張旭 張虹

(長春醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)部，吉林 長春 130031)

凍結(jié)肩(又稱肩周炎)是臨床常見與多發(fā)疾病，50歲以上人群易患病，又稱“五十肩”。主要癥狀為肩部疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，特別是凍結(jié)期肩周炎更是關(guān)節(jié)活動(dòng)顯著障礙，肩關(guān)節(jié)功能顯著喪失，嚴(yán)重影響患者睡眠、日常生活和工作〔1〕。本文擬分析發(fā)散式?jīng)_擊波聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療凍結(jié)期肩周炎的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年9月至2019年9月來社區(qū)門診就診收治的凍結(jié)期肩周炎患者80例，男42例，女38例;年齡 55～76歲，平均 68.5歲;病程 2～18個(gè)月。所有患者為凍結(jié)期肩周炎，未接受其他方式的系統(tǒng)治療。將80例凍結(jié)期肩周炎患者按數(shù)字隨機(jī)分為治療組和對照組，每組40例。治療組男19例，女21例;年齡 55～75歲，平均 67.3歲;病程 3～17個(gè)月。對照組男18例，女22例;年齡58～76 歲，平均 69.6歲;病程3～18個(gè)月。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效之標(biāo)準(zhǔn)》〔2〕中關(guān)于凍結(jié)肩的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)來制定。①具有慢性勞作損傷史，筋骨損傷或兼有氣血不足，在此基礎(chǔ)上感受風(fēng)寒濕邪致病。②發(fā)病年齡一般在50歲以上，女性多見，常見于體力勞動(dòng)人群，多數(shù)是慢性起病。③肩關(guān)節(jié)周處疼痛，一般夜間疼痛明顯，常與氣溫變化和勞累勞作有關(guān)，肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)活動(dòng)受限，功能障礙。④病程較長者可見肩部肌肉萎縮，肩前、肩上、肩外側(cè)及肩后側(cè)均有壓痛，前屈、后伸及外展功能可明顯受限，部分患者具有較典型的“扛肩”表現(xiàn)。⑤肩關(guān)節(jié)部X線檢查一般正?；蛴型诵行愿淖?，病久的患者可見有部分骨質(zhì)疏松改變。⑥排查合并有肩部外傷、骨折、脫位、腫瘤或頸椎疾患及嚴(yán)重內(nèi)科疾病、精神疾病等。凍結(jié)肩凍結(jié)期的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕：僵硬或凍結(jié)期，疼痛程度無明顯變化，肩部活動(dòng)范圍逐漸下降，包括主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)的肩關(guān)節(jié)屈伸，內(nèi)收外展、外旋、內(nèi)旋等情況，其中以肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)功能降低最為顯著。最終難以進(jìn)行日常的簡單活動(dòng)，并可導(dǎo)致廢用性肌肉萎縮，持續(xù)4～12個(gè)月;年齡在50周歲以上者。

1.3治療方法 治療組采用發(fā)散式?jīng)_擊波聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)治療：針對入選患者采用瑞士STORZ公司提供的放散式?jīng)_擊波治療系統(tǒng)進(jìn)行治療。首先明確病變部位的定點(diǎn)，包括壓痛點(diǎn)的定點(diǎn)和肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)運(yùn)動(dòng)障礙的關(guān)鍵點(diǎn)，然后用記號(hào)筆標(biāo)注好位置，具體的治療點(diǎn)位置壓在肱骨大小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝、肱二頭肌長頭腱、肩峰下滑囊、喙突處、岡上肌肌腱、三角肌滑囊及止點(diǎn)、小圓肌止點(diǎn)等。壓力設(shè)置為1.5～2.5 bar、頻率設(shè)置為10～16 Hz,圍繞肩部肌肉軟組織豐厚處使用D-Actor20mm探頭實(shí)施治療點(diǎn)沖擊治療,以3 000轉(zhuǎn)次為宜,針對上述定點(diǎn)部位采用Deepimpact 15 mm探頭實(shí)施定點(diǎn)沖擊,以每個(gè)部位500次左右為宜,單側(cè)癥狀者可實(shí)施3 000轉(zhuǎn)次,對于雙側(cè)癥狀者可實(shí)施6 000轉(zhuǎn)次,每5 d治療1次。共治療3～5次。對照組采和發(fā)散式?jīng)_擊波治療。

1.4關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)的手法操作 首先行熱敷(蠟療)肩關(guān)節(jié)20 min。然后檢查肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的緊張程度(胸大肌、胸小肌、三角肌、岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、大圓肌、小圓肌和肱二頭肌)，檢查肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的活動(dòng)范圍(前屈、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋)。用垂直于肌肉走形方向的按揉手法來回彈撥緊張的肌纖維，對緊張度較強(qiáng)的肌肉于肌腹處點(diǎn)按30 s。肌肉放松好后，對活動(dòng)較差的方向進(jìn)行加強(qiáng)。以前屈為例，將手臂前屈至最大角度維持30 s，然后恢復(fù)休息位放松肌肉，再將手臂置于最大角度并輕微施加壓力，使角度逐漸增加。重復(fù)3～5次。在疼痛允許的范圍內(nèi)進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，每次活動(dòng)都要達(dá)到最大程度，重復(fù)10次。最后冰敷10～15 min。每次治療不超過30 min，1次/d，1 w為1個(gè)療程。

1.5視覺模擬評(píng)分(VAS)〔3〕在白色紙張上畫一10 cm長的直線段，標(biāo)注“0”的一端為無痛，標(biāo)注“10”的一端表示疼痛難忍，患者依據(jù)自己理解和感受的疼痛程度，在直線段的某一點(diǎn)表達(dá)疼痛程度，而后用尺子計(jì)量出起點(diǎn)到患者確定疼痛點(diǎn)的線段距離，用測得的數(shù)字來表示患者疼痛的程度。其中0為無疼痛；1～3為輕微疼痛，可忍受;4～6為中度疼痛，影響睡眠;7～10為逐漸強(qiáng)烈的疼痛，直至疼痛讓人難以忍受。

1.6肩關(guān)節(jié)的Constant-Murley量表(CMS)〔4〕采用CMS評(píng)分，治療前后以疼痛程度、日常生活能力(ADL)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)、徒手測量肌力評(píng)定(MMT)4個(gè)方面來評(píng)定患者肩關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)能力。

1.7臨床治療效果評(píng)定 按照《中醫(yī)病證的診斷療效》標(biāo)準(zhǔn)〔2〕制定。痊愈:肩部疼痛完全緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能完全正常;顯效:肩部疼痛癥狀具有明顯減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯改善;有效:肩部疼痛癥狀減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能得到改善;無效:癥狀功能無改善。有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1治療前后兩組VAS評(píng)分比較 治療前治療組與對照組VAS評(píng)分〔(8.86±0.53)、(8.67±0.40)分〕差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后明顯降低(P<0.01)，且治療組〔(2.05±0.12)分〕明顯低于對照組〔(3.75±0.43)分，P<0.05〕。

2.2兩組治療前后CMS評(píng)分比較 治療后兩組CMS評(píng)分均有改善，且治療組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表1。

表1 兩組治療前后CMS評(píng)分比較分，n=40)

2.3兩組治療效果比較 治療組總有效率(100%；痊愈12例，顯效25例，有效3例，無效0例)高于對照組(70%；痊愈2例，顯效10例，有效16例，無效12例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

肩周炎是一種常見的中老年疾病，因常與感受風(fēng)寒濕邪有關(guān)，又稱之為漏肩風(fēng)〔5,6〕。肩周炎病因不夠明確，但多與受涼、外傷、勞損等有關(guān)。該病50歲多發(fā)，臨床上女性比男性多見，且合并糖尿病等疾患往往容易雙側(cè)發(fā)病，患者治療更為困難，所以考慮這部分患者與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)〔7～9〕。肩周炎發(fā)病緩慢，按其病理過程分為滲出期、粘連期和恢復(fù)期，若按病程可分為早期、中期和晚期〔10,11〕。臨床上很多患者在該疾病早期往往自行口服藥物或熱敷理療等，或當(dāng)作頸椎病來治療而導(dǎo)致疾病進(jìn)一步發(fā)展。多數(shù)患者來診時(shí)疾病已發(fā)展到粘連期，一般疼痛明顯，但活動(dòng)受限更為突出，甚至已經(jīng)發(fā)生肌肉萎縮情況，往往治療周期更長，治療過程也更加痛苦，嚴(yán)重影響患者的睡眠休息和生活質(zhì)量。在肩周炎的治療方面，臨床采用最多的是非手術(shù)治療，其中多以針灸、推拿、理療、小針刀、銀質(zhì)針、臭氧注射、神經(jīng)阻滯等治療手段，臨床療效不一〔6，12～14〕。雖然理論表明肩周炎是一種可自愈性疾病，但疾病恢復(fù)的過程有一部分患者異常痛苦，嚴(yán)重影響到患者生活，甚至是睡眠，因此很多患者仍然需要及時(shí)有效地治療緩解病情。肩關(guān)節(jié)周圍發(fā)生的病理改變首先是無菌性炎癥，進(jìn)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉肌腱粘連，繼而出現(xiàn)疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，消除肩關(guān)節(jié)周圍的無菌性炎癥，松解軟組織粘連，恢復(fù)肌肉力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍即可治療疾病，緩解病情。體外沖擊波治療系統(tǒng)通過其發(fā)出不同能量的振動(dòng)波產(chǎn)生直接機(jī)械波的沖擊效應(yīng),及沖擊波的空化作用而間接產(chǎn)生的機(jī)械效應(yīng)原理,可治療肌肉、肌腱、骨突、骨關(guān)節(jié)慢性損傷性疾病引起的疼痛、功能受限〔15〕。沖擊震波作用于肌肉、肌腱、骨膜、韌帶、滑囊等病變部位,根據(jù)組織不同承接不同的機(jī)械效應(yīng),傳遞過程中會(huì)產(chǎn)生不同機(jī)械應(yīng)力，具有可改善和建立局部微循環(huán)，減輕或消除無菌性炎癥反應(yīng)、減少或抑制疼痛的功效〔14〕；此外沖擊波療法亦可通過生物學(xué)效應(yīng)改變肩關(guān)節(jié)局部化學(xué)環(huán)境，促使組織釋放出抑制疼痛的化學(xué)物質(zhì),增加病損部位的血液循環(huán)和促進(jìn)損傷組織的再生。Wang〔16〕認(rèn)為體外發(fā)散式?jīng)_擊波對運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病具有非常好的臨床療效。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是針對關(guān)節(jié)活動(dòng)中的非主動(dòng)性關(guān)節(jié)活動(dòng)即附屬運(yùn)動(dòng)來設(shè)計(jì)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)綜合技術(shù),是一種采用關(guān)節(jié)面的擺動(dòng)、滾動(dòng)、滑動(dòng)、旋轉(zhuǎn)、分離及牽引運(yùn)動(dòng)等為基本手法的關(guān)節(jié)囊內(nèi)運(yùn)動(dòng)的治療技術(shù),此法不僅能夠促進(jìn)關(guān)節(jié)液的流動(dòng)，還能迅速緩解疼痛、松解關(guān)節(jié)內(nèi)外組織粘連,增進(jìn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度〔14〕。根據(jù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍標(biāo)準(zhǔn)和手法操作時(shí)活動(dòng)關(guān)節(jié)所產(chǎn)生的范圍大小分為4級(jí)，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)手法主要作用是緩解疼痛，Ⅲ級(jí)手法主要作用是治療關(guān)節(jié)疼痛同時(shí)伴有關(guān)節(jié)僵硬，Ⅳ級(jí)手法主要作用是治療關(guān)節(jié)組織粘連、攣縮引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限。因此我們主要采用Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)手法，尤其是采用Ⅳ級(jí)手法來改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)障礙。關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)通過力學(xué)作用和神經(jīng)作用共同促進(jìn)關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)液流動(dòng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)代謝〔16〕；有研究證明，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可以抑制脊髓和腦干等結(jié)果的致痛物質(zhì)釋放，提高人體的痛值閾。關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)還可改善軟組織的伸展性，特別是Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)手法，直接牽拉松解關(guān)節(jié)周圍的粘連軟組織〔17，18〕，繼而保持或增加關(guān)節(jié)軟組織的伸展性。還通過對肩關(guān)節(jié)進(jìn)行牽拉、擺動(dòng)等運(yùn)動(dòng)，使患者的疼痛感能夠逐漸降低，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常功能〔19〕。臨床上粘連期肩周炎患者肩部疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，嚴(yán)重影響患者的工作、生活和睡眠〔20〕。治療肩周炎的方法眾多，但這些治療方法療效不甚理想，不能快速且有效的改善病情，因此臨床上多采取綜合的治療方法〔21〕。根據(jù)粘連期肩周炎病理改變的特點(diǎn)，筆者采取痛點(diǎn)阻滯聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)治療正是通過消炎鎮(zhèn)痛液快速消炎鎮(zhèn)痛，緩解患者對疼痛的敏感性，提高患者對治療的耐受性和依從性，同時(shí)也為下一步關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)治療做好準(zhǔn)備，然后再用關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)來松解粘連，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，共同達(dá)到急則治其標(biāo)、緩則治其本的醫(yī)學(xué)思想。治療期間及治療后囑患者配合肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉可以增加療效，避免治療后再次出現(xiàn)粘連。本文采用上述方法治療療效稍差，癥狀緩解較慢者多為合并有糖尿病等內(nèi)分泌疾病者，但病情都有改善。因此，在積極控制合并疾病的情況下可以選擇該法治療。

總之，發(fā)散式?jīng)_擊波聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)治療肩周炎是行之有效的方法，且具有治療時(shí)間短、見效快、有效率性高、無明顯不良反應(yīng)、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。