施衛(wèi)琴，沈磊芬，蔡麗文

(湖州市婦幼保健院婦女保健科，浙江 湖州 313000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是目前最常見的妊娠并發(fā)癥，其是由于胰島素的拮抗激素分泌不足，進(jìn)而糖耐量發(fā)生異常所導(dǎo)致的[1]，隨著肥胖癥患病率的增加和產(chǎn)婦年齡的提高，全球GDM發(fā)病率不斷上升，這增加了臨床醫(yī)療系統(tǒng)和公共衛(wèi)生系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)[2-3]。全球GDM的患病率為1.8%～31%，我國的患病率約為20.3%[4]。同時(shí)生活方式和膳食結(jié)構(gòu)的改變，也導(dǎo)致發(fā)病率不斷的升高。研究表明，GDM的發(fā)生和遺傳因素、環(huán)境因素、社會(huì)因素等均有一定的相關(guān)性[5]。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(medical nutrition therapy，MNT)是GDM孕婦血糖控制的一線治療方法，目的是調(diào)整膳食將血糖控制在正常范圍內(nèi)，同時(shí)也要避免過分限制能量攝入而導(dǎo)致出現(xiàn)低血糖和酮癥狀態(tài)，并確保孕婦及胎兒合理科學(xué)的營養(yǎng)攝入，降低母嬰并發(fā)癥[6]。本文分析了妊娠期糖尿病的影響因素因素，并探索個(gè)體化MNT干預(yù)和傳統(tǒng)MNT干預(yù)的差別，報(bào)道如下。

1研究對(duì)象與方法

1.1一般資料

選取2019年3月至2019年10月在我院進(jìn)行保健的孕婦300例，按照是否患有GDM分為對(duì)照組(100例)和病例組(200例)。將病例組隨機(jī)分為兩組，每組各100例，分別實(shí)施個(gè)體化MNT和傳統(tǒng)化MNT干預(yù)。GDM組納入標(biāo)準(zhǔn)：①之前未被診斷為顯性糖尿病的孕婦，孕24～28周行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)，空腹、服糖后1和2h血糖中的任何一項(xiàng)為異常者，可診斷為GDM，即空腹血糖≥5.1mmol/L，服糖后1h血糖≥10.0mmol/L，服糖后2h血糖≥8.5mmol/L[3,7]；②依從性較高；③所有患者均知情本次研究，并簽署同意書表示自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有糖尿病病史者；②已予藥物治療GDM者；③合并其他妊娠期合并癥者。所有孕婦的年齡段均在22～44歲，平均(33.2±2.3)歲。該研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2資料收集

采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，由統(tǒng)一培訓(xùn)后的中高年資的醫(yī)生對(duì)孕婦進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括：孕次、糖尿病家族史、被動(dòng)吸煙、孕前運(yùn)動(dòng)、孕前體質(zhì)量指數(shù)、孕期增重、喜愛甜食、文化程度、睡眠質(zhì)量、人均月收入、年齡等[8]。

個(gè)體化MNT干預(yù)：每位入組孕婦回憶入組前一周內(nèi)具有常態(tài)化的一天的食物明細(xì)及運(yùn)動(dòng)量，輸入NQA—PI個(gè)體營養(yǎng)檢測(cè)分析儀，根據(jù)個(gè)體化報(bào)告，由營養(yǎng)醫(yī)師根據(jù)個(gè)人的飲食習(xí)慣和活動(dòng)量，為每位GDM孕婦制定個(gè)體化MNT治療方案，包括每日科學(xué)健康的進(jìn)食配方、日活動(dòng)量、方案執(zhí)行情況等。對(duì)孕婦血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如果不穩(wěn)定需要增加監(jiān)測(cè)的次數(shù)，促使各項(xiàng)指標(biāo)都在正常水平中?；颊呷绻诮?jīng)過運(yùn)動(dòng)和合理飲食之后血糖仍然較高的需要每周到醫(yī)院復(fù)查一次，體重和血糖控制的比較理想的患者，需要2～3周到醫(yī)院復(fù)診一次[9]。血糖的理想標(biāo)準(zhǔn)為：沒有明顯的饑餓感，餐前30min或者空腹血糖的是3.4～5.3mmol/L，餐后2h和睡覺前的都是4.5～6.7mmol/L。如果經(jīng)過干預(yù)之后的患者血糖仍然比較高可以和內(nèi)分泌的醫(yī)生進(jìn)行溝通，制定飲食控制和胰島素治療的方案。

傳統(tǒng)化MNT干預(yù)：采用傳統(tǒng)的健康教育資料閱讀、小講座等形式，對(duì)妊娠期糖尿病患者進(jìn)行群體性、非針對(duì)性干預(yù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 變量賦值表

2結(jié)果

2.1妊娠期糖尿病單因素分析

單因素Logistic回歸分析顯示，病例組和對(duì)照組間年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)、人均月收入、不同孕次、被動(dòng)吸煙、文化程度、糖尿病家族史、喜愛甜食等因素均存在顯著差異(均P<0.05)，兩組在孕前運(yùn)動(dòng)、睡眠質(zhì)量、孕期增重?zé)o顯著差異(均P>0.05)，見表2。

表2 妊娠期糖尿病單因素分析[n(%)]

2.2妊娠期糖尿病多因素Logistic回歸分析

多因素分析顯示，年齡≥35歲、人均月收入<4 000元、孕期增重≥12.5kg、孕前體質(zhì)量指數(shù)≥25kg/m2、經(jīng)歷被動(dòng)吸煙、有糖尿病家族史是GDM發(fā)生的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，睡眠質(zhì)量好、孕前運(yùn)動(dòng)頻率高是保護(hù)因素(均P<0.05)，見表3。

表3 妊娠期糖尿病多因素Logistic回歸分析

2.3 MNT治療對(duì)妊娠結(jié)局、妊娠并發(fā)癥、新生兒健康情況的影響

妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率在個(gè)體化MNT組、傳統(tǒng)MNT組和對(duì)照組之間存在顯著性差異，個(gè)體化MNT組妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)MNT組(χ2=7.143，P<0.05)，但是巨大兒、足月小樣兒、肝內(nèi)膽汁淤積癥、宮內(nèi)感染、胎兒窘迫、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)(疤痕子宮除外)等的發(fā)生率，組間無顯著性差異(均P>0.05)。見表4。

表4 各組妊娠結(jié)局、妊娠并發(fā)癥、新生兒健康情況對(duì)比[n(%)]

3討論

3.1妊娠期糖尿病的影響因素

鑒于妊娠期糖尿病對(duì)妊娠結(jié)局、圍產(chǎn)期發(fā)病率和慢性疾病發(fā)展的不利影響，以及近年來GDM的發(fā)病率不斷上升，探索與GDM相關(guān)的影響因素對(duì)GDM的預(yù)防策略至關(guān)重要。本研究經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥35歲、人均月收入<4 000元、孕期增重≥12.5kg、孕前體質(zhì)量指數(shù)≥25kg/m2、經(jīng)歷被動(dòng)吸煙、有糖尿病家族史是GDM發(fā)生的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，睡眠質(zhì)量好、孕前運(yùn)動(dòng)頻率高是保護(hù)因素(均P<0.05)。在美國進(jìn)行的一項(xiàng)大型前瞻性研究中，40歲以上的女性與30歲以下的女性相比，在調(diào)整了其他主要風(fēng)險(xiǎn)因素之后GDM的風(fēng)險(xiǎn)增加了兩倍以上[10]。雖然本研究設(shè)計(jì)與其有所差異，但也發(fā)現(xiàn)在調(diào)整各因素之后，年齡≥35歲的孕婦患GDM的風(fēng)險(xiǎn)是35歲以下孕婦的1.151～3.688倍。同樣，既往研究表明孕前體質(zhì)量指數(shù)≥25kg/m2、孕婦和父親吸煙、有糖尿病家族史、多胎次(孕周>20周)、低碳水化合物但高動(dòng)物脂肪和蛋白質(zhì)的飲食以及西方飲食模式(大量攝入紅肉、甜食等)是GDM的顯著危險(xiǎn)因素[4]，同樣與GDM相關(guān)的遺傳病變異也被陸續(xù)報(bào)道[11]。這與本研究的結(jié)果相似，此外本研究也發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷被動(dòng)吸煙與孕婦和父親吸煙同樣是GDM的危險(xiǎn)因素，但未發(fā)現(xiàn)胎次與GDM的相關(guān)關(guān)系。據(jù)報(bào)道，懷孕期間和懷孕前的體育鍛煉可以降低GDM的風(fēng)險(xiǎn)，大約45%的GDM病例是可以通過懷孕前的健康飲食、保持體重指數(shù)<25kg/m2、每天鍛煉30分鐘以上以及避免吸煙來預(yù)防的[12]。本研究也發(fā)現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)頻率較高、有著較好睡眠質(zhì)量和較高經(jīng)濟(jì)收入的孕婦患病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著降低。

GDM代謝異常包括胰島素抵抗的增加和細(xì)胞缺陷。在許多情況下，這些缺陷很可能在懷孕前就存在了，特別是在糖尿病和肥胖癥高發(fā)人群中。GDM孕婦的新陳代謝會(huì)發(fā)生顯著變化，由胎盤分泌的激素(如絨毛膜促性腺激素和胎盤生長激素)和其他介體促進(jìn)了外周胰島素抵抗的生理狀況發(fā)生，而孕產(chǎn)婦年齡增加和孕前超重都會(huì)使這種狀況惡化[13]，此外與肥胖相關(guān)的炎癥和腫瘤壞死因子同樣會(huì)破壞胰島素信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)。

3.2 MNT干預(yù)對(duì)妊娠期糖尿病的影響

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是治療所有GDM孕婦的基礎(chǔ)，大約80%～90%的女性僅使用MNT就能達(dá)到治療目標(biāo)[14]。生活方式的干預(yù)有多種益處，包括減少巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)、減少新生兒肥胖以及增加實(shí)現(xiàn)產(chǎn)后體重目標(biāo)的可能性。本研究提示：個(gè)體化MNT組妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)MNT組(χ2=7.143，P<0.05)，但是在其他妊娠結(jié)局、妊娠并發(fā)癥、新生兒健康情況等方面卻沒有明顯差異。這有可能和人們的健康意識(shí)和健康宣教增加有關(guān)，孕婦會(huì)在孕期更加注重飲食和運(yùn)動(dòng)，以及規(guī)律孕檢等。另外，本研究各組的發(fā)病率均較低，后續(xù)研究應(yīng)該進(jìn)一步增大樣本量，將有利于探索MNT干預(yù)的效果。

綜上所述，年齡≥35歲、人均月收入<4 000元、孕期增重≥12.5kg、孕前體質(zhì)量指數(shù)≥25kg/m2、經(jīng)歷被動(dòng)吸煙、有糖尿病家族史是GDM發(fā)生的危險(xiǎn)因素，睡眠質(zhì)量好、孕前運(yùn)動(dòng)頻率高是保護(hù)因素，在臨床上應(yīng)綜合考慮并及時(shí)干預(yù)，以降低GDM的發(fā)生率，從而預(yù)防不良出生結(jié)局的發(fā)生。