者1、2、3年生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

研究顯示，原發(fā)性肝癌患者多伴有肝硬化、慢性肝炎等，且多數(shù)患者初次確診時(shí)就顯示肝功能受損、儲(chǔ)備能力差，因此，抗腫瘤治療時(shí)，應(yīng)盡量減小對(duì)患者肝功能的影響。隨著影像技術(shù)、腹腔鏡技術(shù)及射頻電極技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡肝臟切除術(shù)、射頻消融術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，具有微創(chuàng)、精準(zhǔn)、有效的優(yōu)勢，成為治療原發(fā)性肝癌的主要手段。既往臨床研究報(bào)道，對(duì)于直徑＜5 cm的肝臟腫瘤，射頻消融術(shù)與開腹手術(shù)的療效相當(dāng)，均可達(dá)到根治的目的。但關(guān)于超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性肝癌的近遠(yuǎn)期療效對(duì)比的研究較少，因此，本研究探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性肝癌的療效，為臨床選擇合適的肝癌治療方式提供理論參考。

本研究結(jié)果顯示，消融組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)住院時(shí)間均明顯短于腹腔鏡組患者，術(shù)中出血量、醫(yī)療費(fèi)用均明顯低于腹腔鏡組患者，但肝功能各項(xiàng)指標(biāo)無明顯差異，表明兩種治療方式對(duì)原發(fā)性肝癌患者肝功能的影響較小，但射頻消融術(shù)創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后恢復(fù)更快、醫(yī)療花費(fèi)更少。這主要是因?yàn)槌曇龑?dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)不需要切除腫瘤，依靠電極針高頻交流電使組織細(xì)胞發(fā)生高頻運(yùn)動(dòng)，升高局部組織溫度，使腫瘤組織發(fā)生凝固性滅活或不可逆性損傷，達(dá)到根除腫瘤的目的。腫瘤組織對(duì)熱敏感，溫度＞50℃即可使腫瘤組織發(fā)生凝固性滅活，溫度＞60℃即可使腫瘤組織產(chǎn)生不可性逆損傷，且高溫還可阻斷腫瘤與周圍血管間的聯(lián)系，減少腫瘤組織的養(yǎng)供，使腫瘤組織徹底壞死，從而減少腫瘤組織向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。本研究結(jié)果顯示，消融組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于腹腔鏡組患者，與吳偉達(dá)等的研究結(jié)果不太相符，可能與手術(shù)醫(yī)師的操作技能、患者自身的身體狀況有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，消融組患者根治率、復(fù)發(fā)率分別為95.24%、42.86%，與腹腔鏡組患者的100%、39.47%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融與腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性肝癌療效相近，李偉等的研究亦顯示，兩種方式對(duì)肝癌均有較好的療效。研究顯示，對(duì)于需進(jìn)行保肝治療、不能耐受手術(shù)的肝癌患者，射頻消融術(shù)治療效果更佳，不僅可達(dá)到保肝目的，還可提高患者的生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，兩組患者1、2、3年的生存率無明顯差異，進(jìn)一步表明兩種方式治療原發(fā)性肝癌療效相近，但射頻消融更加安全有效。實(shí)際操作中，應(yīng)根據(jù)腫瘤的具體狀況進(jìn)行選擇，射頻消融術(shù)對(duì)操作者要求較高，對(duì)于距離血管較近的腫瘤，稍有不慎易引發(fā)血管損傷；且當(dāng)腫瘤位于肝臟表面時(shí)，為降低對(duì)肝臟的損傷，會(huì)導(dǎo)致針道偏離、進(jìn)針準(zhǔn)確度低，造成腫瘤殘留，此時(shí)，選擇腹腔鏡肝臟切除術(shù)效果更佳。同時(shí)，腫瘤處于肝臟實(shí)質(zhì)中央時(shí)，應(yīng)選擇射頻消融術(shù)，可避免過多的損傷正常肝組織，影響肝功能。但本研究所納入患者的治療方式是在主治醫(yī)師的建議下由患者自行選擇的，未結(jié)合臨床實(shí)際情況，需要更深入的前瞻性研究進(jìn)一步去探索。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融與腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性肝癌的療效相近，但射頻消融更加安全，經(jīng)濟(jì)效益更高，在實(shí)際臨床中應(yīng)根據(jù)患者具體狀況選擇合適的治療方式，盡可能降低對(duì)患者的傷害。