王建賓 王麗莉 楊會(huì)娟

(定州市人民醫(yī)院急救中心，河北 定州 073000)

心力衰竭(心衰)是人的心肌結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生改變，導(dǎo)致心臟泵血、充盈能力受損，進(jìn)而引發(fā)的臨床綜合征。老年心衰多由冠心病、退行性心臟瓣膜病、高血壓等引發(fā)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、肢體無(wú)力、體液潴留等癥狀，若患者靜息狀態(tài)下仍有明顯的心衰表現(xiàn)，則可診斷為重癥心衰〔1，2〕。重癥心衰患者的心肌重構(gòu)嚴(yán)重，藥物治療通常僅能起到延緩病情發(fā)展的作用，尤其是老年患者心血管狀況較差且心功能低下，住院期間的病死率也相對(duì)較高〔3，4〕。研究老年重癥心衰患者病死的影響因素對(duì)指導(dǎo)臨床干預(yù)具有重要作用。相關(guān)研究表明，糖尿病、低鈉血癥是重癥心衰患者全因死亡的因素，但該研究的研究對(duì)象平均年齡為58歲，而目前少有報(bào)道提及老年患者病死的影響因素〔5〕。

本研究擬分析老年重癥心衰患者住院期間病死率的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2017年1月至2019年12月定州市人民醫(yī)院收治的186例老年重癥心衰患者的臨床資料，納入條件：①符合心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；②住院時(shí)間≥48 h；③紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)〔7〕Ⅳ級(jí)。排除條件：①合并惡性腫瘤、晚期慢性病、顱腦創(chuàng)傷或重癥感染性疾病等對(duì)生命健康危害較大的疾?。虎谶^(guò)敏體質(zhì)，不能常規(guī)用藥；③臨床資料、實(shí)驗(yàn)室資料或影像學(xué)資料缺失。186例患者中男108例，女78例；年齡60～84歲，平均(71.82±7.46)歲；體重指數(shù)17.10～26.02 kg/m2，平均(21.57±2.65)kg/m2；合并高血壓65例，合并糖尿病63例。

1.2病死情況 統(tǒng)計(jì)186例老年心衰患者住院期間的病死情況，病死率=病死例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3基線資料 基線資料包括性別(男、女)、年齡(>70歲、≤70歲)、體重指數(shù)、高血壓(有、無(wú))、糖尿病(有、無(wú))與住院期間他汀類(lèi)藥物、β受體阻滯劑、利尿劑的應(yīng)用情況。體重指數(shù)=體重/身高2。

1.4血清學(xué)檢查與心電圖檢查 統(tǒng)計(jì)患者血鈉情況(低鈉血癥、高鈉血癥、血鈉正常)、碎裂QRS波檢出情況與血清心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)水平?；颊呷朐簳r(shí)采集靜脈血3 ml，3 000 r/min的速率離心10 min，取上層清液，采用可見(jiàn)分光光度法檢測(cè)血鈉濃度，試劑盒由上海索橋生物有限公司提供，血鈉濃度<135 mmol/L表示患者有低鈉血癥，>145 mmol/L表示患者有高鈉血癥，135～145 mmol/L為正常的血鈉濃度；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)H-FABP水平，試劑盒由上海恒斐生物科技有限公司提供。患者入院后立即接受24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，碎裂QRS波指兩個(gè)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)為RSR′型但無(wú)典型束支傳導(dǎo)阻滯的波形〔8〕。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及多項(xiàng)Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析 186例老年重癥心衰患者住院期間，50例(26.88%)病死，病死率26.88%。單因素分析結(jié)果顯示，老年重癥心衰患者住院期間的病死情況不受性別、年齡、體重指數(shù)、高血壓、糖尿病與住院期間他汀類(lèi)藥物、β受體阻滯劑、利尿劑應(yīng)用情況的影響(P>0.05)，但可能受入院時(shí)血鈉情況、入院24 h內(nèi)心電圖碎裂QRS波檢出情況、入院時(shí)血清H-FABP水平的影響(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 老年重癥心衰患者住院期間病死的單因素分析〔n(%)〕

2.2多因素Logistic回歸分析 以老年重癥心衰患者住院期間的病死情況為因變量，病死賦值為“1”，生存賦值為“0”，以患者入院時(shí)血鈉情況、入院24 h內(nèi)心電圖碎裂QRS波檢出情況、入院時(shí)血清H-FABP水平為自變量，血鈉情況：血鈉異常=1，血鈉正常=0；碎裂QRS:波檢出情況：檢出=1，未檢出=0。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，入院時(shí)血鈉異常、入院24 h內(nèi)檢出碎裂QRS波、入院時(shí)血清H-FABP的高表達(dá)是患者住院期間病死的影響因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年重癥心衰患者住院期間病死的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

心衰是心血管疾病患者死亡的主要原因之一，而心肌重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌異常是心衰發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制，故延緩心肌重構(gòu)、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌是治療心衰的關(guān)鍵。但老年重癥心衰患者多合并冠心病、高血壓、心臟瓣膜病等疾病，此類(lèi)患者心功能低下、心肌重構(gòu)嚴(yán)重，住院期間即使積極接受藥物治療，病死風(fēng)險(xiǎn)依然存在。本研究結(jié)果提示老年重癥心衰患者住院期間病死風(fēng)險(xiǎn)高，需早期積極干預(yù)，故探尋影響因素尤為必要。

血鈉異常是心衰患者的主要電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)之一。心衰會(huì)激活人體腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，并促進(jìn)抗利尿激素的分泌，進(jìn)而造成鈉水潴留，早期患者尚不會(huì)出現(xiàn)明顯的血鈉異常，但心衰發(fā)展至重癥階段，患者體內(nèi)的抗利尿激素水平過(guò)高會(huì)增強(qiáng)腎臟對(duì)水的重吸收，醛固酮及血管緊張素的過(guò)表達(dá)則會(huì)減少向集合管輸送的鈉離子，加之治療期間對(duì)患者嚴(yán)格的限鹽，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)低鈉血癥〔9，10〕。心衰患者發(fā)生高鈉血癥則與長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑導(dǎo)致自由水被清除、渴感中樞受損等有關(guān)〔11〕。鈉離子具有調(diào)節(jié)人心肌舒縮的作用，可見(jiàn)血鈉異常能通過(guò)影響心肌功能危害心衰患者的預(yù)后，但低鈉血癥、高鈉血癥提升患者病死率的具體機(jī)制，仍需相關(guān)研究進(jìn)一步分析。糾正電解質(zhì)紊亂一直是心衰的常規(guī)治療內(nèi)容，而本研究結(jié)果提示維持老年重癥心衰患者的血鈉水平正常尤為重要，患者住院期間應(yīng)長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血鈉水平，并根據(jù)血鈉情況指導(dǎo)利尿劑用量與決定是否限鹽。心電圖是對(duì)心衰患者的重要檢查。相關(guān)研究表明，心電圖碎裂QRS波是人心肌纖維化及壞死、心肌瘢痕形成的重要標(biāo)志，也能反映局部的電傳導(dǎo)異常，故檢出碎裂QRS波預(yù)示心衰患者的預(yù)后不良〔12，13〕。因此，臨床上應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注入院后心電圖檢出碎裂QRS波的老年重癥心衰患者。動(dòng)物試驗(yàn)表明，芪參顆粒可有效抑制心衰大鼠的心肌纖維化〔14〕。另有報(bào)道指出，參松養(yǎng)心膠囊對(duì)心衰患者心臟傳導(dǎo)功能的改善效果理想〔15〕?？梢?jiàn)對(duì)于檢出碎裂QRS波的老年重癥心衰患者，常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中成藥可能利于改善預(yù)后。評(píng)估心衰病情的常用血清指標(biāo)中，腦鈉肽、和肽素已被證實(shí)能用于預(yù)測(cè)心衰患者的預(yù)后情況，而本研究發(fā)現(xiàn)血清H-FABP的高表達(dá)可提示老年重癥心衰患者的病死風(fēng)險(xiǎn)高〔16〕。相關(guān)報(bào)道還指出，血清H-FABP的高表達(dá)提示老年急性冠脈綜合征患者的病危程度高〔17〕?？梢?jiàn)血清H-FABP高表達(dá)的老年重癥心衰患者病情危重，而心脈隆注射液能降低血清H-FABP水平，有利于改善患者預(yù)后，建議可給予早期存在H-FABP高表達(dá)的老年重癥心衰心脈隆注射液治療〔18〕。

綜上，入院時(shí)血鈉異常、入院24 h內(nèi)心電圖檢出碎裂QRS波、入院時(shí)血清H-FABP高表達(dá)的老年重癥心衰患者住院期間病死風(fēng)險(xiǎn)高，臨床應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的血鈉水平以指導(dǎo)利尿劑的應(yīng)用與決定是否限鹽，并可應(yīng)用合適的中成藥改善患者的心肌損傷與局部電傳導(dǎo)異常，降低患者血清H-FABP水平，以達(dá)到降低病死率的目的。